汪漢池，孟繁榮，方 蛟，秦 勤，辛禧瑞，周延民

前牙美學(xué)區(qū)的種植修復(fù)不僅要求恢復(fù)口腔咀嚼發(fā)音功能，還應(yīng)滿足患者對(duì)美觀的要求。即刻種植雖然縮短了患者治療周期，但是由于受到骨重塑的影響，口腔硬組織和軟組織可能發(fā)生實(shí)質(zhì)性變化，進(jìn)而影響植入周圍軟組織的遠(yuǎn)期效果[1-2]。另外，對(duì)于骨量不足的患者，前牙區(qū)引導(dǎo)骨組織再生術(shù)(guided bone regeneration，GBR)易受到患者發(fā)音、咀嚼等生理活動(dòng)影響，往往難以獲得良好的成骨結(jié)果。本病例于上前牙區(qū)即刻種植并利用鈦網(wǎng)聯(lián)合引導(dǎo)骨再生技術(shù)修復(fù)骨缺損，并通過富血小板纖維蛋白(platelet rich fibrin，PRF)促進(jìn)軟組織增量，最終獲得理想的美學(xué)效果。

1 病例報(bào)告

患者，男，19歲，半年前于我院行左側(cè)上前牙種植手術(shù)治療，未行修復(fù)治療，近日因外傷導(dǎo)致右側(cè)上前牙根折前來就診。?？茩z查：患者面部對(duì)稱，左側(cè)上頜中切牙缺失，角化齦寬度正常，開口度及開口型正常，關(guān)節(jié)無彈響，咬合關(guān)系正常。CBCT顯示21種植體唇側(cè)骨板有明顯吸收(圖1A、B)；11根折且唇側(cè)骨壁較薄，唇側(cè)骨板厚度約為1 mm，與腭側(cè)牙槽嵴高度相差3 mm(圖1C)。經(jīng)診斷為11根折；11、21唇側(cè)骨板吸收。制定治療方案：①11微創(chuàng)拔牙，植入種植體；②11、21鈦板支撐成骨空間引導(dǎo)骨組織再生術(shù)；③PRF引導(dǎo)軟組織增量。

局麻下微創(chuàng)拔除11(圖2A)，搔刮牙槽窩,行角形切口切開牙齦，剝離黏骨膜，充分暴露術(shù)區(qū)(圖2B)，逐級(jí)預(yù)備種植窩，植入 Straumann 4.1 mm×12 mm 種植體 1 枚 (圖2C) ，最終扭力達(dá)35 N·cm。將種植位點(diǎn)唇側(cè)骨缺損凹陷區(qū)覆蓋鈦網(wǎng)，并用鈦釘固定 (圖 2D)，旋入愈合基臺(tái)后在骨壁與鈦網(wǎng)之間充填Bio-Oss骨粉0.5 g (圖3A)，外覆Bio-Gide生物膜25 mm×25 mm 一張(圖3B)，在牙齦與生物膜之間覆蓋 PRF 薄膜4枚 (圖3C)，對(duì)位縫合(圖3D)。

A：11根折，21種植體近遠(yuǎn)中骨結(jié)合良好；B：21唇側(cè)骨壁吸收；C：11根折，唇側(cè)骨板厚1 mm，唇腭側(cè)骨高度相差3 mm

圖1術(shù)前曲面斷層片及CBCT片

Fig.1Panoramic view and cone-beam computed tomography

A：微創(chuàng)拔除11；B：角形切口剝開黏骨膜后可見21唇側(cè)骨壁缺損；C：植入 Straumann 4.1 mm×12 mm 種植體 1 枚；D：使用鈦釘將鈦板固定于11、21唇側(cè)

圖2患牙拔除、種植體植入及鈦釘鈦網(wǎng)固定

Fig.2Extracting the teeth, implanting a Straumann’s implant and fixing the titanium-screw and titanium-mesh

A：充填Bio-Oss骨粉0.5 g；B：鈦板外覆蓋Bio-Gide生物膜25 mm×25 mm 一張；C：4枚PRF覆蓋于生物膜與牙槽嵴頂；D：嚴(yán)密縫合

