徐爽 高亮 李俊岑 陳晶 稅文祥 盧尚兵 康春雨

[摘要]目的：觀察A型肉毒毒素聯(lián)合眉下切口矯治上瞼松弛和魚尾紋的臨床效果。方法：選擇2016年5月-2019年4月上瞼松弛（輕度：28例，中度：39例）伴魚尾紋（Ⅱ型：7例，Ⅲ型：12例，Ⅳ型：48例）67例就醫(yī)者，均采用A型肉毒毒素聯(lián)合眉下切口上瞼松弛整復術治療。采用雙盲法，根據(jù)中國女性魚尾紋分級標準進行評分比較，并觀察其治療效果。結果：術后隨訪3～8個月，失訪4例，其余就醫(yī)者癥狀均得到矯正，皮膚松弛和魚尾紋明顯改善，就醫(yī)者表示滿意;就醫(yī)者治療后6個月魚尾紋評分（2.905±0.756）分低于治療前（5.873±1.301）分，差異具有統(tǒng)計學意義（t=26.794，P<0.01）。結論：A型肉毒毒素聯(lián)合眉下切口矯正上瞼松弛和魚尾紋的臨床療效明顯，尤其是對于輕、中度上瞼松弛伴動力性魚尾紋就醫(yī)者，術后就醫(yī)者并發(fā)癥少、恢復快、滿意率高，值得推廣應用。

[關鍵詞]上瞼松弛;A型肉毒毒素;眉下切口;魚尾紋

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2020）01-0001-04

Effect of Botulinum Toxin A Combined with Subbrow Blepharoplasty on Correcting Upper Eyelid Relaxation and Crow's Feet

XU Shuang1，GAO Liang1，LI Jun-cen1，CHEN Jing1，SHUI Wen-xiang2，

LU Shang-bing2，KANG Chun-yu2

（1.Wuhou Chinese Medical Association Liyuan Medical and Beauty Clinic，Chengdu 610000，Sichuan，China;2.Department of Plastic Surgery，Milan Bavii Medical Aesthetic Hospital，Chengdu 610000，Sichuan，China）

Abstract： Objective ?To investigate clinical effect of botulinum toxin A combined with subbrow blepharoplasty on correction of upper eyelid relaxation and crow's feet. Methods ?From May 2016 to April 2019， 67 patients with upper eyelid relaxation （28 cases with mild relaxation and 39 cases with moderate relaxation）and crow's feet （ 7 cases with type Ⅱ， 12 cases with type Ⅲ， 48 cases with type Ⅳ） were treated with botulinum toxin A combined with subbrow blepharoplasty. In accordance with the classification standard of Chinese female crow's feet pattern， using double-blind method， the patients were scored before and after treatment， and the therapeutic effect was evaluated. Results ?All patients were followed up for 3 to 8 months， 4 cases lost to follow-up. Satisfyingly， the upper eyelid relaxation and crow's feet of the patients got improved after treatment. At 6 months after treatment， the score of crow's feet （2.905±0.756） was lower than that before treatment （5.873±1.301）， the difference was statistically significant （t=26.794， P<0.01）. Conclusion ?Combination of botulinum toxin A with subbrow blepharoplasty demonstrated obvious correcting effect on upper eyelid relaxation and crow's feet， especially in the light and moderate upper eyelid relaxation with dynamic crow's feet. Given its quick recovery， less complications and high satisfaction from patients， it is worth popularizing.

Key words： upper eyelid relaxation; botulinum toxin A; subbrow blepharoplasty; crow's feet

