翟豐 李婷婷

[摘要]目的：探究漸進(jìn)式護(hù)理干預(yù)在手外傷患者皮瓣移植修復(fù)中的臨床應(yīng)用效果及對(duì)皮瓣成活率的影響。方法：選取2016年1月-2016年12月于筆者醫(yī)院手外科行皮瓣移植術(shù)的患者220例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組110例。對(duì)照組實(shí)施圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施漸進(jìn)式護(hù)理。比較兩組患者皮瓣成活情況、傷口感染情況、手功能預(yù)后以及患者滿意度。結(jié)果：觀察組皮瓣移植成活率為97.3%（107/110），高于對(duì)照組的93.6%（103/110），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.26，P<0.05）。觀察組傷口感染發(fā)生率為2.7%（3/110），低于對(duì)照組的5.5%（6/110），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.37，P<0.05）。觀察組患者手功能恢復(fù)優(yōu)良率為91.8%高于對(duì)照組的82.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量和病房舒適程度及總體滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：手外傷皮瓣移植術(shù)圍手術(shù)期實(shí)施漸進(jìn)式護(hù)理干預(yù)能夠有效提高皮瓣成活率，減少感染發(fā)生率，改善術(shù)后手功能恢復(fù)，提高患者滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]漸進(jìn)式護(hù)理；手外傷；皮瓣移植；成活率；手功能

[中圖分類(lèi)號(hào)]R47 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號(hào)]1008-6455（2018）05-0147-03

The Effect of Progressive Nursing on Survival Rate of Skin Flap Transplantation in Patients with Hand Trauma

ZHAI Feng1，LI Ting-ting2

（1.Day Surgery Centre；2.Department of Interventional Therapy，Beijing Shijitan Hospital，Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100038，China）

Abstract： Objective To explore the effect of progressive nursing intervention in the patients with hand trauma flap transplantation and the effect on the survival rate of the skin flap. Methods 220 cases of skin flap transplantation in hand surgery from January 2016 to December 2016 were selected and divided into the observation group and the control group randomly， 110 cases in each group. In the control group， the routine nursing was carried out in the perioperative period， and the observation group carried out progressive nursing. The survival of the two groups， the infection of the wound， the prognosis of the hand function and the patient satisfaction were compared. Results The survival rate of skin flap transplantation in observation group was 97.3% （107/110）， which was higher than that in control group （93.6%，103/110）， the difference was statistically significant（χ2=4.26，P<0.05）. The incidence of wound infection in the observation group was 2.7% （3/110）， lower than in the control group （5.5%，6/110）， the difference was statistically significant（χ2=4.37，P<0.05）. The excellent and good rate of hand function recovery in the observation group was 91.8%， which was 82.7% higher than that in the control group（P<0.05）. The nursing quality， ward comfort and overall satisfaction of the observation group were higher than those of the control group（P<0.05）. Conclusion The progressive nursing intervention in the peri operative period of hand trauma flap transplantation can effectively improve the survival rate of the skin flap， reduce the incidence of infection， improve the recovery of hand function after operation， and improve the patient's satisfaction. It is worthy of clinical application.

Key words： progressive nursing； hand trauma； skin flap transplantation； survival rate； hand function

手外傷在臨床急診中較為常見(jiàn)，手外傷時(shí)，皮膚往往最先受累，并且合并肌肉、神經(jīng)、血管、肌腱等多組織損傷。隨著顯微外科設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展，手外傷皮瓣移植成活率顯著提高。然而由于這類(lèi)患者術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間的住院恢復(fù)期和功能鍛煉，移植皮瓣和組織的血運(yùn)情況也需要密切關(guān)注，護(hù)理質(zhì)量可直接影響皮瓣成活、術(shù)后并發(fā)癥以及手功能的恢復(fù)，因而受到醫(yī)生和患者的極度重視[1]。近20年來(lái)，手外傷患者圍手術(shù)期的傳統(tǒng)護(hù)理并無(wú)較大更新和改良，對(duì)于其臨床效果論證的報(bào)道也較少見(jiàn)。近年來(lái)隨著外科護(hù)理模式的多元化，手外傷皮瓣移植護(hù)理也不再拘泥于傳統(tǒng)方案[2]。漸進(jìn)式護(hù)理是指在術(shù)后不同階段采取不同措施和功能訓(xùn)練的護(hù)理模式，在國(guó)外已有研究證實(shí)了其在顯微外科療效確切，但國(guó)內(nèi)報(bào)道鮮見(jiàn)[3]。筆者醫(yī)院手外科自2016年初開(kāi)始實(shí)施漸進(jìn)式護(hù)理管理模式，并取得一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年1月-2016年12月于筆者醫(yī)院手外科行皮瓣移植術(shù)的患者220例為研究對(duì)象，均為帶蒂皮瓣移植。受傷原因：碾壓傷71例，電鋸傷63例，絞傷45例，刀傷41例。 采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組，每組110例。觀察組：男性69例，女性41例；年齡17～56歲，平均年齡（41.3±5.4）歲。對(duì)照組：男性71例，女性39例，年齡18～54歲，平均年齡（40.5±6.1）歲。兩組患者一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組：對(duì)照組患者入住常規(guī)病房，給予常規(guī)護(hù)理，包括健康宣教、環(huán)境管理、遵醫(yī)囑用藥、生命體征監(jiān)護(hù)、患肢血運(yùn)變化及傷口愈合情況觀察、并發(fā)癥的防治等。

