王 坤,蔡 晶,盧應(yīng)酬,李小衛(wèi),翟國(guó)敏,伍崗泉 (廣東省東莞市婦幼保健院小兒外科,廣東東莞 523000)
肛門直腸畸形(Anorectal malformations,ARMs)發(fā)病率為1/2 500,男孩略高于女孩(1.3:1)[1],它是一系列畸形的統(tǒng)稱,從輕度的肛門狹窄到肛門直腸以及泌尿生殖道的復(fù)雜畸形均稱為肛門直腸畸形,也稱為肛門閉鎖。在過去的幾十年間,小兒外科手術(shù)治療使得肛門閉鎖的死亡率降低至3%左右[2]。這得益于腸造口技術(shù)的出現(xiàn),對(duì)于中高位的肛門閉鎖患兒,暫時(shí)的結(jié)腸造口術(shù)不僅解決了患兒的喂養(yǎng)問題,也為肛門閉鎖的后續(xù)治療贏得了時(shí)間和再次手術(shù)的機(jī)會(huì)。但腸造口術(shù)也帶來了一系列術(shù)后并發(fā)癥以及傷口護(hù)理的問題,本文觀察了改良式的腸造口引流方式在治療肛門閉鎖中的應(yīng)用效果,為降低術(shù)后并發(fā)癥及造口護(hù)理難度提供依據(jù)。
選取2011年1月至2019年5月南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞市婦幼保健院小兒外科收治的肛門閉鎖新生兒23例,根據(jù) Wingspread 國(guó)際分類區(qū)分中高位肛門閉鎖,所有患兒均在新生兒期行結(jié)腸造瘺( 乙狀結(jié)腸或橫結(jié)腸)。將研究對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組12例,其中男10例,女2例;年齡(3.64±7.45) d,身體質(zhì)量(2.96±0.75) kg,早產(chǎn)兒6例,足月兒6例。觀察組11例,其中男8例,女3例;年齡(5.00±8.15)d,身體質(zhì)量(2.87±0.66) kg,早產(chǎn)兒2例,足月兒9例。兩組患兒的性別構(gòu)成、年齡、身體質(zhì)量、足月情況等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患兒術(shù)前均由患兒家屬簽署手術(shù)知情同意書。
對(duì)照組采用傳統(tǒng)腸造口方式,手術(shù)要點(diǎn):選取乙狀結(jié)腸或者橫結(jié)腸的近端腸管拖出至腹壁,縫合固定后形成人工肛門,遠(yuǎn)端腸管拖出至手術(shù)切口的遠(yuǎn)端,同樣固定至腹壁,便于術(shù)后遠(yuǎn)端腸管造影及灌腸使用。觀察組采用改良的腸造口引流方式,具體手術(shù)要點(diǎn)如下:在傳統(tǒng)結(jié)腸造口術(shù)的基礎(chǔ)上,在外露的近端腸管上做出改變,利用包皮環(huán)和避孕套組成一個(gè)簡(jiǎn)易引流裝置。首先將避孕套的末端剪出一個(gè)小口,放入合適大小的包皮環(huán)。然后用絲線將避孕套固定在包皮環(huán)上,再將包皮環(huán)通過彈力線固定在近端造口腸管上,這樣通過避孕套形成一個(gè)長(zhǎng)條形的引流裝置(圖1)。該裝置模仿了包皮手術(shù)中利用彈力線的慢性切割原理,一般5~7 d,固定在腸管上的包皮環(huán)會(huì)自然脫落,之后再予以貼合人工造口袋進(jìn)行造口護(hù)理。
圖1 改良造口引流裝置手術(shù)圖示
記錄并比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)。根據(jù)塞爾維亞版護(hù)理質(zhì)量滿意度問卷改制的護(hù)理滿意度調(diào)查表調(diào)查護(hù)理人員的滿意度。
采用 SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料以±s表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、Fisher精確法檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
所有患兒均成功實(shí)施結(jié)腸腸造口手術(shù),并恢復(fù)出院。兩組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05),詳見表1。術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組(P<0.05),詳見表2。對(duì)照組和觀察組護(hù)理人員的滿意度分別為(78.17±9.20)分(n=35)和(90.37±4.26)分(n=30),組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。
表1 兩組觀察指標(biāo)的比較(±s)
表1 兩組觀察指標(biāo)的比較(±s)
與對(duì)照組比較:a P<0.05
images/BZ_113_1319_884_2248_955.png對(duì)照組觀察組12 11 79.67±15.77 83.73±18.66 4.58±1.62 4.36±1.12 23.92±7.35 19.27±4.38a
