熊俊文 陳守正 徐文捷

[摘要]目的：探討自體肋軟骨聯(lián)合硅膠假體在鼻整形中的應用效果。方法：回顧性分析2015年5月-2017年5月筆者醫(yī)院接受鼻整形的105例就醫(yī)者臨床資料，通過治療方式不同分為觀察組55例和對照組50例，對照組使用硅膠假體隆鼻，觀察組使用自體肋軟骨聯(lián)合硅膠假體隆鼻，比較兩組手術情況、鼻部塑形效果、二次手術率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：兩組手術成功率、愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組手術時間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。和術后3個月時比較，觀察組術后12個月時鼻根高、鼻面角、鼻尖角、鼻額角差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;對照組術后12個月時鼻根高、鼻面角、鼻尖角均明顯降低（P<0.05），且術后12個月時，觀察組鼻根高、鼻面角、鼻尖角均明顯高于對照組（P<0.05）。觀察組二次手術率為3.64%（2/55）明顯低于對照組的16.00%（8/50），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.646，P=0.031）。觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率為14.55%明顯低于對照組的32.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：和單用硅膠假體相比，自體肋軟骨聯(lián)合硅膠假體用于鼻整形中效果更加顯著，具有鼻部塑形效果滿意、二次手術率低、并發(fā)癥少等特點，臨床應用價值高。

[關鍵詞]鼻整形;自體肋軟骨;硅膠假體;并發(fā)癥

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2020）01-0015-04

Effect of Autogenous Costal Cartilage Combined with Silicone Prosthesis in Rhinoplasty

XIONG Jun-wen，CHEN Shou-zheng，XU Wen-jie

（Department of Cosmetic Surgery，Shanghai Tianda Medical and Cosmetic Hospital，Shanghai 200122，China）

Abstract： Objective ?To study the effect of autogenous costal cartilage combined with silicone prosthesis in rhinoplasty. Methods ?The clinical data of 105 patients undergoing rhinoplasty from May 2015 to May 2017 in our hospital were analyzed， according to the different treatment methods， the patients were divided into the ?observation group（n=55） and the control group（n=50）. The control group was treated with silicone prosthesis， while the observation group was treated with autogenous costal cartilage combined with silicone prosthesis. The operation condition， nasal plastic effect， second operation rate and complications were compared between the two groups. Results ?There was no significant difference in the success rate and healing time between the two groups（P>0.05）. The operation time of the observation group was significantly longer than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with 3 months after operation， there was no significant difference in nasal root height， nasal facial angle， nasal tip angle and nasal frontal angle at 12 months after operation in the observation group（P>0.05）. The nasal root height， nasal facial angle and nasal tip angle of the control group were significantly lower at 12 months after operation （P<0.05）， and the nasal root height， nasal facial angle and nasal tip angle of the observation group were significantly higher than those of the control group at 12 months after operation （P<0.05）. The second operation rate of the observation group was 3.64% （2/55）， which was significantly lower than that of the control group （16.00%， 8/50， χ2=4.646， P=0.031）. The total incidence of postoperative complications in the observation group was 14.55%， which was significantly lower than that in the control group （32.00%， P<0.05）. Conclusion ?Compared with single silicone prosthesis， the autogenous costal cartilage combined with silicone prosthesis is more effective in rhinoplasty， it have characteristics of satisfactory nasal plastic effect， the clinical application value is high.

Key words： rhinoplasty; autogenous costal cartilage; silica gel prosthesis; complications