人類眶周部衰老主要以雙側上瞼松弛、魚尾紋、下垂為主要特征，容易給人精神不振的印象[1]。臨床中可采用外科手術矯治上瞼松弛、魚尾紋。周虹[2]采用提（降）眉術聯(lián)合眼輪匝肌懸吊術矯正上瞼松弛及魚尾紋，術后效果明顯。廖連平[3]經(jīng)眉下切口，去除上瞼松弛皮膚及皮下組織，采用上瞼提升懸吊術，提升上瞼，減輕魚尾紋。雖然通過提緊顳部皮膚，分離固定眼輪匝肌外眥部纖維可減輕魚尾紋，但術中擴大了手術范圍，增加了術后并發(fā)癥風險。除此之外，手術并沒有從根本上解除導致魚尾紋形成的肌肉牽拉作用，因此，對于動態(tài)性魚尾紋術后遠期效果欠佳[4]。近年來，A型肉毒毒素通過抑制眼輪匝肌收縮矯治動態(tài)魚尾紋取得較好效果[5-7]，盡管注射治療的創(chuàng)傷小，恢復時間短，并發(fā)癥少，但對于皮膚松弛和重力因素導致的魚尾紋效果欠佳。因此，為了提升術后效果，縮小手術區(qū)域，減少術后并發(fā)癥，本研究采用A型肉毒毒素聯(lián)合眉下切口矯正上瞼松弛和魚尾紋，在臨床中取得較好的術后效果，患者滿意度高，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選擇2016年5月-2019年4月在筆者醫(yī)院行A型肉毒毒素聯(lián)合眉下切口矯正上瞼松弛和魚尾紋的就醫(yī)者67例，均為女性，年齡34～58歲，平均46歲。術前就醫(yī)者均行上瞼松弛分度和魚尾紋分型：就醫(yī)者取坐位，自然閉眼，用無齒鑷輕輕夾持松弛肌膚，輕度：0～7mm;中度：7～14mm;重度：>14mm[8]。其中輕度28例，中度39例。魚尾紋按Kane標準分型[9]：Ⅰ型：扇面型;Ⅱ型：下瞼上頰型;Ⅲ型：上瞼型;Ⅳ型：中央型或外眥型。其中Ⅱ型7例;Ⅲ型12例;Ⅳ型48例。

1.2 納入標準：①輕、中度上瞼松弛者;②不伴有眉下垂，眉瞼間距與瞼裂的比值>0.618;③眉弓正常或稍低;④上瞼皮膚較薄;⑤對原重瞼線較滿意者。

1.3 排除標準：①有嚴重基礎疾病者;②肌無力和上瞼提肌功能障礙者;③眉弓低垂者。

1.4 手術方法

1.4.1 切口設計：就醫(yī)者取坐位，雙眼平視前方，沿眉毛下緣設計切口上線，提拉上瞼皮膚，觀察上瞼提緊的效果以及外眼角下垂改善情況，在不影響上瞼閉合的前提下，確定切除皮膚最大寬度a以及外側順眉毛弧度延伸長度b（見圖1）。

1.4.2 術中操作：以0.75%鹽酸羅哌卡因注射液10ml加0.1%鹽酸腎上腺素注射液0.1ml局部麻醉，沿設計線切開皮膚全層，去除切口間梭行皮膚及皮下組織，切口下緣稍作皮下潛行剝離，以減弱縫合張力，充分止血，分層縫合切口，5-0白線間斷縫合皮下，8-0尼龍線間斷縫合切口。

1.4.3 注射A型肉毒毒素：將100U A型肉毒毒素稀釋于2.5ml 0.9%氯化鈉注射液中，分裝于1ml注射器中備用。囑就醫(yī)者微笑，顯露出魚尾紋，選取魚尾紋中央部位為注射點c。距c點上、下方各約1cm處為注射點d和注射點e。注射層次為皮下，每點注射3～5U A型肉毒毒素（見圖1）。

1.5 術后護理：①術后切口涂金霉素眼膏，彈力繃帶加壓包扎24h，第2天換藥，切口7d拆線;②術后間斷冰敷2d，每次20min，5～7次/d;③術后禁止面部按摩，口服消炎藥3d，嚴禁服用氨基糖苷類及阿司匹林類藥物;④術后遵醫(yī)囑來院復查。

1.6 觀察指標：采用雙盲法，由2名美容科醫(yī)生獨立對就醫(yī)者治療前、治療后6個月進行評分，并觀察其治療效果。評分標準為張潔塵等[10]制定的中國女性魚尾紋分級標準，具體標準見表1。

1.7 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料采用（x?±s）表示，行配對樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

本組67例就醫(yī)者中，失訪4例，3～8個月隨訪就醫(yī)者手術效果，63例就醫(yī)者術后癥狀均得以矯正，皮膚松弛和魚尾紋均改善明顯，重瞼寬度增加，外眥形態(tài)自然。1例眉下切口瘢痕明顯，后期用文眉、植眉等方法得到改善;2例手術區(qū)域和外眥部有輕度緊繃感;1例注射后有輕微乏力癥狀，不良反應癥狀在2d后均自行消失。就醫(yī)者總體滿意率較高，均未出現(xiàn)惡心嘔吐、過敏、局部脫皮、紅疹等嚴重反應。經(jīng)統(tǒng)計分析，就醫(yī)者治療后6個月魚尾紋評分為（2.905±0.756）分低于治療前（5.873±1.301）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=26.794，P<0.01）。