圖3放置Bio-oss：骨粉,Bio-gide：生物膜及PRF，縫合

Fig.3Putting Bio-oss：bone meal, Bio-gide：membrane and PRF，and suturing

Ⅰ期術(shù)后6個(gè)月行Ⅱ期手術(shù)，11、21唇側(cè)豐滿度良好，牙齦顏色粉紅，角化齦寬度充足(圖4A,B)。切開21遠(yuǎn)中行角形切口翻開黏骨膜瓣，可見部分鈦板被骨組織包繞覆蓋，種植體周圍成骨良好(圖4C,D)。取下鈦釘和鈦網(wǎng)(圖4E,F)，擰下覆蓋螺絲(圖5A)，更換愈合基臺(tái)(圖5B)，對(duì)位縫合牙齦(圖5C)。

A、B：11、21唇側(cè)豐滿度良好，牙齦顏色粉紅，角化齦寬度充足；C、D：角形切口翻開黏骨膜瓣，成骨效果良好；E、F：拆除鈦板

圖4二期手術(shù)

Fig.4The second-stage operation

A：取下愈合基臺(tái)；B：旋入加高基臺(tái)；C：嚴(yán)密縫合

圖5更換愈合基臺(tái)，縫合創(chuàng)口

Fig.5Replacement of healing base and suture of wound

Ⅱ期術(shù)后1周口內(nèi)可見角化齦量充足，牙齦無紅腫，顏色粉紅，上皮袖口形態(tài)良好(圖6A)，制取印模。常規(guī)永久上部結(jié)構(gòu)修復(fù)，旋下愈合基臺(tái)，旋上永久基臺(tái)并試戴全瓷冠，調(diào)整鄰接及咬合。將基臺(tái)加力至35 N，用生膠帶封口，聚羧酸鋅水門汀+油膏粘固牙冠，11、21齦緣與鄰牙牙齦緣之間相協(xié)調(diào)(圖6B、C)。

A：角化齦充足，顏色粉紅；B：牙冠美觀，齦緣與鄰牙相協(xié)調(diào)；C：唇側(cè)飽滿度正常

圖6永久修復(fù)

Fig.6Taking an impression and cementing the cobalt-chromium alloy ceramic crown

2 討 論

美學(xué)效果已成為評(píng)估上頜前牙區(qū)種植手術(shù)成功的一項(xiàng)重要指標(biāo)，種植體周圍軟組織的美觀取決于下方的頰骨板。然而上頜前牙區(qū)骨壁往往受到根折或牙髓炎癥的影響造成骨量不足[3]。研究證明上前牙拔牙后通常伴隨著骨壁缺損[4]，Cooper等報(bào)告稱73例計(jì)劃即刻種植的患者中，有15例(21%)由于拔牙部位的骨明顯丟失，無法繼續(xù)進(jìn)行治療[5]，這些因素增加了種植手術(shù)難度和后期軟組織美觀的不確定性。因此找到合適的手術(shù)方式既可以縮短治療時(shí)間減少患者痛苦，又可以保證缺牙區(qū)骨量恢復(fù)前牙美觀，是十分重要的。

