高血壓是我國城鄉(xiāng)居民常見的心血管疾病，老年高血壓病人(年齡≥65歲)常合并腎功能不全、外周血管疾病、CHD、DM、卒中等多種疾病，使治療難度增加，預(yù)后差[1]。踝臂指數(shù)(ankle-brachial index, ABI)是一種非侵入性的、操作簡便的篩查方法，能有效診斷外周動脈疾病(PAD)、預(yù)測心血管風險[2]。

高血壓、高齡及動脈粥樣硬化均可導致腎動脈狹窄(renal artery stenosis，RAS)，是繼發(fā)性高血壓的重要病因，臨床降壓療效差[3]。彩色多普勒超聲可測量腎動脈收縮期峰值流速(PSV)，是篩查RAS的有效手段[4]。本研究旨在探討高齡高血壓病人ABI與PSV的關(guān)系，從而為高齡高血壓病人腎動脈狹窄提供早期識別的有效監(jiān)測指標。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究調(diào)查了2013年6月至2018年5月在我科住院治療的高齡高血壓病人185例，其中3例因單側(cè)腎臟萎縮而剔除，最終入選本研究的病人共計182例，其中男87例，女95例，年齡80～93歲，平均(83.54±2.82)歲。所有病人均符合《中國高血壓防治指南》(2010修訂版)的高血壓診斷標準，且接受常規(guī)降壓藥物治療，并排除嚴重肝腎功能損害的病人。根據(jù)ABI的不同，分為2組：A組ABI<1.0，共計51例，男20例，女31例，平均年齡(83.88±3.28)歲，高血壓病程(20.20±14.79)年，平均BMI為24.90±3.70，其中吸煙6例，合并CHD 27例，DM 26例，慢性腎臟病8例，缺血性卒中35例；B組ABI≥1.0，共計131例，男67例，女64例，平均年齡(83.40±2.62)歲，高血壓病程(18.39±13.40)年，平均BMI為24.07±3.43，其中吸煙12例，合并CHD 65例，DM 66例，慢性腎臟病21例，缺血性卒中103例。2組在年齡、性別構(gòu)成、病程、BMI、吸煙及合并癥等方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 ABI測定：使用日本科林公司的form PWV/ABI機器測量ABI。取左右兩側(cè)測量值的低值作為該病人的ABI。

1.2.2 腎血流測量：使用AIXPLORER-red彩色多普勒診斷儀測量腎動脈血流參數(shù)，凸陣式腹部探頭，探頭頻率為3.5～5 MHz。檢查時，病人禁食至少8 h，取仰臥位及側(cè)臥位，在彩色多普勒顯像輔助下顯示腎動脈主干，顯示滿意后于腎動脈起始段及中段取脈沖多普勒血流頻譜，設(shè)定取樣容積為2 mm，調(diào)整血流方向與聲束夾角≤60°，測量并記錄PSV、舒張末期最低流速(EDV)、阻力指數(shù)(RI)，所有參數(shù)取3個心動周期的平均值。

1.2.3 血生化指標檢測：Hb及HbA1c測定：空腹靜脈采血5 mL，分離血清，應(yīng)用羅氏P800全自動生化分析儀檢測FPG、TG、TC、HDL-C、LDL-C、肌酐(Cr)、UA、ALT和AST，并根據(jù)CKD-EPI公式估算腎小球濾過率(eGFR)[5]。采用ELISA法和多參數(shù)血細胞分析儀分別測定空腹抗凝靜脈血中HbA1c和Hb水平。

1.2.4 診室血壓測量：病人安靜休息10 min后，采用歐姆龍HBP-1300上臂式全自動電子血壓計測量坐位上臂血壓，每人測量2次，間隔1 min。取2次測量的均數(shù)作為病人的血壓。

2 結(jié)果

2.1 生化指標及血壓的比較 2組病人的FPG、HbA1c、TG、TC、HDL-C、LDL-C、ALT、AST、Hb、Cr、SBP及DBP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，A組的eGFR水平顯著低于B組(P<0.05)，血UA水平顯著高于B組(P<0.05)。見表1。