3 ?典型病例

3.1 病例1：某女，50歲，上瞼中度松弛，魚尾紋（Ⅳ型）明顯，術前評級：5級，眉瞼間距與瞼裂的比值>0.618（見圖2A、C）。設計眉下緣手術切口，切除松弛皮膚，最寬處為9.0mm。在距骨性眶緣外側1.0cm處，每側選取3個注射點，將A型肉毒毒素注射于皮下，每個注射點劑量為4U，注射點雙側對稱、等距。治療后8個月，上瞼松弛改善明顯，魚尾紋較之前減少，深度變淺，重瞼寬度增加，外眥形態(tài)自然，上瞼及外眥部明顯年輕化;術后評級：3級（見圖2B、D）。

3.2 病例2：某女，55歲，上瞼中度松弛，魚尾紋（Ⅳ型）明顯，術前評級：7級，眉瞼間距與瞼裂的比值>0.618，雙側上瞼重度凹陷，多層重瞼存在（見圖3A、C）。設計眉下緣手術切口，切除松弛皮膚，最寬處為1.0mm。在距骨性眶緣外側1.0cm處，每側選取3個注射點，將A型肉毒毒素注射于皮下，每個注射點劑量為5U，注射點雙側對稱、等距。治療后6個月，上瞼松弛明顯改善，魚尾紋深度變淺，數(shù)量較前減少，重瞼形態(tài)良好，上瞼及外眥部明顯年輕化;術后評級：3級（見圖3B、D）。

3.3 病例3：某女，48歲，上瞼輕度松弛，魚尾紋（Ⅳ型），術前評級：3級，眉瞼間距與瞼裂的比值>0.618（見圖4A、C）。設計眉下緣手術切口，切除松弛皮膚，最寬處為6.0mm。在距骨性眶緣外側1.0cm處，每側選取3個注射點，將A型肉毒毒素注射于皮下，每個注射點劑量為3U，注射點雙側對稱、等距。治療后6個月，上瞼松弛明顯改善，魚尾紋變淺，數(shù)量減少，重瞼寬度增加，外眥形態(tài)自然，上瞼及外眥部明顯年輕化;術后評級：1級（見圖4B、D）。

4 ?討論

4.1 上瞼皮膚松弛及手術方式：上瞼皮膚松弛可使眼部外觀形成三角眼，呈現(xiàn)假性上瞼下垂。治療上瞼松弛的手術方法有多種：眉上緣切口提眉術、眉下緣切口提眉術、提眉術+重瞼術、去皮重瞼術、單純重瞼成形術等。對于手術方法的選擇，楊帆等認為[8]應該根據(jù)就醫(yī)者的具體情況，采用最佳手術方式得到最好的治療效果，并且應綜合考慮以下幾種因素：眉毛是否下垂、是否存在重瞼、眉瞼之間的距離、松弛皮膚的程度。上瞼松弛不僅是皮膚的松弛，往往還伴有其他眼瞼支持結構松弛，包括眼輪匝肌、眶隔各層軟組織松弛。在手術中，不能只去除松弛的皮膚，而應同時關注眼輪匝機和眶隔的處理。周景和等[11]對56例上瞼皮膚松弛伴臃腫的就醫(yī)者，根據(jù)眉形及上瞼松弛程度設計眉下緣切口線，術中去除上瞼松弛皮膚和輪匝肌，同時去除臃腫的眶隔脂肪，并懸吊固定在眉下額肌上，分層縫合切口。術后上瞼皮膚松弛、臃腫、三角眼及魚尾紋均得到改善，切口瘢痕不明顯，外形自然，超過就醫(yī)者預期需求。在類似治療中，嚴志新等[1]對上瞼皮膚、眼輪匝肌、眶隔筋膜均有不同程度松弛，不伴有眉下垂的36例女性，采用眉下切口矯正上瞼皮膚松弛，去除臃腫的眶隔脂肪，分層縫合切口，術后均達到滿意效果。

