歐陽陽鋼 姜宗圓 孫浩然 周林華 梁海 劉岸雄 陳琪 謝統(tǒng)明 黃曉瑜

[摘要]目的：探討青少年及成年人嵌甲的病因，并對應(yīng)用徹底切除兩側(cè)甲生發(fā)層的甲襞成形術(shù)治療嵌甲的有效性進行分析。方法：選擇2015年1月-2016年12月筆者醫(yī)院收治的頑固性嵌甲癥患者68例，其中青少年組：36例，成年組：32例;部位：單足第一趾60例，雙足第一趾8例;病程最短2個月，最長3年，平均4個月;復(fù)發(fā)次數(shù)最少1次，最多6次，平均3次。分析青少年及成年嵌甲發(fā)病原因，并對所有患者采用徹底切除兩側(cè)甲生發(fā)層的甲襞成形術(shù)進行治療。結(jié)果：青少年嵌甲致病原因主要為穿不合適、過緊的鞋子，多汗;成年嵌甲致病原因主要為修剪趾甲不當、創(chuàng)傷性甲損傷。68例患者中，青少年組36例，術(shù)后傷口愈合時間（6±1.38）d，成年組32例，術(shù)后傷口愈合時間（8±1.68）d。青少年組隨訪3～24個月，平均19個月，優(yōu)良率達97.2%，成年組隨訪2～22個月，平均17個月，優(yōu)良率達93.8%。術(shù)后拇趾外露甲體寬度患側(cè)為（16.36±0.17）mm，術(shù)前拇趾外露甲體寬度為（16.58±O.36）mm，術(shù)后趾甲形態(tài)滿意。結(jié)論：青少年和成年嵌甲致病主要原因各不相同。徹底切除兩側(cè)生發(fā)層的甲襞成形術(shù)治療嵌甲效果滿意，可獲得較好的美觀外形。

[關(guān)鍵詞]嵌甲;病因?qū)W;生發(fā)層;青少年;成年人;手術(shù)

[中圖分類號]R758.72 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2020）01-0023-04

Etiological Analysis of Imbedded Nail in Adolescents and Adults and Its Modified Surgical Treatment

OUYANG Yang-gang1， JIANG Zong-yuan1， SUN Hao-ran1， ZHOU Lin-hua2， LIANG Hai1，

LIU An-xiong1， CHEN Qi1， XIE Tong-ming1， HUANG Xiao-yu1

（1.Department of Hand Surgery， Peoples Hospital of Longhua， Shenzhen 518109，Guangdong， China; 2. Jiangxi Yichun University Medical College， Yichun 336000， Jiangxi，China）

Abstract： Objective ?To investigate the etiology of nesting nail in adolescents and adults， and to study the effectiveness of nail plica plasty in the treatment of nesting nail with complete removal of both sides of the nail germinal layer. Methods From January 2015 to December 2016， 68 cases of intractable nail-embedding were treated in our hospital， including 36 cases in adolescent group， 32 cases in adult group， 60 cases in the first toe of one foot and 8 cases in the first toe of both feet， in which there were 36 cases in the adolescent group and 32 cases in the adult group. The course of disease was the shortest 2 months， the longest 3 years （average 4 months）， the number of recurrence at least once， the most 6 times， the average 3 times. The causes of nesting nail in adolescents and adults were analyzed， and all patients were treated with nail plica plasty with complete removal of bilateral nail germinal layer. ?Results The main causes of juvenile nail implantation were improper wearing， tight shoes and excessive perspiration， and the main causes of adult nail implantation were improper trimming of toenails and traumatic nail injury.Among the 68 patients， the postoperative wound healing time of 36 patients in the adolescent group was （6.00±1.38） days， and that of 32 patients in the adult group was （8.00±1.68）days. Thirty-six cases in the adolescent group were followed up for 3～24 months， with an average of 19 months. There were 32 excellent cases， 3 good cases and 1 poor case， with an excellent and good rate of 97.2%. There were 32 cases in the adult group， with an average of 17 months， with an excellent and good rate of 23 cases， 7 good cases and 2 poor cases， with an excellent and good rate of 93.8%.Postoperative body width of lateral ?toes exposed armor is （16.36±0.17） mm， exposed a body width for preoperative ?toe （16.58±0.36）mm， satisfactory postoperative toenail morphology. ?Conclusion ?The main causes of nesting diseases in adolescents and adults are different. Nail plica reconstruction with complete excision of the germinal layer of both sides is effective in the treatment of nail inlay， and good appearance can be obtained.