種植體周圍有充足的骨量支撐，對(duì)于植入物長期穩(wěn)定性及遠(yuǎn)期美學(xué)效果有重要的影響[6]。臨床常采用外置式植骨(Onlay植骨)、牽張成骨、上頜竇底提升等技術(shù)恢復(fù)牙槽嵴的高度和寬度[7-10]，然而這些術(shù)式通常具有一些缺點(diǎn)：延長治療時(shí)間、增加患者術(shù)后痛苦、增大手術(shù)成本及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率等[11]。其中骨吸收是采用骨移植技術(shù)后面臨的最大問題，而引導(dǎo)骨再生(GBR)技術(shù)結(jié)合了骨移植材料和屏障膜，很好地解決了這一問題[12-13]。GBR膜應(yīng)具有生物相容性、封閉性及空間維持的能力[14]。對(duì)于前牙美學(xué)區(qū)的GBR手術(shù)，容易受到患者日常黏膜及肌肉的作用，普通的生物膜質(zhì)地較軟難以承受外力以保持成骨空間，最終造成軟組織塌陷和顆粒生物材料分散[15-17]。在GBR手術(shù)中鈦網(wǎng)和膠原膜覆蓋均可以獲得有效骨量[18]。鈦網(wǎng)具有良好的生物相容性的同時(shí)能夠有效地防止結(jié)締組織定植。此外通過鈦釘固定于牙槽骨可以防止移位，并且具有良好的機(jī)械強(qiáng)度從而維護(hù)成骨空間[19-20]。本文鈦釘植入位置避開種植體周圍骨結(jié)合區(qū)域，不影響骨結(jié)合效果。鈦網(wǎng)的強(qiáng)度及形態(tài)對(duì)成骨的空間維持和骨缺損的修復(fù)效果有重要影響。本病例中鈦網(wǎng)的形態(tài)由牙槽骨的外形決定，將骨缺損區(qū)域完全覆蓋以維持后期成骨效果。然而使用鈦網(wǎng)容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的問題，最常見的如水腫發(fā)生率為48%，術(shù)后疼痛為40%[21]，以上兩類早期并發(fā)癥可以通過消炎藥治療，鈦網(wǎng)尖銳的邊緣可刺穿軟組織導(dǎo)致鈦網(wǎng)暴露[22]，最終造成移植物感染甚至種植手術(shù)失敗[23]。Torres 等建議使用富含血小板的血漿覆蓋鈦網(wǎng)避免網(wǎng)片暴露[24]。本病例通過鈦釘將鈦網(wǎng)固定以防止骨粉移位維持成骨空間，再用生物膜將鈦網(wǎng)完全覆蓋并伸到鈦網(wǎng)邊緣外從而降低鈦網(wǎng)穿透牙齦的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防感染。隨后在生物膜表面再覆蓋4層富血小板纖維蛋白(platelet rich fibrin，PRF)膜，促進(jìn)軟組織增量的同時(shí)進(jìn)一步保護(hù)黏膜以防鈦網(wǎng)暴露并促進(jìn)軟組織愈合，縮短愈合時(shí)間，預(yù)防感染。

PRF是由Choukroun等開發(fā)的第2代自體血小板濃縮物[25]。自體血離心后壓制的PRF膜具有三維纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)含血小板、白細(xì)胞及大量生長因子如包括轉(zhuǎn)化生長因子β1和β2(transforming growth factors β1、β2 ，TGF β1、β2)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factors ，VEGF)、白介素1和2(Interleukin 1、2)、堿性成纖維細(xì)胞生長因子(basic fibroblast growth factor，β-FGF)等[26]。血小板和白細(xì)胞可以促進(jìn)傷口愈合，結(jié)合釋放的一系列生長因子有助于新血管生成、組織再生及預(yù)防感染[27]。已有大量的臨床研究證明，PRF纖維蛋白可以被膠原纖維替代而產(chǎn)生牙齦組織，使角化齦增厚、恢復(fù)牙齦乳頭形態(tài)且達(dá)到穩(wěn)定的美學(xué)效果[28-30]。對(duì)于上頜前牙美學(xué)區(qū)的種植手術(shù)應(yīng)用PRF對(duì)硬軟組織修復(fù)有顯著影響[31]。本病例采用PRF促進(jìn)組織愈合，提高角化齦增量，為患者前牙區(qū)美學(xué)恢復(fù)提供保障。

綜上所述，在前牙美學(xué)區(qū)采用即刻種植并應(yīng)用鈦板聯(lián)合PRF引導(dǎo)骨組織再生成功地在6個(gè)月后完成修復(fù)，有效恢復(fù)了美學(xué)區(qū)硬軟組織功能和牙齦形態(tài)。鈦板及PRF的應(yīng)用減少患者痛苦的同時(shí)縮短了組織愈合的時(shí)間，保障了種植體的長期功能及美學(xué)效果。