鼻子位于人面部中央，其外形的美觀一直備受廣大愛美者的關注，在中國人群中，鼻部狀態(tài)多有鼻根起點較低、鼻背高度欠佳、鼻長度不足、鼻翼寬大、鼻尖肥厚等特點，隨著近年來人們審美需求的提高，接受鼻整形手術的人也越來越多。鼻整形主要是通過在鼻部置入各類材料，令鼻部形態(tài)得以抬高、隆起等，是目前臨床美容整形中十分常見的手術之一。移植材料的選擇是鼻整形成功的關鍵因素，人工非生物材料是鼻整形中較為常用的移植材料，包括硅膠假體、膨體聚四氟乙烯等，但存在著承受力差、排異率高、維持效果不長等缺陷，降低就醫(yī)者滿意度[1-2]。隨著學者的不斷研究，較多試驗開始重視自體軟組織用于鼻整形中，并有報道證實，耳甲腔軟骨、鼻中隔軟骨等均可作為理想的隆鼻移植材料，具有維持時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點[3-4]。自體肋軟骨是近年來興起的一種移植材料，部分研究也發(fā)現(xiàn)其用于鼻整形中也可獲得較好的整形效果，但目前對于其聯(lián)合硅膠假體在鼻整形術中的應用相關報道仍較少[5]。因此，本研究旨在探討自體肋軟骨聯(lián)合硅膠假體在鼻整形術中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2015年5月-2017年5月筆者醫(yī)院接受鼻整形的105例就醫(yī)者臨床資料。納入標準：①均自愿接受鼻部整形手術，臨床資料完整;②既往未實施過鼻整形相關手術;③年齡≥18歲;④具有相關手術適應證。硅膠假體隆鼻適應證：鼻形包括低鼻、直鼻、鞍鼻、鼻根地平、鼻尖低垂、鼻孔衡窩等，鼻部結構基本正常，鼻背軟組織量充足;自體肋軟骨聯(lián)合硅膠假體適應證：除包含硅膠假體隆鼻適應證之外，還需保證患者肋軟骨供區(qū)組織正常，局部皮膚無感染、組織器官無嚴重障礙等。排除標準：①鼻部存在嚴重病變或鼻部皮脂腺豐富者;②合并面部感染;③瘢痕體質;④術區(qū)有破損;⑤需聯(lián)合置入其余材料;⑥不耐受手術治療;⑦過敏體質;⑧中途失訪。通過治療方式不同分為觀察組（n=55）和對照組（n=50），兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：應用硅膠假體進行隆鼻。首先根據(jù)就醫(yī)者鼻部形狀和臉型選擇適合的“L”形假體進行雕刻，硅膠軟組織材料均購于韓國韓式生科有限公司;進行鼻部局麻，切口選擇右側鼻孔內上緣處，將鼻背軟骨和鼻骨骨膜鈍性分離，于骨膜下，將鼻骨剝離，在腔隙內置入硅膠假體，向上直至到達黃金點，于隧道中插入導引撥片，將硅膠假體置入鼻骨骨膜下層處，拔出導引片，適當修剪短壁后置于鼻翼軟骨內側角;硅膠假體置入過程中確保不偏不斜，自然、密切銜接鼻根部，觀察鼻背部、鼻根部高度及弧度、鼻頭形態(tài)滿意后，常規(guī)縫合切口;術后在右鼻孔填塞無菌棉球，并于切口處涂抹金霉素軟膏。

1.2.2 觀察組：應用自體肋軟骨聯(lián)合硅膠假體隆鼻。（1）準備：整形方法需綜合患者實際與美容期望進行綜合設計，術前準備、體位等基本情況與對照組一致，采用氣管插管全身麻醉;（2）肋軟骨的取材與雕刻：取材對象選取患者自體第7肋軟骨，取右側第7肋骨軸向2.0cm切口，依次切開皮膚、皮下組織、鈍性分離肌肉，切開并剝離骨膜，暴露第7肋軟骨，切取長度3～3.5cm、寬度0.5cm的軟骨組織，止血并確認未發(fā)生胸膜損傷后，逐層縫合肌肉、皮下組織、皮膚。將肋軟骨雕刻為2cm×0.5cm×0.3cm的軟骨片（2塊）及盾狀軟骨片，保存待用;（3）鼻部手術：①手術設計：美藍標記鼻小柱倒V切口聯(lián)合鼻孔內鼻翼軟骨前緣切口，標記鼻背最高點;②鼻翼軟骨及鼻頭皮膚的松解：分層切開與分離軟組織，牽拉鼻翼軟骨，對鼻翼軟骨和皮膚進行松解操作，顯露兩側鼻翼軟骨及側鼻軟骨，并暴露鼻中隔軟骨游離端。松解過程中應保護鼻尖動脈免受損傷，預防鼻部營養(yǎng)供應的問題;③構建鼻尖軟骨支架：選取第一塊2cm×0.5cm×0.3cm的軟骨片，切開一端組成蒂相連的2個軟骨片，厚度0.1cm左右，嵌插于鼻中隔軟骨雙側，縫合固定，使移植軟骨與鼻唇溝呈垂直狀態(tài)，并低于鼻底線0.1cm處。再選取第二塊2cm×0.5cm×0.3cm的軟骨片，縫合固定于鼻中隔軟骨-側鼻軟骨端。合并兩塊軟骨片，并與鼻中隔軟骨游離端構建三角形軟骨支架（見圖1）;④構建鼻尖軟骨復合體：鼻翼軟骨縫合固定于鼻尖軟骨支架，調整至鼻基底呈等腰三角形，形成鼻尖軟骨復合體（見圖2）。將盾狀肋軟骨移至鼻尖軟骨復合體頭部，以增加鼻尖的挺拔程度;⑤鼻背假體置入：采用硅膠假體支架雕刻鼻背假體，在鼻骨骨膜位置置入假體，并與鼻尖軟骨復合體縫合固定，避免移位的現(xiàn)象。完成手術后逐層縫合傷口。