Key words： embedded nail; etiology; germinal layer; teenagers; adult; surgery

嵌甲癥是一類臨床常見的疾病，即趾甲板長入甲皺襞深處、嵌入甲溝、導(dǎo)致甲皺襞腫大的一種臨床疾病。該病可致甲溝部持續(xù)性疼痛，嚴重影響患者的日常生活[1]。本病好發(fā)于青少年，男性多于女性[2-3]。但其發(fā)病原因尚不清楚，且臨床多采用拔甲等方法治療，療效欠佳，復(fù)發(fā)率高[4]。為了對嵌甲的病因及其治療方案進行更深一步研究，筆者選擇2015年1月-2016年12月科室收治的68例頑固性嵌甲癥患者，分成青少年組嵌甲和成年組嵌甲并制定出問卷調(diào)查表，分析其形成病因，并用徹底切除兩側(cè)甲生發(fā)層的甲襞成形術(shù)治療，取得了滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選擇筆者科室2015年1月-2016年12月治療的頑固性嵌甲患者68例，其中男50例，女18例，平均年齡26歲。根據(jù)患者年齡分為青少年組及成年組，青少年組（根據(jù)公安部門的統(tǒng)計標準，青少年年齡界限為13～25周歲）36例，成年組（大于25周歲）32例，部位：單足第一趾60例，雙足第一趾8例。病程最短2個月，最長3年，平均4個月，復(fù)發(fā)次數(shù)最少1次，最多6次，平均3次。依據(jù)臨床常用Heifetz[5]嵌甲分型：Ⅰ型（炎癥期）是側(cè)方甲襞出現(xiàn)輕度紅腫、腫脹與壓痛;Ⅱ型（膿腫期）是局部紅腫、多汗、壓痛加劇，甲襞腫脹高出甲板側(cè)緣、并且開始有滲液流出，分泌物變?yōu)槟撔圆⒂谐粑?Ⅲ型（肉芽形成期）是肉芽組織覆蓋于側(cè)方甲襞，形成Lapidus膿腫。68例患者中I型6例，Ⅱ型42例，Ⅲ型20例。

1.2 發(fā)病因素：嵌甲的病因?qū)W分析主要集中在以下兩個方面：即趾甲是主要的侵犯結(jié)構(gòu)，以及軟組織是被侵犯的組織。結(jié)合現(xiàn)階段嵌甲病因?qū)W的相關(guān)文獻[6]，引起嵌甲的病因主要有遺傳學(xué)疾病、穿不合腳及/或過緊的鞋、足部多汗、修剪趾甲不當、創(chuàng)傷性甲損傷及基礎(chǔ)疾病等[4]。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準備：68例嵌甲并發(fā)甲溝炎患者均采用徹底切除兩側(cè)生發(fā)層的甲襞成形術(shù)治療，術(shù)前30min靜脈使用頭孢一代抗生素治療。

1.3.2 手術(shù)方法：患者取平臥位，常規(guī)消毒患足，0.5%碘伏消毒患趾至膝下10cm，手術(shù)在趾根阻滯麻醉條件下進行，趾根部扎橡皮止血帶。對于形成Lapidus膿腫或炎癥滲出引流的病例先切除增生肉芽組織，將其切至正常組織。設(shè)計手術(shù)的第一步是在患側(cè)甲板寬約1.5～2.0mm作縱形切口，切口從趾甲遠端至趾甲床生發(fā)層頂點，趾甲床生發(fā)層頂點再向脛側(cè)或腓側(cè)延長1.0～1.5cm的切口，銳性解剖分離掀起需切除部分近端趾甲甲上皮瓣，直至趾甲根部;將趾甲用11號手術(shù)刀或小尖刀縱行切斷，同時分離嵌甲側(cè)甲襞至最深部，完全顯露被切除趾甲側(cè)端，去除離斷的趾甲，同時注意觀察趾甲的生發(fā)層頂端。此切口充分暴露趾甲基底側(cè)方的生發(fā)層，用手術(shù)刀仔細切除趾甲基底側(cè)方的生發(fā)層，直至趾骨，處理完趾甲基底側(cè)方的生發(fā)層后，從甲襞的底部開始作“V”形切除側(cè)方甲床，切除要徹底。在趾甲前緣作小“V”形切開，如果趾端甲板組織低于趾端軟組織，需在趾端做”V”形切口，切除部分趾端組織，至趾端縫合后趾端甲板高于趾端軟組織。用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗，用5-0薇喬線常規(guī)縫合，縫合時一定要注意貼近“V”底部。修剪部分趾甲甲上皮瓣皮緣，以保證趾甲甲上皮瓣皮緣對合良好。

1.3.3 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)抗感染治療3d，隔日換藥，2周拆線?；颊咝g(shù)后3d出院，術(shù)后1 周內(nèi)少步行，多休息。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件，數(shù)據(jù)用x?±s表示，組間比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料率的比較用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

術(shù)后所有患者切口均一期愈合，無感染加重、皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生。青少年組優(yōu)良率達97.2%，成年組優(yōu)良率達93.8%。術(shù)后拇趾外露甲體寬度患側(cè)為（16.36±0.17）mm，術(shù)前拇趾外露甲體寬度為（16.58±O.36）mm，見表1。術(shù)后患者對趾甲外形滿意，行走功能不受限，所有患者復(fù)查均無復(fù)發(fā)。

