呂 佳，謝 琳，董作青

先天缺牙是指牙胚形成過程中未能正常發(fā)育而導致的牙齒部分缺失、牙列不完整，對患者的面部美觀和生活質(zhì)量都會帶來嚴重影響。治療成人牙齒錯畸形經(jīng)常會采用修復正畸聯(lián)合治療方案，通過正畸治療關閉間隙、集中間隙或保持間隙，以種植義齒或其他義齒修復缺失牙[1-3]?，F(xiàn)報道1例先天缺牙、牙體缺損伴牙列不齊的病例，通過正畸、種植、修復、牙周聯(lián)合治療最終取得了滿意的治療效果，探討更加完善的先天缺牙治療方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，25歲，2015年5月于山東大學齊魯醫(yī)院(青島)口腔科就診，主訴反、牙間隙過大。患者自述4年前曾于外院行23、65以及31、41、42烤瓷固定橋修復，修復體咬合不適，牙齦持續(xù)紅腫。患者無煙酒嗜好及口腔不良習慣，既往體健，無重大系統(tǒng)性疾病。圖1顯示患者初診情況。

1.1.1 術前檢查 ①凹面型；②面部三等分，下頜無偏斜，上牙弓中線正，下牙弓中線右偏2 mm；③顳下頜關節(jié)檢查正常，開口度、開口型正常；④12、22過小牙，14、15、24、25缺失，無18、28、38、48，65滯留，41殘根，46面淺齲洞，23、65烤瓷冠，31、41、42烤瓷固定橋；⑤全口衛(wèi)生狀況一般，牙齦局部紅腫，牙石(+)，牙周探診約1.0～2.0 mm，無牙周袋；⑥右側(cè)磨牙安氏Ⅱ類、左側(cè)磨牙中性關系；⑦前牙13-22反，反覆淺、反覆蓋淺；⑧上頜牙弓間隙10 mm；⑨頭顱側(cè)位片測量，見表1：1、骨性Ⅲ類，上頜發(fā)育不足，下頜發(fā)育過度；2、下頜平面角為低角；3、上前牙稍唇傾、下前牙直立。

1.1.3 治療計劃 正畸、種植、修復、牙周聯(lián)合治療計劃：①全口牙齒進行系統(tǒng)牙周治療；②拆除23、65、31、41、42不良修復體，拔除41、65殘根，23、31、42制作臨時修復體；③使用直絲弓矯正技術矯正全口牙列；④排齊上、下頜牙列，通過唇傾上前牙，舌傾下前牙進行代償，治療矯治前牙反到淺覆淺覆蓋， 關閉41拔牙間隙， 集中上頜間隙為14、24種植修復提供適合間隙，進行種植體植入；⑤牙齒排齊后再行修復治療，11、12、21、22貼面修復，23、31、42全冠修復治療，11、21間隙貼面修復關閉。

A:曲面斷層片；B：頭顱側(cè)位片；C：面部和口內(nèi)照片

圖1治療前患者檢查情況

Fig.1Pretreatment clinical examination

1.2 治療經(jīng)過

患者全口牙齒齦上超聲潔治，局部牙齒齦下刮治，3%過氧化氫沖洗，上碘甘油。牙周治療后2周，46去腐后達釉質(zhì)層，隔濕干燥，進口玻璃離子(3M，美國)充填，調(diào)；拆除患者23、65、31、41、42不良修復體，去除殘留粘結劑，制作臨時冠(DMG Luxatemp-Handmix,德國)；鹽酸甲哌卡因腎上腺素注射液(斯康杜尼，SEPTODONT,法國)局部麻醉下拔除65、41殘根，壓迫止血。

拔牙后2周，進行正畸治療。①全口粘結MBT直絲弓托槽(3M,美國)；②按順序更換鎳鈦圓絲、鎳鈦方絲、不銹鋼方絲等排齊上、下頜牙列；③13與16間、23與26間鎳鈦推簧加力關閉上前牙間隙；④下前牙鏈狀皮圈關閉間隙；⑤13和43、23和33間進行Ⅲ類牽引；⑥因上前牙臨床牙冠較短，前牙矯治為淺覆、淺覆蓋，待磨牙關系咬合良好、雙尖牙區(qū)間隙適合種植時，進行精細調(diào)整。

待14、24種植間隙保持穩(wěn)定后，拆除上頜正畸托槽，14、24鹽酸甲哌卡因腎上腺素注射液局部麻醉下，切開牙齦，暴露缺牙區(qū)牙槽嵴，預備種植窩，同期行上頜竇提升術提升約1.0 mm，14、24分別植入4.5 mm×10 mm奧齒泰種植體(奧齒泰，韓國)各一枚，種植體初期穩(wěn)定性良好，植入初期扭矩均>35N·cm，旋緊覆蓋螺絲(奧齒泰，韓國)，嚴密縫合牙齦。種植術6個月后復診，全口曲面斷層顯示14、24種植體骨結合良好，行種植二期手術。14、24鹽酸甲哌卡因腎上腺素注射液局部麻醉下，切開牙齦，卸下覆蓋螺絲，接奧齒泰605愈合基臺(奧齒泰，韓國)各一枚，具體情況見圖2。2周后14、24硅橡膠(DMG Silagum Putty/Silagum Light,德國)取模，行鈷鉻合金烤瓷冠修復。拆除31、42臨時修復體，11、12、21、22、31、42牙體預備，排齦，DMG硅橡膠取模，制作臨時修復體。因11、12、21、22臨床牙冠過短，前牙無法建立正常覆、覆蓋關系，11、12、21、22用鑄瓷貼面修改牙齒外形和長度，口內(nèi)試戴調(diào)，Variolink N瓷貼面粘結套裝(Ivoclar Vivadent,列支敦士登)粘結，去除多余粘結劑，31、42鈷鉻合金烤瓷冠修復，完成修復過程。

