巢舒銘,吳 嵩，許 衍，宋志蕓，許珂張圓，陳文靜

每個(gè)人的臉都是呈現(xiàn)給他人的第一印象，所以軟組織評(píng)價(jià)就顯得尤為重要[2]。臨床上大部分骨性Ⅲ類錯(cuò)畸形的患者前來就診的需求除了調(diào)整咬合，主要是改善側(cè)貌，而這往往需要通過正頜手術(shù)才能獲得良好的治療效果[3]。以往醫(yī)生設(shè)計(jì)手術(shù)方案主要考慮的是骨性關(guān)系以及良好的咬合關(guān)系。但是研究發(fā)現(xiàn),僅使用硬組織來設(shè)計(jì)手術(shù)的移動(dòng)量不足以獲得良好的面型[4]。而現(xiàn)在,軟組織的形態(tài)已經(jīng)作為正頜診斷和治療計(jì)劃的關(guān)鍵[5]。正頜醫(yī)生首先確定術(shù)后達(dá)到良好面型的軟組織位置,然后根據(jù)此來計(jì)算硬組織的移動(dòng)量。有些研究使用結(jié)構(gòu)光掃描、三維激光掃描或者CBCT測(cè)量骨性Ⅲ類錯(cuò)畸形患者正畸正頜聯(lián)合治療后軟組織的變化[3, 6-8],而本試驗(yàn)通過三維攝影技術(shù)，重建骨性Ⅲ類錯(cuò)畸形患者正畸正頜聯(lián)合治療前、后的顱頜面軟組織三維圖象，通過測(cè)量面部軟組織標(biāo)志點(diǎn)間的線距及角度來探討骨性Ⅲ類錯(cuò)畸形患者正畸正頜聯(lián)合治療前后軟組織的變化特征。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年至2019年在南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科及口腔頜面外科就診的14例患者，年齡18～30歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨性Ⅲ類患者，凹面型，ANB<0°，下頜不可后退至對(duì)刃關(guān)系；②無正畸治療史，無唇腭裂畸形及其他影響面部發(fā)育的綜合征；③術(shù)前術(shù)后體重波動(dòng)范圍在正常范圍以內(nèi)，<2 kg；④治療前后的臨床資料及影像資料完整；⑤均行術(shù)前正畸+正頜手術(shù)+術(shù)后正畸。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)設(shè)備 3dMDface 系統(tǒng)(亞特蘭大，美國(guó))：雙側(cè)共6臺(tái)相機(jī)，其中每側(cè)有2臺(tái)黑白相機(jī)，1臺(tái)彩色相機(jī)；拍攝環(huán)境：標(biāo)準(zhǔn)照明的房間；拍攝體位：患者自然頭位，牙齒位于正中頜位；測(cè)量軟件：3dMDvultus軟件，可以重建三維軟組織影像，標(biāo)點(diǎn)并進(jìn)行線距和角度的測(cè)量。

1.2.2 獲取數(shù)據(jù)

所有患者均在正畸正頜聯(lián)合治療前、后進(jìn)行3dMD拍攝，術(shù)前為T0，術(shù)后為T1。利用3dMD vultus軟件將拍攝數(shù)據(jù)導(dǎo)入并進(jìn)行面部軟組織的三維重建，對(duì)面部軟組織特征點(diǎn)標(biāo)記并自動(dòng)測(cè)量線距和角度。

1.3 面部解剖標(biāo)志點(diǎn)(圖1)

圖1 標(biāo)記點(diǎn)Fig.1 Mark points

軟組織鼻根點(diǎn)(N′)：前額和鼻子之間的最凹點(diǎn)。鼻底點(diǎn)(Sn):鼻小柱與上唇的交點(diǎn)。鼻尖點(diǎn)(Prn)：鼻尖最前突點(diǎn)。軟組織頦前點(diǎn)(Pog′)：頦部軟組織最前點(diǎn)。軟組織頦下點(diǎn)(Me′)：頦部軟組織最下點(diǎn)。上唇緣點(diǎn)(Ls)：上唇黏膜和皮膚交界點(diǎn)。下唇緣點(diǎn)(Li)：下唇黏膜和皮膚交界點(diǎn)。頦唇溝點(diǎn)(B′)：下唇與頦部之間的最凹點(diǎn)。下頜角點(diǎn)(Go′)：硬組織下頜角點(diǎn)對(duì)應(yīng)的軟組織點(diǎn)，分為左右(GoL′和GoR′)。鼻翼點(diǎn)(Al):鼻翼最外側(cè)點(diǎn)，分為左右(AlR和AlL)。口角點(diǎn)(Ch)：上下唇連續(xù)點(diǎn)，分為左右(ChL和ChR)。鼻翼基點(diǎn)(Ac)：鼻翼最下點(diǎn)，分為左右(AcL和AcR)，上唇下點(diǎn)(Stms)：上唇紅緣最下點(diǎn)。下唇上點(diǎn)(Stmi)：下唇紅緣最上點(diǎn)。