將68例嵌甲患者按年齡分為青少年組和成年組，完成病因?qū)W問卷，見表2。結(jié)果數(shù)據(jù)表明：遺傳學(xué)病因（近三代有無相同病史）兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;穿不合適鞋（有2次及以上穿不合適及或過緊的鞋病史）中青少年>成年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義;足部多汗中青少年>成年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義;修剪趾甲不當中成年>青少年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義;創(chuàng)傷性甲損傷中成年>青少年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義;基礎(chǔ)疾?。ㄕ婢腥?、懷孕、糖尿病、肥胖）中兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。上述數(shù)據(jù)表明青少年嵌甲病因主要為穿不合適的鞋子、多汗，成年嵌甲病因主要為修剪趾甲不當、創(chuàng)傷性甲損傷。

3 ?典型病例

患者，男，22歲，因雙足拇趾末節(jié)反復(fù)腫痛、滲出2年余入院。?？茩z查：雙足拇趾末節(jié)腫痛、趾甲兩側(cè)反復(fù)膿性滲出，趾甲嵌入軟組織，屈伸功能正常，見圖1。

4 ?討論

4.1 病因?qū)W分析：嵌甲系趾甲兩側(cè)軟組織與趾甲邊緣甲體的不正常解剖關(guān)系造成的甲體嵌插[7]。對于68例因嵌甲入院的患者對其發(fā)病的原因進行分析，發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生嵌甲主要致病原因為：修剪趾甲不當;穿不合適的鞋子;多汗及創(chuàng)傷性甲損傷。利用單因素卡方統(tǒng)計及P值統(tǒng)計，結(jié)果示青少年嵌甲致病原因主要為穿不合適及或過緊的鞋子、足部多汗，成年人嵌甲致病原因主要為修剪趾甲不當、創(chuàng)傷性甲損傷。

4.2 嵌甲的治療方案及改良：嵌甲的治療方案多種多樣，取得的臨床效果也不盡相同。Ozdemir等[8]曾提示外用藥物涂抹或浸泡的方法治療嵌甲，但僅能控制感染，不能解決嵌甲根本原因;劉雄飛等[9]認為全甲或部分甲板摘除術(shù)，對輕微的甲溝炎有作用;然而反復(fù)拔甲會影響甲的發(fā)育造成甲畸形，再生甲不光滑，且復(fù)發(fā)率較高，復(fù)發(fā)率32%～78%[4];全甲或部分甲板摘除術(shù)未對甲兩側(cè)的生發(fā)層處理，嵌甲病因未解除，甲板再次生長出來后嵌甲癥狀繼續(xù)存在[10];應(yīng)用部分甲床切除，因病變甲皺襞及甲基質(zhì)生發(fā)層留存，不能解除嵌甲的根本原因，易復(fù)發(fā)[11]。傳統(tǒng)Winograd法[12] （即甲板甲床部分切除術(shù)）最早由Winograd于1929年在《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（JAMA）上描述，為現(xiàn)階段臨床上嵌甲的主要手術(shù)方案，他通過楔形切除嵌入的甲板及深面甲床、甲根組織，并徹底清理甲周增生的炎癥組織。但Winograd術(shù)存在一定的復(fù)發(fā)率，且術(shù)后甲板寬度變窄，外觀效果差強人意[13]。筆者分析復(fù)發(fā)原因主要為對兩側(cè)生發(fā)層的解剖認識不清楚及兩側(cè)的生發(fā)層切口設(shè)計的局限性導(dǎo)致對生發(fā)層的切除不徹底。因此，筆者通過對切口設(shè)計進行改良以及術(shù)中操作的進一步細化，有效避免了這些問題。本組患者術(shù)后均未見復(fù)發(fā)，且甲板寬度較前亦未見明顯變窄，美觀度亦得以保證，患者滿意。

4.3 改良術(shù)式的優(yōu)缺點：與傳統(tǒng)的Winograd[12]術(shù)相比，該改良術(shù)式能更充分地暴露出患趾甲基質(zhì)兩側(cè)的生發(fā)層，有利于徹底切除甲基質(zhì)兩側(cè)的生發(fā)層，防止嵌甲的再次發(fā)生;同時治療周期短，術(shù)后新生趾甲可順利長出，甲板寬度得以保證，甲溝完整美觀。但該術(shù)式亦存在不足之處：①該術(shù)式創(chuàng)傷相對較大;②術(shù)后傷口滲血較多;③本疾病的發(fā)病部位在甲側(cè)襞，手術(shù)部位卻要處理甲兩側(cè)的生發(fā)層，手術(shù)操作仍有改進的空間。

綜上所述，筆者認為發(fā)生嵌甲的主要致病原因為修剪趾甲不當、穿不合適的鞋子、多汗及創(chuàng)傷性甲損傷。青少年嵌甲致病原因主要為穿不合適及或過緊的鞋子、足部多汗，成年人嵌甲致病原因主要為修剪趾甲不當、創(chuàng)傷性甲損傷。利用徹底切除兩側(cè)生發(fā)層的甲襞成形術(shù)是目前治療嵌甲性甲溝炎的有效方法之一，手術(shù)方法相對簡單、恢復(fù)快、療程好，可達到根治目的且能保證美觀度，患者易于接受，可在臨床中推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2019-04-08

本文引用格式：歐陽陽鋼，姜宗圓，孫浩然，等.青少年和成年人嵌甲的病因分析及其改良手術(shù)方法探討[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（1）：23-26.