1.2.2 觀察組：觀察組患者入住漸進(jìn)式護(hù)理病房（PCU），設(shè)立最靠近護(hù)士站的5個(gè)病房采取集中式管理模式，安排護(hù)士長(zhǎng)1名實(shí)行24h負(fù)責(zé)制，專(zhuān)科責(zé)任護(hù)士4名實(shí)行8/16h特級(jí)護(hù)理，經(jīng)全面基礎(chǔ)培訓(xùn)人員10名進(jìn)行24h陪護(hù)。護(hù)理原則以患者為中心，在不影響病情的前提下盡量滿足患者需求[4]。①入院時(shí)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行自我介紹、醫(yī)院環(huán)境介紹，向患者講解手術(shù)過(guò)程、預(yù)期達(dá)到目標(biāo)，采用鼓勵(lì)詞語(yǔ)，關(guān)心體貼患者，與患者建立朋友關(guān)系以便更好的配合；②術(shù)前完善各項(xiàng)檢查、藥敏及皮膚準(zhǔn)備工作，帶患者熟悉手術(shù)室環(huán)境，針對(duì)患者情緒變化及心理問(wèn)題給予適當(dāng)心理疏導(dǎo)[5]；③術(shù)后將患肢交臂固定至胸前，放置一10cm軟墊。對(duì)皮瓣的張力、毛細(xì)血管充盈、溫度以及色澤等變化進(jìn)行嚴(yán)密觀察，注意與皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)和鄰近皮膚進(jìn)行對(duì)比，嚴(yán)格區(qū)分動(dòng)脈供血不足及靜脈回流不暢，注意觀察局部腫脹程度及有無(wú)張力性水皰并及時(shí)處理。每48h檢查皮瓣蒂部，防止壓迫手術(shù)部位發(fā)生腫脹，并注意皮瓣保暖，睡前使用寬繃帶包扎固定上臂。斷蒂前密切檢查皮瓣供血情況，避免因牽拉、扭轉(zhuǎn)引起血液循環(huán)受阻[6-7]；④保證移植部位不被感染是手術(shù)成功的條件，保持傷口敷料清潔，干燥，如果有滲出或者污染及時(shí)更換，換藥時(shí)注意傷口滲出物的顏色、氣味、性狀，必要時(shí)應(yīng)用抗生素；⑤清淡飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素且易消化的食物，防治便秘，戒煙酒及辛辣刺激食物；⑥保持室內(nèi)空氣清新、舒爽整潔，斷蒂前盡量減少探視，溫度控制在23℃～25℃，濕度在40%～60%；⑦術(shù)后1周輔助患者進(jìn)行床旁活動(dòng)，術(shù)后2周可下床活動(dòng)，并進(jìn)行皮瓣指間關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練，根據(jù)情況逐步過(guò)度到主動(dòng)屈伸，術(shù)后3周可進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練，訓(xùn)練強(qiáng)度根據(jù)患者皮瓣恢復(fù)情況和耐受力[8]。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄并觀察皮瓣成活情況及傷口感染情況，出院前參照《手功能評(píng)定量表》對(duì)患肢功能、活動(dòng)、感覺(jué)及外觀等8項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為100分。80～100分為優(yōu)；60～79分為良；40～59分為可；≤39分為差[9]。發(fā)放護(hù)理工作質(zhì)量及環(huán)境舒適程度問(wèn)卷調(diào)查表（筆者科室自制），從護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平、溝通能力、服務(wù)態(tài)度、病房舒適度等方面進(jìn)行打分，護(hù)理工作質(zhì)量和病房舒適程度滿分均為50分，根據(jù)總分判定住院滿意度：80～100分為非常滿意；60～80分為滿意；低于60分為不滿意，滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 21.0軟件對(duì)本次研究所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用x?±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮瓣移植成活率及傷口感染率比較：觀察組皮瓣移植成活率為97.3%（107/110），其中5例于術(shù)后72h內(nèi)出現(xiàn)皮瓣血管危象，2例保守處理，3例手術(shù)探查，最終3例皮瓣發(fā)生壞死；對(duì)照組皮瓣移植成活率為93.6%（103/110），4例為血運(yùn)障礙所致，3例為皮瓣感染所致。組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.26，P<0.05）。

觀察組傷口感染發(fā)生率為2.7%（3/110），經(jīng)消毒換藥處理均得到控制；對(duì)照組傷口感染發(fā)生率為5.5%（6/110），3例經(jīng)處理得到控制，3例未得到控制導(dǎo)致皮瓣移植失敗。組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.37，P<0.05）。

2.2 兩組患者手功能恢復(fù)情況：觀察組患者手功能恢復(fù)優(yōu)良率為91.8%高于對(duì)照組的82.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者滿意度及舒適度評(píng)分比較：觀察組患者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量及病房舒適程度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者總體滿意度為92.7%，高于對(duì)照組的78.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表2。