4.2 魚尾紋形成及A型肉毒毒素治療：皮膚的自然老化與光老化，可致皺紋產(chǎn)生[12]。人面部皮膚老化最常見標志是魚尾紋的出現(xiàn)[13]。Kane[9]于1991年提出魚尾紋分型，對認識魚尾紋的特征及治療方面具有重要意義。具體分型如下：Ⅰ型為扇面形（白人女性中最常見）;Ⅱ型為下瞼上頰型;Ⅲ型為上瞼型;Ⅳ型為中央型或外眥型（亞洲女性最常見），本次研究納入就醫(yī)者的魚尾紋以Ⅳ型居多，Ⅲ型次之，重點在于觀察疲憊、消極和顯得衰老的外觀感覺的客觀變化。

A型肉毒毒素可選擇性抑制神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿的釋放，使肌肉松弛麻痹，抑制肌肉收縮，削弱肌力[14]。治療因肌肉收縮導致的外眥動力性魚尾紋采用A型肉毒毒素注射治療，現(xiàn)已成為臨床常用的治療手段，但注射后3～6個月，隨著失活的神經(jīng)末梢重新建立神經(jīng)肌肉傳導，恢復肌肉收縮功能[15]，魚尾紋可再次出現(xiàn)，需要再次注射A型肉毒毒素用以維持治療效果。且俞力夫等[16]對69例面部動力性皺紋（額紋、眉間紋、魚尾紋）就醫(yī)者采用A型肉毒毒素除皺治療，同樣證實了A型肉毒毒素治療面上部動力性皺紋療效顯著、副作用低，是一種注射除皺的理想方法。盡管A型肉毒毒素治療魚尾紋方式簡單，恢復期短，降低了術后并發(fā)癥風險，但A型肉毒毒素除皺效果影響因素較多，如操作者手法、注射位置、個體差異、劑量等[17-18]。本次研究選取距骨性眶緣外側1.0cm處為注射區(qū)，每側選取3個注射點，雙側對稱、等距，呈縱向或弧形排列，上方注射點緊鄰眉尾部，下方注射點位于顴弓之上，注射層次為皮下，每點注射3～5U A型肉毒毒素。這樣可避免將藥物注入顳肌。本次納入的就醫(yī)者以中年人居多，動態(tài)性魚尾紋比靜態(tài)性魚尾紋更加明顯，治療后就醫(yī)者滿意度高，經(jīng)統(tǒng)計分析，就醫(yī)者治療后6個月魚尾紋評分明顯低于治療前。

4.3 A型肉毒毒素聯(lián)合眉下切口矯治上瞼松弛及魚尾紋的優(yōu)勢：本組67例就醫(yī)者中，63例就醫(yī)者術后癥狀都得以矯正，總體滿意率較高。治療結果表明A型肉毒毒素聯(lián)合眉下切口矯治上瞼松弛及魚尾紋具有良好的臨床效果。相較于傳統(tǒng)手術治療，本研究所采取的A型肉毒毒素聯(lián)合眉下切口矯治上瞼松弛及魚尾紋縮小了手術范圍，減少了術后出血、感染等發(fā)生風險，并且巧妙地解除肌肉的牽拉作用，從根本上治療了因眼輪匝肌收縮導致的外眥動力性魚尾紋，提升了術后效果，減小了治療創(chuàng)傷，使得就醫(yī)者滿意度顯著提高。胡洋紅等[19]采用A型肉毒毒素注射聯(lián)合瞼袋整形術的各項指標改善均優(yōu)于單純瞼袋整形術。同時，趙文明[6]研究采用A型肉毒毒素聯(lián)合瞼袋整形術治療眼周皮膚松弛，術后滿意度高，進一步驗證了聯(lián)合治療方式使魚尾紋及瞼袋方面效果更優(yōu)。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)無論是靜態(tài)還是動態(tài)情況下，聯(lián)合治療后的魚尾紋及瞼袋明顯減輕，皮膚光澤增強，顯著改善了眼周皮膚狀況。

綜上所述，A型肉毒毒素聯(lián)合眉下切口矯治上瞼松弛及魚尾紋，較單一的手術方式而言，更加顯著地改善了皮膚松弛和魚尾紋，眶周明顯年輕化，值得臨床中推廣應用。但A型肉毒毒素的應用是把雙刃劍，應嚴格把控適應條件，降低術后風險，對于重度上瞼松弛，仍需要綜合考慮其他治療方式。

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[收稿日期]2019-07-02

本文引用格式：徐爽，高亮，李俊岑，等