1.4 線距、角度、比例的測(cè)量分析

測(cè)量指標(biāo)：AlL-AlR：兩側(cè)鼻翼基點(diǎn)之間的距離；AcL-AcR：兩側(cè)鼻翼最外側(cè)點(diǎn)之間的距離；Sn-Prn：鼻小柱的長(zhǎng)度；ChR-ChL：兩側(cè)口角點(diǎn)之間的距離；Go′-Pog′:下頜角到頦前點(diǎn)的距離；GoL′-GoR′：兩側(cè)軟組織下頜角點(diǎn)之間的距離；Ls-Li：上下唇高度。Stms-Stmi：唇間隙；Sn-Stms：上唇軟組織長(zhǎng)度；Stmi-B′：下唇軟組織長(zhǎng)度；面凸角：N′-Sn連線與Sn-Pog′ 連線的延長(zhǎng)線的交角，若延長(zhǎng)線在前，則為正值，反之為負(fù)值。鼻唇角：Prn-Sn-Ls；頦唇角：Li-B′-Pog′；Sn-Stms/Stmi-B′：上下唇長(zhǎng)度比例。

由同一研究者在2周內(nèi)描記標(biāo)志點(diǎn)，測(cè)量線距和角度，每個(gè)患者測(cè)量3次，取其平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)線距、角度和比例的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

3 討 論

3.1 三維立體攝影3dMD

3dMD利用三維接收器同時(shí)獲取結(jié)構(gòu)和紋理的信息，圖像的獲取時(shí)間在2 ms以內(nèi)以至于可以忽略患者移動(dòng)造成的圖像失真。在圖像采集之后，通過計(jì)算機(jī)程序創(chuàng)建出一個(gè)面部的三維輪廓，并通過軟組織顏色和特征重疊[3, 6-8]。目前也有許多三維成像的技術(shù)，例如錐形束CT，三維激光掃描，結(jié)構(gòu)光等。錐形束CT具有放射性，且價(jià)格昂貴，同時(shí)也無法避免由運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的偽影；激光一方面掃描時(shí)間長(zhǎng)可能導(dǎo)致圖像的失真，另一方面可能對(duì)眼睛有危害；結(jié)構(gòu)光存在著獲取圖像不夠完整的問題。綜上所述，3dMD具有無輻射，精確性及可重復(fù)性高，安全便捷，獲取圖像完整快速的特點(diǎn)[9-12]。

表1 骨性Ⅲ類錯(cuò)畸形患者正畸正頜聯(lián)合治療前后線距 和角度的變化Tab.1 Changes in length and angle of skeletal Class Ⅲmalocclusion patients before and after orthodontic andorthognathic treatment

表1 骨性Ⅲ類錯(cuò)畸形患者正畸正頜聯(lián)合治療前后線距 和角度的變化Tab.1 Changes in length and angle of skeletal Class Ⅲmalocclusion patients before and after orthodontic andorthognathic treatment

測(cè)量項(xiàng)目術(shù)前(T0)術(shù)后(T1)t P值面凸角/(°)7.51±6.02 13.50±2.81-4.2340.001?頦唇角/(°)151.01±12.16139.58±9.865.3530.000?鼻唇角/(°)111.09±11.05116.22±6.52-2.6360.021?AlL-AlR/mm37.71±3.0039.32±3.36-5.2680.000?AcL-AcR/mm24.88±2.8425.89±3.23-2.6630.020?Sn-Prn/mm18.46±1.4718.53±1.47-0.5160.615ChL-ChR/mm48.08±3.2548.88±2.62-1.5690.141GoL′-Pog′/mm106.06±7.51106.78±6.00-0.7110.490GoR′-Pog′/mm107.59±6.97107.93±8.40-0.3700.718GoL′-GoR′/mm111.59±9.85111.19±8.370.2970.771Ls-Li/mm17.65±3.1318.55±2.76-0.9410.364唇間隙/mm1.60±1.202.58±2.14-1.5530.144上唇長(zhǎng)度/mm23.72±2.5124.79±2.07-2.8440.014?下唇長(zhǎng)度/mm21.55±4.3620.04±2.731.3060.214上下唇比例1.14±0.241.25±0.17-1.6970.113

