牛大偉 李志保 馬啟海

[摘要]目的：探討大張次全厚皮片修復(fù)功能部位軟組織缺損的臨床效果。方法：選擇2014年7月-2017年7月安陽(yáng)市人民醫(yī)院燒傷整形科收治的54例創(chuàng)傷需植皮修復(fù)者，采用大張次全厚皮修復(fù)皮膚缺損，觀察其修復(fù)治療效果，調(diào)查患者滿意度。結(jié)果：54例患者創(chuàng)面一期愈合50例，皮片完全成活;4例患者皮片出現(xiàn)點(diǎn)片狀壞死，經(jīng)換藥二期愈合，成活皮片色澤接近正常皮膚。供區(qū)愈合良好，無明顯瘢痕。患者均對(duì)治療效果滿意。結(jié)論：大張次全厚皮片具有類似全厚皮片的優(yōu)點(diǎn)，獲取容易，符合醫(yī)學(xué)、美學(xué)要求，是修復(fù)功能部位皮膚缺損的一種重要方法。

[關(guān)鍵詞]軟組織缺損;次全厚皮片;功能部位;創(chuàng)面修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2020）01-0118-03

Clinical Application of Repairing Soft Tissue Defect of Functional Site with Large Sub-full Thickness Skin Graft

NIU Da-wei，LI Zhi-bao，MA Qi-hai

（Department of Burn Plastic Surgery，Anyang People's Hospital，Anyang 455000，Henan，China）

Abstract： Objective ?To investigate the clinical effect of large sub-full thickness skin graft for reconstruction of skin defects in functional site. Methods ?54 patients with trauma or plastic problem from July 2014 to July 2017 that needed skin grafting were selected， then large sub-full thickness skin grafting was applied to repair those skin defects， the effect of treatment and the satisfaction of patients were investigated. Results ?In 54 cases， 50 cases healed in the first stage， and the skin survived completely. The skin of 4 patients showed spot necrosis and healed after dressing change. The color of the surviving skin was close to the normal skin. The donor area healed well without obvious scar. All patients were satisfied with the therapeutic effect. Conclusion ?The large sub-full thickness skin had the advantages that was similar to full thickness skin， which was easy to obtain and could meet the requirements of medicine and aesthetics. It was an important method to repair the skin defects in functional parts.

Key words： soft tissue defect; sub-full thickness skin graft; functional site; wound repair

車禍傷、擠壓傷、燒傷、腫瘤、瘢痕或皮膚腫物切除后遺留的創(chuàng)面，特別是位于功能部位的創(chuàng)面，需要盡快修復(fù)，以減輕后期影響。這就對(duì)皮膚缺損的外觀修復(fù)、創(chuàng)面愈合速度等方面提出了更高的要求。筆者科室自2014年7月-2017年7月采用次全厚皮片修復(fù)功能部位軟組織缺損患者54例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?臨床資料

本組54例患者，男35例，女19例;年齡3～45歲，平均35.5歲;缺損部位：手背13例，腕關(guān)節(jié)10例，肘關(guān)節(jié)9例，膝關(guān)節(jié)6例，踝關(guān)節(jié)8例，足背8例;缺損原因：車禍傷創(chuàng)面11例，燒傷創(chuàng)面13例，擠壓傷創(chuàng)面6例，瘢痕切除后創(chuàng)面20例，皮膚黑色素痣2例，皮膚高分化鱗狀細(xì)胞癌2例;所有病例均采用次全厚皮片移植修復(fù)，移植皮片面積4cm×3cm～20cm×14cm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和血管疾病者;②創(chuàng)面伴有重要神經(jīng)、肌腱、骨骼等暴露或嚴(yán)重?fù)p傷者。