直絲弓矯治器固定維持上、下頜牙列至修復完成；壓膜保持器保持。圖2顯示正畸治療結束時患者面部和口內(nèi)照片。因正畸牙齒移動導致患者11、21間牙齦乳頭增生，影響前牙美觀，修復治療結束兩周后，行11、21間牙齦乳頭牙齦修整術。2017年11月，患者全部治療結束。治療結束后面部和口內(nèi)照片見圖3。

1.3 治療效果

判定標準，主要依據(jù)以下五個方面[4]：修復體外形與其同名牙協(xié)調(diào)，符合正常牙齒解剖外形；牙齒覆、覆蓋關系良好；咬合關系良好；牙列整齊，語言功能、咀嚼功能良好；牙齦形態(tài)自然協(xié)調(diào)，無明顯異常。

1.4 治療結果

表1 治療前患者頭顱側(cè)位片測量結果Tab.1 Pretreatment lateral cephalogram and tracing

A：曲面斷層片；B：頭顱側(cè)位片；C：面部和口內(nèi)照片

圖42年后患者隨訪

Fig.4Follow-up after two years

表2 兩年后隨訪頭顱側(cè)位片測量結果Tab.2 Lateral cephalogram and tracing after two years’ follow-up

2 討 論

正畸、修復聯(lián)合治療能有效改善通過正畸或者修復單學科無法完成的復雜病例，實現(xiàn)美觀和功能的有效結合[7]。修復和正畸聯(lián)合治療先天缺牙患者，這種聯(lián)合治療既能改善牙列整齊度，為種植牙的植入提供足夠的間隙，預防義齒種植不當引發(fā)的各種問題，又能夠保護活髓，為后期的修復治療提供更佳的基牙條件，獲得更好的咬合功能和口腔美學效果，患者的滿意度也更高[8]。

此典型病例中，患者不僅存在前牙散在間隙等美學缺陷，還存在前牙反、乳牙滯留、不良修復體等問題[9-11]。首先拔除滯留乳牙及殘根，通過正畸治療排齊天然牙列，然后于雙側(cè)上頜第一前磨牙處行雙側(cè)上頜竇內(nèi)提升同期種植體植入術，通過種植修復恢復牙列整齊度。因患者牙根長度中等、臨床牙冠較短，拒絕牙冠延長術，正畸治療后前牙仍處于開狀態(tài)。為了恢復正常的前牙覆、覆蓋關系，防止正畸治療后反復發(fā)，前牙進行了貼面修復，恢復正常牙冠長度，改善了患者的咬合關系，最大程度地保護了患者的牙體組織。遺憾的是貼面修復雖然恢復了前牙上下頜的正常覆、覆蓋關系，但因正畸牙齒移動過程中前牙區(qū)預留的近遠中間隙不足，前牙貼面修復寬度較小，外形過于長直，與鄰牙的協(xié)調(diào)欠佳。如果正畸治療過程中提前預留足夠的貼面修復間隙，貼面的外形會更加自然，與鄰牙更加協(xié)調(diào)，會獲得更好的前牙美學效果[12-13]。

本研究所采用的正畸、修復聯(lián)合治療雖獲得了不錯的咬合關系和口腔美學，但仍存在一些不足之處。在正畸過程中，受患者依從性差、不按時復診等因素影響，醫(yī)生無法對牙齦、牙齒、牙槽骨等軟硬組織的變化及時發(fā)現(xiàn)和干預。本病例患者在正畸治療后期未按要求及時復診，結束時發(fā)現(xiàn)患者因正畸治療關閉前牙間隙導致前牙牙齦乳頭膨出，發(fā)現(xiàn)后及時對膨出的牙齦乳頭進行了牙齦修整，獲得了相對滿意的“粉色美學”效果。前牙美學不僅涉及牙齒外形、牙列整齊度等“白色美學”因素，牙齦形態(tài)等“粉色美學”因素也是重要的參考標準[14-18]。正畸治療中牙齒的移動可能會帶來齦緣位置的變化，需要醫(yī)生隨時觀察，及時發(fā)現(xiàn)和干預，才能獲得理想的功能和美學的治療效果。

本病例患者在聯(lián)合治療結束后未按要求及時復診，2年后復診時發(fā)現(xiàn)患者14種植體近中根部1/3有小面積陰影，是因患者未按時佩戴正畸保持器，13牙根遠中移動，壓迫14種植體根部近中牙槽骨造成的陰影，口內(nèi)牙冠及牙齦未見明顯異常。建議患者進行正畸治療，將13牙根向近中移動，減輕對14種植體根部近中牙槽骨的壓迫，以免影響14種植體骨結合[19-20]。

因此對于先天缺牙、牙體缺損伴牙列不齊的復雜病例，在正畸修復聯(lián)合治療過程中應隨時觀察患者軟硬組織變化，各學科之間及時溝通調(diào)整治療計劃，多學科綜合分析治療方案，治療結束后亦應嚴密隨訪，督促患者按時復診，多學科綜合治療才能獲得令人滿意的、穩(wěn)定的治療效果[21]。