*：P<0.05

3.2 軟組織線距、角度和比例的變化

本研究發(fā)現(xiàn)骨性Ⅲ類患者正畸正頜聯(lián)合治療后鼻翼及鼻基底寬度增加，有學(xué)者認(rèn)為可能和上頜前徙術(shù)有關(guān)，Lefort Ⅰ型手術(shù)離斷軟組織，在骨組織移動(dòng)后，軟組織重新附著，鼻翼橫向移動(dòng)，導(dǎo)致鼻翼和鼻基底寬的增加[13]。但是Jung等[14]也曾發(fā)現(xiàn)，即使上頜骨的硬組織沒有發(fā)生移動(dòng)，鼻基底部也會(huì)產(chǎn)生變化，這可能與口輪匝肌的連續(xù)性和軟組織張力有關(guān)。尹曉娟等[15]在對(duì)10例接受上頜Lefort I型截骨術(shù)+雙側(cè)下頜升支矢狀劈開切骨術(shù)+頦成型術(shù)的患者測(cè)量發(fā)現(xiàn)，鼻翼寬度和鼻基底寬度增加；多位學(xué)者也發(fā)現(xiàn)正頜手術(shù)后鼻翼寬度和鼻基底寬度增加[3,7,16-18]。

鼻唇角的增加，有學(xué)者認(rèn)為是鼻尖點(diǎn)相對(duì)于鼻下點(diǎn)和上唇點(diǎn)向上移動(dòng)導(dǎo)致了鼻唇角的增加[13]。同時(shí)為防止鼻翼及基底部增寬，鼻翼收緊縫合已經(jīng)成為常規(guī)操作[7,16]。縫線從兩側(cè)越過中線，對(duì)鼻唇區(qū)的組織有壓迫作用，從而導(dǎo)致了鼻唇角的增加。也有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)是下頜后退術(shù)后口周軟組織的牽引導(dǎo)致了鼻唇角的增加[5]。筆者認(rèn)為骨性Ⅲ類患者上前牙代償性唇傾，唇部緊張，上頜前徙術(shù)后，上唇松弛，鼻唇角增加。上唇長(zhǎng)度的增加與之類似，可能是術(shù)后上唇部軟組織肌張力減弱，上唇松弛導(dǎo)致上唇長(zhǎng)度增加。本實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)頦唇角的減小，筆者認(rèn)為可能因?yàn)樾g(shù)前頦部軟組織緊張，頦唇溝淺，下頜后退術(shù)后頦部軟組織松弛，加上頦成型手術(shù)后，頦前點(diǎn)相對(duì)前移，導(dǎo)致頦唇角的減小。這與楊一帆等的實(shí)驗(yàn)結(jié)果[19]相一致。而面凸角的增加提示正頜手術(shù)后軟組織側(cè)貌得到改善。

3.3 下頜長(zhǎng)度的變化

本研究的研究對(duì)象頦部存在一定量的偏斜，術(shù)后偏斜得到一定的改善，但是Go′-Pog′無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因?yàn)镚o′點(diǎn)和Pog′點(diǎn)的定位比較困難。Go′點(diǎn)為下頜角最外側(cè)點(diǎn)，但是這個(gè)點(diǎn)不通過直接觸診很難定位。同時(shí)，由于局部脂肪的厚度和位置關(guān)系都可能影響定位[20]。同時(shí)頦部的偏斜對(duì)于Pog′的定位也有一定的影響。以后的研究中可以先觸診標(biāo)記下頜角點(diǎn)然后進(jìn)行3dMD的拍攝。

4 結(jié) 論

3dMD因其具有無輻射，精確性及可重復(fù)性高，安全便捷，獲取圖像完整快速的特點(diǎn)，為臨床上軟組織的三維測(cè)量提供了新思路和新方法。