2 ?方法

2.1 創(chuàng)面處理：污染或感染創(chuàng)面、伴有壞死組織創(chuàng)面，如燒傷、熱擠壓傷、皮膚鈍挫傷、肉芽組織創(chuàng)面等，根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇適宜抗生素控制感染，術(shù)中徹底擴(kuò)創(chuàng)，創(chuàng)緣擴(kuò)大2mm切除壞死組織或肉芽組織，至基底正常組織，用3%過氧化氫溶液、大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面3次，電凝止血，用鹽水紗布濕敷創(chuàng)面;瘢痕、黑痣切除者，病變部位下方注射1：200 000腎上腺素生理鹽水腫脹液，沿病變邊緣旁開1～2mm切開皮膚至皮下，徹底去除瘢痕組織或痣塊，松解攣縮組織，注意保護(hù)重要神經(jīng)、肌腱，保留肌腱腱膜的完整性;皮膚高分化鱗癌患者，沿創(chuàng)面邊緣擴(kuò)大2～3cm由外向內(nèi)切除，術(shù)中快速冰凍切片送檢，切除至正?；捉M織，止血徹底后用鹽水紗布濕敷。

2.2 皮片切取與供區(qū)處理：無菌干紗布覆蓋創(chuàng)面印模后裁剪，測(cè)量皮膚缺損大小，選擇供區(qū)，使受區(qū)面積略大于供皮面積，根據(jù)創(chuàng)面適合大小，可選擇腹部、胸背部、上臂或者大腿內(nèi)側(cè)作為供區(qū)。1：200 000萬腎上腺素生理鹽水皮下腫脹注射后，手術(shù)刀切開皮膚至真皮深層，保留部分真皮網(wǎng)狀層，有細(xì)小脂肪顆粒均勻疝出表明取皮深度接近全厚皮片[1]。選擇雙大腿或者頭皮作為刃厚皮供皮區(qū)，同樣用1：200 000萬腎上腺素生理鹽水皮下腫脹注射后，用Zimmer電動(dòng)取皮刀取得等同于供皮區(qū)面積大小的刃厚皮片，移植于供皮區(qū)，凡士林紗布覆蓋，加壓包扎。

2.3 皮片移植：將取得的次全厚皮片移植于受區(qū)，用1號(hào)絲線間斷縫合，1：200配比的硫酸慶大霉素生理鹽水沖洗皮下，創(chuàng)面分泌物較多病例皮片予以均勻打孔，不易包扎固定的部位或患兒不能配合制動(dòng)者，留置打包線打包，皮片上方依次覆蓋凡士林紗布、硫酸慶大霉素鹽水紗布、干潔紗布，不影響血供的前提下彈力繃帶加壓包扎，盡量保持受區(qū)平坦、壓力均勻。

2.4 術(shù)后處理：術(shù)后積極預(yù)防感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，患肢抬高位、制動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防皮片移位，術(shù)后10～12d拆線，查看皮片成活情況，病情無特殊者盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

3 ?結(jié)果

54例患者創(chuàng)面一期愈合50例，皮片完全成活;4例皮片出現(xiàn)點(diǎn)片狀壞死，經(jīng)換藥二期愈合，成活皮片色澤接近正常皮膚。術(shù)后至患者出院所有病例皮片均無瘢痕形成情況，供皮區(qū)愈合良好，無明顯瘢痕。患者均對(duì)治療效果滿意。

4 ?典型病例

4.1 病例1：某女，32歲，工作時(shí)被溫度約180℃的熱機(jī)械擠壓30s，傷后1d入院。查體：右手橈背側(cè)可見面積約0.5%的熱壓傷創(chuàng)面，范圍自拇指內(nèi)側(cè)至中指內(nèi)側(cè)，遠(yuǎn)端達(dá)第2、3指近端指間關(guān)節(jié)，近端平齊腕關(guān)節(jié)，指端溫度涼。入院后完善檢查，明確無手術(shù)禁忌，傷后第3天行右手熱壓傷擴(kuò)創(chuàng)+自體游離皮膚移植術(shù)，術(shù)后12d換藥，皮片成活良好，予以拆線出院。術(shù)后7個(gè)月隨訪，皮片色澤基本接近正常、無瘢痕攣縮、右手活動(dòng)無障礙，功能、外觀滿意。見圖1～3。