表1 2組生化指標和血壓水平的比較

2.2 腎血流參數(shù)的比較 與B組相比，A組腎動脈PSV明顯增快(P<0.05)，而EDV及RI則無明顯變化(P>0.05)。見表2。

2.3 ABI與PSV的關(guān)系 多元線性回歸模型發(fā)現(xiàn)，排除UA、eGFR等影響后，高齡高血壓病人ABI與PSV呈顯著負相關(guān)(β=-0.21，P<0.01)。

表2 2組ABI和腎血流參數(shù)的比較

3 討論

高血壓病人，尤其是老年病人常常合并動脈粥樣硬化性疾病，PAD和動脈粥樣硬化性腎血管疾病(ARVD)都是全身性動脈粥樣硬化的局部表現(xiàn)。大部分PAD病人無明顯癥狀，在我們的研究中，僅3例病人存在間歇性下肢疼痛的癥狀，這與病人高齡、體力活動少有一定關(guān)系。ABI≤0.90是常用的篩查PAD的標準，但其在中國病人中的敏感性僅為76%，高齡和DM是導致其敏感性下降的常見原因[6]。有文獻報道,ABI值介于0.91～0.99的個體其PAD和全因死亡的風險均高于ABI≥1.0的人群[7]。ARVD常與缺血性心肌病、PAD等并存，促發(fā)和加重了RAS[8]。而RAS是最主要的繼發(fā)性高血壓的病因，占比達25%～35%[9]。

本研究觀察到，在182例高齡高血壓病人中，ABI<1.0者相較于ABI≥1.0者，在血糖、血脂、血壓等控制相當?shù)那闆r下，其eGFR更低，UA水平明顯增高。eGFR是一項判斷腎功能簡便而敏感的指標，血清UA水平增高與腎功能損傷有密切關(guān)系，且對心血管風險也有一定預(yù)測價值[10]。2013 ESH/ESC高血壓指南將低ABI作為靶器官損害的標志之一[11]。ABI低的病人往往eGFR低而UA高，證實ABI在高血壓病人腎功能評估方面的價值。

本研究還發(fā)現(xiàn)在高齡高血壓病人中，ABI低者的PSV較ABI正常者的PSV明顯增快，并且ABI的降低和PSV的增快具有相關(guān)性。PSV>150 cm/s和>180 cm/s分別用于診斷內(nèi)徑減少>50%和>60%的RAS。朱思平等[12]曾報道，長期高血壓且控制不佳會加速血管硬化過程，使老年人腎血流PSV升高，EDV明顯降低，導致RI增高，而血壓控制好的老年人的血流參數(shù)則與正常老年人無明顯差異[12]。以往研究顯示ABI不僅是診斷PAD的有效工具，更是反映動脈粥樣硬化和血管僵硬度的重要標志物[13]。ABI與PSV的相關(guān)性提示ABI在預(yù)測腎血流參數(shù)變化方面有一定價值。

腎動脈多普勒超聲是診斷RAS的常用方法，但檢查需要空腹和呼吸配合，且對檢查醫(yī)生有較高要求，故在高齡病人及基層醫(yī)院中難以廣泛開展。ABI是下肢血壓與上肢血壓的比值，是一種不受進食影響、操作簡單、可重復(fù)性好的檢查。根據(jù)我們的研究結(jié)果，在高齡高血壓病人中可常規(guī)開展ABI測量，從而早期篩查可疑的腎血管病變病人。

本研究存在一定的局限性：首先，樣本量不夠大；其次，沒有采用腎動脈造影的方法確診RAS；第三，僅為觀察性研究，沒有干預(yù)隨訪。因此，尚需進一步開展大規(guī)模前瞻性研究。

基于目前的研究結(jié)果，我們認為高齡高血壓病人ABI降低與腎血流參數(shù)PSV的增快關(guān)系密切，對高齡高血壓病人早期評估腎動脈硬化乃至RAS具有一定的意義。