兩組手術均由同一組醫(yī)護人員完成。術后常規(guī)接受3～5d抗生素預防感染，2～4d后可拔除無菌棉球和碘仿紗布，根據(jù)就醫(yī)者恢復情況，10～12d拆除鼻翼縫線。

1.3 觀察指標：記錄兩組手術成功率、手術時間及愈合時間。手術成功率判斷標準：①鼻部整體呈錐形，鼻尖為最高點;②鼻部位置正中無偏移，形態(tài)美觀、自然、真實，鼻形和五官相互協(xié)調;③就醫(yī)者、醫(yī)師均滿意。記錄術后3個月、12個月時鼻部塑形指標變化：其中鼻根高指側位眶內緣直至鼻根部凹點的距離;鼻面角指鼻背線和面部之間的夾角;鼻尖角指鼻小柱和鼻背線之間的夾角;鼻額角指鼻根和鼻背間斜面之間的夾角;鼻根高使用游標卡尺測量，鼻面角、鼻尖角、鼻額角使用Image pro-plus 6.0測量。記錄兩組二次手術率及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析：以SPSS 18.0軟件包處理，正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標準差（x?±s）表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗;組內比較使用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料以率表示，χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 兩組手術情況比較：兩組手術成功率、愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組手術時間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組鼻部塑形效果比較：術前兩組鼻根高、鼻面角、鼻尖角和鼻額角比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組術后3個月、12個月時鼻根高、鼻面角、鼻尖角和術前比較均明顯增加（P<0.05），和術后3個月時比較，觀察組術后12個月時鼻根高、鼻面角、鼻尖角、鼻額角差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;對照組術后12個月時鼻根高、鼻面角、鼻尖角和術后3個月比較均明顯降低（P<0.05），且術后12個月時，觀察組鼻根高、鼻面角、鼻尖角均明顯高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組二次手術率和并發(fā)癥發(fā)生情況比較：隨訪日期截止2018年6月，觀察組有1例出現(xiàn)假體偏移、1例外形不滿意行二次手術調整;對照組有3例假體偏移、5例外形不滿意行二次手術調整，觀察組二次手術率為3.64%（2/55）明顯低于對照組的16.00%（8/50），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.646，P=0.031）。觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率為14.55%明顯低于對照組的32.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 典型病例：觀察組，女，26歲，因鼻部外觀不滿意就診行自體肋軟骨聯(lián)合硅膠假體隆鼻，術前及術后對比圖見圖3～5。