4.2 病例2：某男，15歲，車禍傷1h入院，入院診斷：1.左側(cè)肱骨骨折;2.左踝皮膚碾壓傷。在骨科行左肱骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)后11d轉(zhuǎn)入筆者科室，可見左踝前側(cè)面積大小約12cm×8cm的皮膚壞死區(qū)域，附著黑色痂皮，局部皮下波動(dòng)感，踝關(guān)節(jié)拒活動(dòng)。入科后第3天行左踝壞死皮膚清創(chuàng)+自體皮移植術(shù)+左大腿取皮術(shù)，術(shù)后10d換藥，皮片成活可，點(diǎn)狀表皮壞死，經(jīng)換藥愈合，術(shù)后15d出院。術(shù)后6個(gè)月隨訪，皮片色澤基本接近正常、無瘢痕攣縮、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)無障礙，功能、外觀滿意。見圖4～6。

5 ?討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和新興材料的不斷出現(xiàn)，皮膚缺損的修復(fù)方法多種多樣，且各有利弊。雖然皮瓣的應(yīng)用已很廣泛，但鄰近皮瓣受限于供區(qū)，遠(yuǎn)位皮瓣和游離皮瓣手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后皮瓣臃腫問題影響美觀，需要進(jìn)一步整形手術(shù)。全厚皮移植供區(qū)容易受到限制，預(yù)擴(kuò)張全厚皮片移植雖供區(qū)瘢痕更小，但存在手術(shù)次數(shù)多、周期長(zhǎng)、費(fèi)用高等缺點(diǎn)，給患者增加過多精力與財(cái)力負(fù)擔(dān)[1-2]。特別是對(duì)于功能部位創(chuàng)面的治療要綜合考慮到治療時(shí)效、患者減負(fù)、遠(yuǎn)期影響，本次選擇次全厚皮片來修復(fù)此類創(chuàng)面，本組54例患者取得良好效果。

全厚皮具有耐磨性好、彈性好、不易攣縮等優(yōu)點(diǎn)，這是因?yàn)槠て缓嫫觾?nèi)的彈力纖維、腺體以及毛細(xì)血管等組織結(jié)構(gòu)，能夠使皮片在移植后快速與受皮區(qū)組織融合生長(zhǎng)，能夠保持與原有皮膚相近的色澤，移植存活后質(zhì)地柔軟，磨壓耐受性較好，且在恢復(fù)后期不易收縮，這都有利于減輕瘢痕褶皺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-6]。次全厚皮片的厚度僅次于全厚皮片，其優(yōu)勢(shì)在于：取皮時(shí)克服了滾軸取皮刀、鼓式取皮機(jī)、電動(dòng)取皮刀不能制備大面積厚皮的缺點(diǎn)[7];切取供區(qū)真皮的大部分網(wǎng)狀層，包含了大部分彈力纖維，保留了全厚皮片的彈性、色澤;所取皮片基本與創(chuàng)面形狀、大小一致，避免了取皮面積過剩和不足，供皮區(qū)具有廣泛選擇性，基本不受限制，殘余網(wǎng)狀纖維，采用大張刃厚皮移植覆蓋，減輕了瘢痕程度[1，8]。手術(shù)取皮植皮一次完成，術(shù)后包扎12～14d拆線，無需擔(dān)心“血管危象”問題，節(jié)省了時(shí)間、精力和住院費(fèi)用。此外，范寶玉等[9]研究也說明了大張次全厚皮移植的優(yōu)勢(shì)還在于皮片成活率較全厚皮高，耐摩擦性較刃厚皮大，多不需要二次手術(shù)，且技術(shù)要求簡(jiǎn)單，基層醫(yī)院均可以完成。術(shù)后隨訪過程中發(fā)現(xiàn)除皮片邊緣出現(xiàn)線形瘢痕外，移植皮片未出現(xiàn)色素沉著、凹凸不平等問題，關(guān)節(jié)活動(dòng)無障礙，說明此方法解決功能問題的同時(shí)，也符合美學(xué)的要求，患者滿意度較高。邢培朋等[10]應(yīng)用中厚皮修復(fù)慢性肉芽組織創(chuàng)面的研究結(jié)果也表明在術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)特征、隨訪情況、生活質(zhì)量評(píng)分等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。

