王甦平 ，王亦晨 ，龔睿婕 ，葛 赟，蔡 泳

1. 上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200025；2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)科規(guī)劃處，上海200025；3. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，上海 200025；4. 上海市徐匯區(qū)疾病預(yù)防控制中心防疫計(jì)免科，上海 200237；5. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)生工作指導(dǎo)委員會(huì)，上海 200025

世界衛(wèi)生組織[1]的數(shù)據(jù)顯示，世界范圍內(nèi)每40 s 就有人自殺。在15 ～29 歲人群的全因死亡率排序中，自殺是僅次于交通事故的第二位死因。對(duì)于自殺相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)際上有較多的研究[2-4]關(guān)注于自殺意念（suicide ideation）的影響因素，如絕望（hopeless）、情感障礙（affective disorder）、精神分裂癥（schizophrenia）等。然而并不是所有有自殺意念的人最終都會(huì)采取自殺行為（suicide behavior）[5]，從自殺意念到自殺行為當(dāng)中還存在著什么樣的發(fā)展路徑？這也讓研究者不禁發(fā)問：哪些有自殺意念的人最終會(huì)采取自殺行為？基于這個(gè)問題，Joiner[6]在2005年提出了自殺的人際理論（interpersonal theory of suicide，IPTS）：一個(gè)有自殺意念的人需同時(shí)兼?zhèn)渥詺⒛芰Γ╝cquired capability for suicide）才能最終將意念付諸實(shí)踐，最終導(dǎo)致自殺行為的結(jié)局。從生物學(xué)角度來(lái)看，人類的原始本能是害怕和恐懼死亡的。如果要實(shí)施自殺行為，就需要具備不畏懼死亡和能夠忍受疼痛的2 種能力，統(tǒng)合起來(lái)即為自殺能力，它是一種能夠克服自我恐懼并將自殺意念轉(zhuǎn)化為自殺行為的能力。研究[7-10]表明，自殺能力對(duì)自殺行為具有預(yù)測(cè)作用；并且自殺能力能夠高效地區(qū)分出那些曾有過自殺企圖（suicide attempt）或自殺行為的人[5,11]。 然而，Joiner 提出的自殺能力僅僅是一個(gè)結(jié)構(gòu)性的概念，后續(xù)研究[11]發(fā)現(xiàn)自殺能力是一個(gè)多維度的潛在變量。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)自殺能力尚無(wú)明確的結(jié)構(gòu)性定義，測(cè)量自殺能力的量表尚缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，各量表也未通過規(guī)范的信度和效度評(píng)價(jià)。在我國(guó)，盡管有各種自殺意念、自殺風(fēng)險(xiǎn)、自殺行為等相關(guān)量表，但尚無(wú)自殺能力的概念，在構(gòu)建適應(yīng)本土的自殺理論方面尚顯不足，更缺乏適合中國(guó)國(guó)情的自殺能力評(píng)估量表[12]。因此，本研究梳理自殺能力的概念，整合歸納國(guó)內(nèi)外相關(guān)的自殺能力量表[3,5,13]，在Joiner 提出的自殺能力結(jié)構(gòu)性概念基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)了區(qū)分自殺企圖者的“自我感知的自殺能力”和“對(duì)疼痛的忍受力”，同時(shí)加入“沖動(dòng)特質(zhì)”的概念，制訂了3 個(gè)維度7個(gè)條目的自殺能力評(píng)估量表，并在某醫(yī)學(xué)院低年級(jí)醫(yī)學(xué)生中進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 量表的編制

1.1.1 量表結(jié)構(gòu)的初步確定 在Joiner[6]定義的自殺能力的基礎(chǔ)上，借鑒國(guó)外評(píng)估自殺能力的量表的維度設(shè)置[3,5,11-13]， 結(jié)合我國(guó)自殺行為影響因素的研究[12-17]，經(jīng)過專家訪談后，初步確定本研究制定的自殺能力評(píng)估量表包含3 個(gè)維度，即自我感知的自殺能力、沖動(dòng)特質(zhì)和對(duì)疼痛的忍 受力。

