秦高平 宋勇 張振信

[摘要]目的：探討內(nèi)外聯(lián)合入路下瞼袋整復(fù)術(shù)的臨床應(yīng)用效果。方法：2014年10月-2017年8月，筆者科室應(yīng)用經(jīng)結(jié)膜及經(jīng)皮膚內(nèi)外聯(lián)合入路下瞼袋整復(fù)術(shù)修復(fù)患者56例。首先行內(nèi)路法，經(jīng)結(jié)膜入路切開，去除眶隔內(nèi)多余脂肪組織；第二步行外路法，經(jīng)下瞼瞼緣皮膚切開，吸脂管在皮下行鈍銳性結(jié)合分離，收緊下瞼松弛皮膚，如伴有下瞼輪匝肌及眶隔松弛者，同時(shí)行收緊手術(shù)。結(jié)果：手術(shù)順利，術(shù)后患者下瞼皺紋及眼周魚尾紋均得到明顯改善，效果理想，外觀滿意。2例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，給予對(duì)癥處理后效果滿意。結(jié)論：內(nèi)外聯(lián)合入路下瞼袋整復(fù)術(shù)簡(jiǎn)單易行，手術(shù)創(chuàng)傷小，效果滿意，對(duì)眼周魚尾紋改善作用明顯，是一種下瞼袋治療的理想方法。

[關(guān)鍵詞]下瞼袋整形術(shù)；結(jié)膜入路；皮膚入路；內(nèi)外路結(jié)合；魚尾紋

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）05-0006-03

Clinical Efficacy of Combined Transconjunctival and Transcutaneous Approach for Lower Eyelid Blepharoplasty

QIN Gao-ping，SONG Yong，ZHANG Zhen-xin

（Department of Burn Plastic and Cosmetic Surgery，Shaanxi Provincial Peoples Hospital，Xian 710068，Shaanxi，China）

Abstract： Objective To analysis and discuss the effect and clinical complications of the combined transconjunctival and transcutaneous approach for blephamoplasty. Methods From October 2014 to August 2017， 56 cases were treated by transconjunctival and transcutaneous combined lower eyelid blephamoplasty. The patients treated by transconjunctival incision， removal of orbital fat tissue. Then， treated by transcutaneous incision， to blunt or sharp isolate use liposuction tube， tighten the skin of lower eyelid relaxation， such as muscle and orbital septum relaxation， giving tighten operation. Results The operation was successful， and the complications occurred in two cases， and the effect was satisfactory after the treatment. Conclusion The approach which combined transconjunctival and transcutaneous is a simple and easy operation， with small trauma and satisfactory effect. It is a good way to improve the tail grain of the eye， and it is an ideal method for the treatment of lower eyelid blephamoplasty.

key words： blepharoplasty； transconjunctival； transcutaneous； transconjunctival and transcutaneous combination； crow's feet

在面部衰老過程中，眼部的衰老常常最先出現(xiàn)[1-3]。隨著年齡的增長(zhǎng)，眶周組織、眶隔膜、眼輪匝肌及皮膚等組織出現(xiàn)松弛和退行性變化，眶隔脂肪疝出，出現(xiàn)下瞼袋征象及眼周皺紋增多[4-5]。下瞼袋整復(fù)手術(shù)是解決此問題的主要方法[6-7]。經(jīng)典的下瞼袋整復(fù)手術(shù)術(shù)式分為內(nèi)路法和外路法。筆者于2014年10月-2017年8月，對(duì)經(jīng)典術(shù)式進(jìn)行了改良，采用內(nèi)外聯(lián)合入路進(jìn)行下瞼袋整復(fù)術(shù)56例，效果理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組56例，男9例，女47例，年齡35～60歲。所有患者下瞼皮膚、眼輪匝肌、眶隔膜均有不同程度松弛，眼周皺紋有不同程度增多。均采用內(nèi)外路結(jié)合法處理下瞼袋。

2 手術(shù)方法

術(shù)前讓受術(shù)者站立低頭向上看，觀察有無(wú)眶隔脂肪膨出。用記號(hào)筆標(biāo)注眶緣位置及膨隆脂肪團(tuán)，1%利多卡因+1/10萬(wàn)腎上腺素溶液行局部浸潤(rùn)麻醉。