本組4例患者出現(xiàn)局部點(diǎn)片狀壞死，考慮與皮下血腫、局灶性感染有關(guān)，所以次全厚皮具有自身優(yōu)點(diǎn)，也有其不足：抗感染能力較差。植皮的成功率主要和受區(qū)的基本情況、創(chuàng)面感染程度、術(shù)中止血是否徹底等因素有關(guān)[11]，所以針對(duì)受皮區(qū)，基底部擴(kuò)創(chuàng)要徹底，術(shù)后抗感染治療要充分得當(dāng)，對(duì)于存在生理凹陷、不易制動(dòng)部位的包扎，既要保持血運(yùn)良好，又要使受區(qū)平整，均勻受壓，同時(shí)考慮術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用止血藥物，減少皮下血腫形成的幾率。其不能應(yīng)用于神經(jīng)、肌腱、骨外露創(chuàng)面，也是其自身局限性?？傮w而言，大張次全厚皮片具有類似全厚皮片的優(yōu)點(diǎn)，獲取容易，符合醫(yī)學(xué)、美學(xué)要求，是修復(fù)功能部位皮膚缺損的一種重要方法，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]孔祥紅，李巖，張志華，等.定形次全厚皮片移植術(shù)的臨床應(yīng)用[J].創(chuàng)傷外科雜志，2013，15（5）：422-424.

[2]梁黎明，柴家科，賈曉明，等.預(yù)擴(kuò)張全厚皮片移植修復(fù)全手背瘢痕攣縮[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2012，26（11）：1340-1343.

[3]任靜，韓巖，王白石，等.全厚植皮與擴(kuò)張胸三角皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)面部大面積皮膚缺損[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2017，28（10）：596-598.

[4]慕森，趙春燕，高成貴，等.全厚皮片移植修復(fù)皮膚缺損34例[J].中華皮膚科雜志，2015，48（6）：431-432.

[5]李允.全厚皮片移植及大張厚中厚皮移植對(duì)燒傷后手外形功能恢復(fù)的療效分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（19）：73-74.

[6]李云峰，吳澤勇，黃海華，等.全厚皮片游離移植矯治兒童足背瘢痕攣縮畸形[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2018，27（3）：27-29.

[7]李江，陳存富，彭黎軍，等.定形次全厚皮片修復(fù)燒傷創(chuàng)面的美學(xué)觀察[J].西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2008，29（3）：167-169.

[8]劉昭鑫，李江.大張定形全厚皮在足踝部Ⅲ度燒傷創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2016，25（1）：8-9.

[9]范寶玉，孫志剛，劉銘，等.大張次全厚皮膚移植和封閉負(fù)壓引流修復(fù)足部嚴(yán)重碾壓傷18例[J].感染、炎癥、修復(fù)，2018，19（1）：9-11，封2.

[10]邢培朋，李德平，楊冠龍，等.中厚皮移植對(duì)慢性肉芽組織創(chuàng)面修復(fù)的臨床治療效果分析[J].中國(guó)醫(yī)療美容，2017，7（5）：24-26.

[11]賀勝.負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合自體中厚皮移植治療手部熱壓傷效果探討[J].創(chuàng)傷外科雜志，2018，20（1）：58-60.

[收稿日期]2019-05-24

本文引用格式：牛大偉，李志保，馬啟海.大張次全厚皮片在功能部位軟組織缺損修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（1）：118-119，144.