3 ?討論

鼻整形主要是通過將合適的移植材料置于鼻梁，達到提高鼻背高度、重塑鼻形的目的，令鼻部獲得更好的美觀效果，人工非生物材料是鼻整形中的常用移植材料，具有術后造型滿意、化學性能穩(wěn)定等特點[6]。但臨床實踐也逐漸發(fā)現(xiàn)，硅膠假體鼻部置入后，可在體內形成單純囊性包裹，術后容易發(fā)生假體晃動、歪斜、鼻尖外露等情況，且硅膠假體可能出現(xiàn)排斥反應，增加二次修復手術率[7-8]。膨體聚四氟乙烯作為一種新型的高分子材料，具有質地柔軟、容易雕刻、利于組織長入、假體移位率低、耐生物老化、遠期固定效果較好等諸多優(yōu)點，但也有報道發(fā)現(xiàn)，細孔內容易隱藏細菌，在一定程度上也增加了術后慢性感染發(fā)生率，再加上膨體移植后難以取出，在臨床應用上具有限制性[9-10]。

隨著自體軟組織在鼻整形中的應用，較多報道也發(fā)現(xiàn)，此類移植材料可避免人工非生物材料所致的排斥反應，有助于提高移植存活率[11-13]。司江勇等[14]通過將自體耳軟骨聯(lián)合硅膠假體用于鼻綜合整形術中顯示，聯(lián)合移植的就醫(yī)者可達到更好的整形效果，可減少后期并發(fā)癥發(fā)生率，且自體軟骨具有取材方便的特點，機體適應能力更好。自體肋軟骨近年來的應用也備受學者關注，有報道也發(fā)現(xiàn)，肋軟骨具有較好的抗壓能力和穩(wěn)定性，在減少術后壓力性變形發(fā)生率上有積極意義[15]。并有研究指出，若皮膚軟組織張力較好，在移植自體肋軟骨后變形率低于5%，且可在術后1年體現(xiàn)出最終效果，遠期效果滿意[16]。

本研究結果顯示，聯(lián)合自體肋軟骨的就醫(yī)者鼻部塑形效果明顯優(yōu)于單獨使用硅膠假體者，通過分析是由于硅膠軟骨組織結合性較低、固定性較差，術后容易發(fā)生假體晃動、歪斜、鼻尖外露等情況，而自體肋軟骨具有較高的可塑性，可任意雕刻適合于不同就醫(yī)者的鼻形，不光可滿足鼻梁高度，也可滿足整個鼻部狀態(tài)美觀，且自體肋軟骨的組織相容性較好，有助于保持鼻部外形美觀。此外，在隨訪過程中也顯示，聯(lián)合自體肋軟骨者二次手術率及并發(fā)癥發(fā)生率均較低，分析是由于硅膠假體在使用過程中容易出現(xiàn)排斥反應，增加皮膚腫脹、變薄等發(fā)生率，且鼻部長時間處于組織缺血狀態(tài)，則易導致皮膚潰爛，增加了二次修復手術率;而自體肋軟骨置于鼻尖和硅膠假體間，可提高鼻尖部厚度，防止硅膠假體和鼻尖部的直接接觸，可避免鼻尖過度擴張所致的鼻部損傷，且自體肋軟骨排斥反應較低，在一定程度上可避免上述情況的發(fā)生。

雖然自體肋軟骨聯(lián)合硅膠假體的鼻整形效果滿意，但在手術操作過程中仍需注意以下幾點問題：①在切取自體肋軟骨時需操作謹慎，切口盡量選擇乳房下壁等較為隱秘的部位，注意切口美觀，且選擇經(jīng)驗豐富的醫(yī)師，避免發(fā)生氣胸等嚴重并發(fā)癥;②在移植自體肋軟骨時需對鼻部皮膚軟組織的承受能力進行綜合考慮，防止其超出軟組織的承受范圍，降低軟組織刺破皮膚等幾率;③肋軟骨在離開原有生長區(qū)后可出現(xiàn)一定幾率的變形，應注意選材和雕刻手法，表層軟骨的收縮力較大，在雕刻過程中將表層軟骨去除有助于降低變形幾率。

綜上所述，和單用硅膠假體相比，自體肋軟骨聯(lián)合硅膠假體用于鼻整形中效果更加顯著，具有鼻部塑形效果滿意，二次手術率低、并發(fā)癥少等特點，臨床應用價值高。

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[收稿日期]2019-01-16

本文引用格式：熊俊文，陳守正，徐文捷.自體肋軟骨聯(lián)合硅膠假