2.1 內(nèi)路法：翻轉(zhuǎn)下瞼，下穹窿結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉后，距瞼板緣2～3mm處切開結(jié)膜1～1.2cm，瞼板拉鉤牽引，用直血管鉗分離切緣結(jié)膜，可見淺黃色眶脂肪膨出，剪開脂肪外膜，輕柔按壓眼球，去除膨出的眶隔脂肪并仔細(xì)止血，注意內(nèi)側(cè)眶隔脂肪團(tuán)一般會(huì)有2～4條細(xì)小血管，一定要嚴(yán)格止血。對(duì)合好瞼結(jié)膜，無(wú)需縫合結(jié)膜切口，將下瞼翻回復(fù)位。

2.2 外路法：外路法通常分為兩種情況：

2.2.1 下瞼皮膚松弛較輕微患者，在皮下行腫脹麻醉，沿外眥角弧度向魚尾紋方向延伸作一長(zhǎng)約1～1.5cm切口，用直徑0.5mm吸脂管在皮下與眼輪匝肌表面之間做鈍銳性結(jié)合剝離，剝離范圍下至下眶緣，內(nèi)側(cè)至內(nèi)眥外0.3cm，外側(cè)至魚尾紋邊緣，上至瞼緣下0.3cm。其目的主要是為了將已經(jīng)形成的眼周皺紋進(jìn)行皮下剝離，使眼周皮膚重新分布，并通過皮下創(chuàng)傷愈合達(dá)到收緊眼周皮膚的效果。剝離完畢后收緊眼輪匝肌，切除外眥部多余皮膚，創(chuàng)緣對(duì)合整齊，間斷縫合皮膚。

2.2.2 下瞼及眶隔前壁松弛較重患者，在距離下瞼緣約0.2cm睫毛緣處作切口線，內(nèi)側(cè)達(dá)內(nèi)眥角，距離淚點(diǎn)約0.3cm外，外側(cè)根據(jù)皮膚松馳的程度由外眥角平行于外眥皺襞向外延伸3～8mm，切開皮膚后用直徑0.5mm吸脂管在皮下與眼輪匝肌表面做鈍銳性結(jié)合剝離，分離范圍同前，在皮下分離后，收緊眼輪匝肌，楔行切除部分眼輪匝肌，將輪匝肌外側(cè)進(jìn)行端端縫合，并將其懸吊在外眥骨膜上。最后一步去除多余皮膚，囑患者眼睛向其頭頂方向注視，將下瞼皮膚向上捋平，切勿在有張力的情況下將皮膚進(jìn)行拉伸，用美藍(lán)標(biāo)記并剪除多余的下瞼皮膚，7-0美容線間斷縫合切口。

2.3 術(shù)后處理：切口外涂金霉素眼膏，紗布適度加壓包扎72h，給予間斷冰敷。術(shù)后避免用力及劇烈運(yùn)動(dòng)，術(shù)后6～7d拆線。

3 結(jié)果

術(shù)后隨訪56例，隨訪時(shí)間6個(gè)月～2年。其中1例出現(xiàn)下瞼袋部分存留，1例外眥形態(tài)改變，均于術(shù)后6個(gè)月給予再次修復(fù)，修復(fù)術(shù)后效果滿意。其余54例均效果滿意，滿意率為96.43%。術(shù)后下瞼及瞼緣形態(tài)自然， 并且眼周皺紋得到良好改善，眶下區(qū)年輕化趨勢(shì)較為明顯。無(wú)眼瞼外翻等現(xiàn)象發(fā)生， 切口瘢痕隱蔽。典型病例見圖1。