表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 (例)
先天性肛門閉鎖是新生兒科中較為常見的一種消化道畸形,而且產(chǎn)前彩超不易診斷,目前多認(rèn)為其與環(huán)境污染及孕期服用藥物(抗癌藥物、催眠藥及苯二氮卓類藥物)相關(guān)[3-5]。而結(jié)腸造口術(shù)在中高位肛門閉鎖中的應(yīng)用,很大程度提高了中高位肛門閉鎖患兒的存活率,并為日后的肛門分期手術(shù)爭(zhēng)取到了寶貴的時(shí)間[6]。但腸造口術(shù)后面臨的傷口感染、造口腸管回縮、造口袋貼合困難等問題也亟待解決。這些術(shù)后管理問題不僅關(guān)系患兒術(shù)后的康復(fù),也影響醫(yī)生對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)和方式的選擇。
由于新生兒在體質(zhì)及身體結(jié)構(gòu)上的特殊性,其術(shù)后并發(fā)癥遠(yuǎn)高于成人,國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為20.8%~68.0%[7],而在國(guó)內(nèi)這一發(fā)生率高達(dá)37.1%~79.5%[8],由此可見腸造口術(shù)后的并發(fā)癥嚴(yán)重威脅到患兒的健康。對(duì)于先天性肛門閉鎖的結(jié)腸造口,常見的術(shù)后并發(fā)癥是傷口感染、近端造口腸管回縮或脫垂等。造成腸造口術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因很多,主要如下:(1)無統(tǒng)一的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn),近端腸管裁剪長(zhǎng)度不一,容易造成糞液污染傷口;(2)術(shù)后造口袋貼合不好或護(hù)理不到位;(3)術(shù)后患兒哭鬧及煩躁不安,負(fù)壓增大,容易造成腸蠕動(dòng)加劇,引發(fā)腸管回縮或者脫垂;(4)新生兒抵抗力差,免疫力較低,而且一部分手術(shù)患兒為早產(chǎn)兒,術(shù)后更容易引發(fā)并發(fā)癥[9-10]。
傷口感染是所有并發(fā)癥中最常見的一類并發(fā)癥,其發(fā)生率高達(dá)41%,而且常發(fā)展成切口疝,甚至切口的全層裂開[11]。腸管回縮及腸管脫垂則是第二常見并發(fā)癥,發(fā)生率約為38%[12],主要和手術(shù)技巧以及術(shù)后患兒哭鬧所致腹壓過大有關(guān)[13]。并發(fā)癥一旦發(fā)生,患兒常需要非計(jì)劃內(nèi)的二次手術(shù)或者多次手術(shù)[14],嚴(yán)重影響患兒預(yù)后,不僅住院時(shí)間延長(zhǎng),感染概率增加,而且也給術(shù)后的護(hù)理工作帶來巨大的困難。因此,在原有傳統(tǒng)腸造口基礎(chǔ)上,我們改良了結(jié)腸造口的引流方式。我們從包皮環(huán)套手術(shù)中得到啟發(fā),對(duì)近端腸造口采用了包皮手術(shù)中的慢性切割原理[15-16],延遲了腸管上包皮環(huán)脫落的時(shí)間;并利用避孕套組成了一個(gè)全封閉式的引流裝置,阻隔與切口及周圍皮膚的接觸,給予切口愈合足夠的時(shí)間。待包皮環(huán)脫落后,又可以形成規(guī)則的外露腸管。此時(shí)切口已完全愈合,不僅方便造口袋的貼合,也有利于護(hù)理,因?yàn)樵缙跓o需更換造口袋,更方便護(hù)理人員觀察造口情況及記錄大便量。本文結(jié)果顯示,觀察組的術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05),術(shù)后傷口感染情況少于對(duì)照組(P<0.05),而且護(hù)理人員的滿意度也高于對(duì)照組(P<0.01)。因而我們認(rèn)為,此種改良腸造口引流的方式是成功的,且具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)手術(shù)方式得到了統(tǒng)一,包皮環(huán)的大小尺寸是固定的,這樣可以形成統(tǒng)一的近端腸管形態(tài);(2)封閉式的引流有效隔絕了糞液,避免了傷口感染而致切口疝的可能;(3)規(guī)則的腸造口以及愈合完全的切口更有利于造口的護(hù)理和管理;(4)術(shù)后包皮環(huán)脫落前避免了頻繁的造口袋更換操作,減少傷口污染的概率而且透明的避孕套更加方便護(hù)理的觀察,節(jié)約了護(hù)理成本的同時(shí)也縮短了住院時(shí)間以及減少住院費(fèi)用。本文也存在以下不足:(1)本文為單中心研究,樣本量較小,結(jié)論仍需多中心合作及更大樣本量研究的支持;(2)腸管回縮及脫垂多與患兒營(yíng)養(yǎng)情況及腹壓情況相關(guān),本文缺乏此方面的評(píng)估。