3 討論

手外傷是臨床常見(jiàn)急癥，受傷后除皮膚大面積缺損外，常?？珊喜⒓∪?、神經(jīng)、血管等損傷。皮瓣移植術(shù)是顯微外科處理手外傷最常用的方式，是將具有血液供應(yīng)的皮膚及其附屬物移植至皮膚缺損處。在移植和轉(zhuǎn)移過(guò)程中，皮瓣的蒂部血管起到暫時(shí)供血的作用，直到皮瓣區(qū)創(chuàng)面血管重建，這一過(guò)程大約需要3周左右，而在此之前，整個(gè)皮瓣的成活及愈合完全依靠該蒂部血管。術(shù)后如未給予妥善固定，蒂部受到牽拉或壓迫容易引起血供受阻造成皮瓣壞死[10]。除此之外，若術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、血腫形成等影響愈合和血運(yùn)重建的并發(fā)癥，也會(huì)引起皮瓣壞死[11]?？梢?jiàn)手外傷術(shù)后的護(hù)理是影響皮瓣移植術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵，甚至直接決定了手術(shù)的成敗，圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量也倍受臨床醫(yī)師的關(guān)注。

傳統(tǒng)的手外傷圍手術(shù)期護(hù)理方案至今沿用了近20年，雖然整體護(hù)理措施在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)滿足了臨床需求，但也存在一定弊端[12]。隨著外科護(hù)理觀念和模式的不斷改良更新，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于皮瓣移植術(shù)的護(hù)理也提出了一些新的想法。漸進(jìn)式護(hù)理是一種新的護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，原則是在不影響病情的前提下盡量滿足患者需求，創(chuàng)新處主要在于設(shè)立漸進(jìn)式護(hù)理病房（PCU），將同類(lèi)患者進(jìn)行集中化管理，并且安排專(zhuān)科責(zé)任護(hù)理和受過(guò)基礎(chǔ)訓(xùn)練的陪護(hù)，在護(hù)理工作執(zhí)行上配備多重保障，護(hù)理重點(diǎn)在于個(gè)體化管理，不同階段采取不同護(hù)理措施和功能訓(xùn)練[13]。除此之外，漸進(jìn)式護(hù)理在細(xì)節(jié)方面也進(jìn)行了相關(guān)改良。

首先，針對(duì)提高皮瓣成活率和減少傷口感染率方面，漸進(jìn)式護(hù)理做了以下改進(jìn)：手術(shù)前健康教育和心理疏導(dǎo)能夠確?；颊咦罡叱潭鹊呐浜希苊庖蛳嚓P(guān)知識(shí)缺乏和精神心理壓力造成手術(shù)過(guò)程不順利、應(yīng)激反應(yīng)增加等影響預(yù)后的不良因素[14]；對(duì)術(shù)后包扎固定、皮瓣保護(hù)、血供的判斷與觀察進(jìn)行了細(xì)化，妥善固定可防止改變體位時(shí)對(duì)局部造成牽拉和壓迫，消毒和換藥嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，重視皮瓣的保暖工作，從張力、毛細(xì)血管充盈、溫度及色澤等多個(gè)方面判斷皮瓣血供，記錄變化情況并仔細(xì)交班、及時(shí)處理；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)愈合，為患者營(yíng)造一個(gè)舒適安靜的環(huán)境，減少探視以免增加感染風(fēng)險(xiǎn)[15]。通過(guò)改進(jìn)，漸進(jìn)式護(hù)理組皮瓣成活率達(dá)到97.3%，高于傳統(tǒng)組的93.6%，傷口感染率為2.7%，且經(jīng)處理后均得到有效控制。其次，對(duì)于雙手功能的康復(fù)訓(xùn)練漸進(jìn)式護(hù)理借鑒了外科臨床護(hù)理路徑模式，強(qiáng)調(diào)根據(jù)恢復(fù)情況早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，一方面可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速血管重建，促進(jìn)傷口愈合。另一方面，可防治患肢出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等情況而影響手的精細(xì)活動(dòng)能力的情況出現(xiàn)[16]。結(jié)果顯示，漸進(jìn)式護(hù)理組出院前手功能恢復(fù)情況明顯較傳統(tǒng)組樂(lè)觀，優(yōu)良率高達(dá)91.8%，接近正常手功能。最后，漸進(jìn)式護(hù)理重視對(duì)患者的人文關(guān)懷，讓患者感受到溫暖，對(duì)病房環(huán)境的管理也傾注了時(shí)間和精力，除此之外，術(shù)后恢復(fù)好，不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)提高了患者對(duì)護(hù)理工作和病房環(huán)境的滿意度，進(jìn)一步提高依從性形成有助于預(yù)后的良性循環(huán)[17]。

綜上所述，手外傷皮瓣移植術(shù)實(shí)施漸進(jìn)式護(hù)理干預(yù)能夠有效提高皮瓣成活率，減少感染發(fā)生率，改善術(shù)后手功能恢復(fù)，提高患者滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2018-01-12 [修回日期]2018-04-12

編輯/朱婉蓉