4 討論

4.1 下瞼袋形成的原因及下瞼袋類型：引起下瞼袋的原因目前尚未完全明了。一般認(rèn)為年輕者的下瞼袋與家族性遺傳有關(guān)，主要表現(xiàn)在眶隔內(nèi)脂肪多，一般不伴有眼瞼支持結(jié)構(gòu)和皮膚松弛改變。中老年者的下瞼袋往往是眶內(nèi)脂肪組織過多，呈假性疝出或膨出[8]，與家族遺傳性有關(guān)。de la Plaza R等[9]認(rèn)為下瞼袋形成的主要原因：①眶隔筋膜退行性改變；②眼輪匝肌松弛；③皮膚松弛，而且會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而加重。由于內(nèi)、外組織結(jié)構(gòu)退行性改變和松弛，加上眼眶骨性結(jié)構(gòu)特殊，即呈前口大、后端尖的錐體形，眼球下眶脂肪在重力和地心吸引力作用下向下滑脫膨出，逐漸形成下瞼袋。下瞼袋可分為以下五型[10]：①Ⅰ型：?jiǎn)渭冄圯喸鸭》屎裥停虎冖蛐停簡(jiǎn)渭兤つw松馳型，為下瞼及外眥部皮膚松馳，但無(wú)眶隔松弛，無(wú)眶隔脂肪突出，多見于青年人；③Ⅲ型：下瞼輕度膨隆型，主要是眶脂肪先天過度發(fā)育，導(dǎo)致眶隔脂肪突起，下瞼隆起；④Ⅳ型：下瞼中度膨隆伴皮膚松弛型，主要表現(xiàn)為眶隔內(nèi)脂肪組織增多，同時(shí)存在皮膚、眼輪匝肌松弛，下瞼有明顯的松垂、臃腫；⑤Ⅴ型：皮膚松弛伴眶下緣凹陷型，眶周筋膜結(jié)構(gòu)松弛或脂肪膨出，主要表現(xiàn)為下瞼臃腫而眶緣內(nèi)下側(cè)有一弧形凹陷。對(duì)于前兩型患者可采用單純內(nèi)路法去除疝出眶脂肪以及單純?nèi)ハ虏€緣肌肉即可。對(duì)于Ⅰ型下瞼袋，給予局部肉毒毒素注射治療即可；Ⅱ型可行外路法去除皮膚，無(wú)需打開眶隔組織；對(duì)于后三型患者，既要解決皮膚松弛的問題，又要解決眶隔內(nèi)脂肪增多的問題，均為本術(shù)式的適應(yīng)證。

4.2 下瞼袋整復(fù)常用術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

4.2.1 內(nèi)路法去下瞼袋：皮膚無(wú)切口，無(wú)明顯瘢痕，無(wú)瞼球分離、瞼外翻等后遺癥；不需要分離眼輪匝肌，具有組織損傷少，腫脹輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但由于不能同時(shí)進(jìn)行皮膚及眼輪匝肌的整形，對(duì)于伴有下瞼皮膚、肌肉松弛者，無(wú)明顯改善，僅適合35歲以下的青年人群[11]。

4.2.2 外路法去下瞼袋：術(shù)中視野清晰，不但可去除眶隔脂肪，而且同時(shí)可對(duì)松弛皮膚及眶隔前壁組織進(jìn)行處理。但術(shù)后患者眼部?？沙霈F(xiàn)疼痛、出血、腫脹、切口瘀痕及眼周皺紋改善不明顯等并發(fā)癥[12-14]，使得患者對(duì)該手術(shù)的滿意度不高。

4.2.3 內(nèi)外路結(jié)合去下瞼袋：①綜合了結(jié)膜入路和皮膚入路兩種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，既可去除松弛皮膚，又可去除眶隔脂肪；②根據(jù)情況需要，可同時(shí)行眼輪匝肌提緊、折疊等整形手術(shù)；③瘢痕較小，外觀理想；④通過結(jié)膜內(nèi)切口及皮膚切口，完整去除眶隔內(nèi)多余脂肪組織，術(shù)中不破壞眼輪匝肌層和眶隔前壁，大大減少了術(shù)后下瞼外翻的發(fā)生率。且針對(duì)同時(shí)存在眼周皺紋的患者，采取吸脂管鈍銳性結(jié)合剝離，范圍可延伸至魚尾紋外緣，通過皮下創(chuàng)傷愈合的過程，可促使局部皮膚緊縮，對(duì)皺紋的消除也可起到明顯作用。

4.3 本組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因及處理

4.3.1 下瞼袋部分存留：1例患者術(shù)后出現(xiàn)部分下瞼袋存留，3個(gè)月后再次手術(shù)。手術(shù)方法采用原切口入路，延長(zhǎng)切口至內(nèi)眥外約0.3cm，外眥韌帶緊縮，去除部分皮膚，術(shù)后效果滿意。分析下瞼袋部分存留的原因?yàn)榛颊咝g(shù)前即存在輕度眶周組織松弛，為保守期間術(shù)中未去除瞼緣皮膚，加之去除眶內(nèi)脂肪后下瞼皮膚松弛加重，造成部分下瞼袋存留[15]。

4.3.2 外眥形態(tài)改變：1例患者出現(xiàn)外眥形態(tài)改變，自覺瞼裂變小，外眥弧度改變，要求再次手術(shù)修復(fù)。3個(gè)月后再次手術(shù)。局部浸潤(rùn)麻醉后，采用原切口切開，松解原外眥韌帶錨定縫線，將其固定位置適當(dāng)下移，4-0可吸收線重新行外眥錨定術(shù)，打結(jié)時(shí)注意松緊力度，沿魚尾紋方向去除部分外眥緣堆積皮膚，進(jìn)行原位無(wú)張力縫合切口。分析外眥形態(tài)改變?cè)?，考慮為進(jìn)行外眥錨定時(shí)縫線固定位置偏上，打結(jié)過緊，導(dǎo)致瞼裂縮小。

綜上所述，內(nèi)外聯(lián)合入路下瞼袋整復(fù)術(shù)易于操作，方法簡(jiǎn)便，術(shù)后效果良好，并發(fā)癥較少，且筆者認(rèn)為，此法即使出現(xiàn)并發(fā)癥，二次修復(fù)可行性較大，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Romo T 3rd，Zoumalan RA，Rafii BY.Current concepts in the management of the aging forehead in facial plastic surgery[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2010，18（4）：272-277.

[2]Codner MA，Kikkana DO，Kom BS，et al.Blepharoplasty and brow lift[J].Plast Reconstr Surg，2010，126（1）：1-17.

[3]宋保強(qiáng)，劉青，李楊，等.經(jīng)眉中切口切提眉聯(lián)合皺眉肌部分切斷促進(jìn)眼周年輕化[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2016，27（5）：276-278.

[4]田啟明.注射用A型肉毒毒素聯(lián)合下瞼袋整形術(shù)治療眼周皮膚松弛效果觀察[J].海峽藥學(xué)，2015，27（9）：164-165.

[5]Javate RM，Grantoza CL，Buyucan KF.Use of an imaging device after Nonablative radio frequency（Pellev）：treatment of periorbital rhytids[J].Ophthal Plast Reconstr Surg，2014，30（6）：499-503.

[6]高錦越，李茂玉，涂建華.下瞼袋整形術(shù)的臨床應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué)，2014，26（11）：1526-1527，1530.

[7]Orra S，Waltzman JT，Mlynek K，et al.Periorbital Phenol-Crotonoil Chemical Peel in Conjunction with Blepharoplasty：An Evolving Technique for Periorbital Facial Rejuvenation[J].Plast Reconstr Surg，2015，136（4 Suppl）：99-100.

[8] Hester TR Jr，Codner MA，McCord CD，et al.Evolution of technique of the direct transblepharoplasty approach for the correction of lower lid and midfacial aging： maximizing results and minimizing complications in a 5-year experience[J].Plast Reconstr Surg，2000，105（1）：393-406，discussion 407-408.

[9]de la Plaza R，Arroyo JM.A new technique for the treatment of palpebral bags[J].Plast Reconstr Surg，l998，81（5）：677.

[10]陳小劍，張志升.下瞼袋分型及手術(shù)方法選擇[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2008，36

（1）：54-55.

[11]王煒.整形外科學(xué)[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999：1002.

[12]宋慧鋒，王祎蓉，陳保國(guó)，等.四步法下瞼袋整形術(shù)在老年眼整形中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21（5）：737-739.

[13]李蕓，嚴(yán)玲玲，田震，等.眶隔筋膜縮緊在伴眶下緣凹陷畸形的下瞼袋整形術(shù)中的應(yīng)用[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，36（17）：1854-1855.

[14]王洪財(cái).改良肌皮瓣法結(jié)合眶隔固定術(shù)進(jìn)行下瞼袋整形的臨床療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)療美容，2016，6（3）：5-6.

[15]魯開化，艾玉峰.臨床美容整形外科學(xué)[M].西安：世界圖書出版公司，1998：237.

[收稿日期]2018-01-22 [修回日期]2018-05-02

編輯/朱婉蓉