1.1.2 量表初稿的形成 在量表結(jié)構(gòu)初步確定后，通過檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，參照J(rèn)oiner[3]提出的20 個(gè)條目的自殺能力量表、調(diào)整后的14 個(gè)條目自殺能力量表[15]、George等[13]提出的7 個(gè)條目的自殺能力量表、Barratt 沖動(dòng)量表（Barratt Impulsiveness Scale，BIS）[18]等條目，共形成9個(gè)條目的自殺能力評(píng)估量表?xiàng)l目池。請(qǐng)有關(guān)心理學(xué)教師、心理咨詢師、高校輔導(dǎo)員就內(nèi)容的適用性、合理性和條目區(qū)分度對(duì)條目進(jìn)行篩選，最終形成7 個(gè)條目的自殺能力評(píng)估量表初稿。

1.1.3 專家咨詢法 本研究按照知識(shí)結(jié)構(gòu)合理、專業(yè)特長(zhǎng)互補(bǔ)的原則共遴選了9 位專家，包含心理咨詢、高校思想政治、流行病和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)以及公共衛(wèi)生領(lǐng)域的專家。專家就自殺能力評(píng)估量表的條目與所屬維度設(shè)定的吻合程度進(jìn)行評(píng)分，不相關(guān)計(jì)1 分，弱相關(guān)計(jì)2 分，強(qiáng)相關(guān)計(jì)3 分，非常相關(guān)計(jì)4 分。函詢9 名專家對(duì)自殺能力評(píng)估量表初稿的評(píng)分及修改意見。函詢后根據(jù)內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI）和專家意見，最終確定7 個(gè)條目的自殺能力評(píng)估量表。

1.2 量表的正式施測(cè)

1.2.1 測(cè)試對(duì)象 2018 年3 月采用方便抽樣的方法對(duì)某醫(yī)學(xué)院本科生進(jìn)行測(cè)試。入選標(biāo)準(zhǔn)：具有該醫(yī)學(xué)院學(xué)籍的本科生；自愿參與本次測(cè)試；目前無(wú)心理、精神 疾病。

1.2.2 樣本量計(jì)算 信度和效度檢驗(yàn)的樣本量應(yīng)為量表?xiàng)l目數(shù)的5 ～10 倍，而條目數(shù)與進(jìn)行因子分析的樣本量的比例為1:5 ～1:10[19]。本研究制定的量表共7 個(gè)條目，樣本量應(yīng)為35 ～70。綜合考慮時(shí)間、經(jīng)費(fèi)和人力等因素，本次研究共發(fā)放問卷1 108 份，回收1 094 份有效問卷，有效回收率為98.7%。1.2.3 量表及計(jì)分

（1）自殺能力評(píng)估量表 該量表共7 個(gè)條目，其中條目1、3、5 屬于“自我感知的自殺能力”，條目6、7 屬于“沖動(dòng)特質(zhì)”，條目2、4 屬于“對(duì)疼痛的忍受力”。采用9 點(diǎn)計(jì)分法：0 ～8 表示從“一點(diǎn)也不符合”到“非常符合”。各條目均為正向計(jì)分，總量表和每個(gè)維度的得分分別為各自條目得分之和，得分越高代表越可能具備自殺 能力。

（2）自殺意念、自殺企圖和自殺行為 本次研究采用一個(gè)項(xiàng)目測(cè)量自殺意念，即在問卷中詢問測(cè)試對(duì)象“你是否考慮過自殺？”選項(xiàng)為“是”或“否”。如果測(cè)試對(duì)象選擇“是”則被認(rèn)為有自殺意念。同樣，分別詢問測(cè)試對(duì)象“你是否曾經(jīng)計(jì)劃過自殺？”和“你是否曾經(jīng)實(shí)施過（或者差點(diǎn)實(shí)施）自殺？”，選項(xiàng)包括“是”或“否”。如果測(cè)試對(duì)象選擇“是”，則分別認(rèn)為其有自殺企圖和自殺行為[5]。

1.2.4 測(cè)試方法 在該院學(xué)生工作處相關(guān)管理人員的協(xié)助下，由班級(jí)輔導(dǎo)員和經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的測(cè)試人員相互配合，共同發(fā)放紙質(zhì)問卷并當(dāng)場(chǎng)回收。問卷填寫前，由測(cè)試人員充分說明此次測(cè)試的目的和要求，并反復(fù)強(qiáng)調(diào)測(cè)試的匿名性，打消測(cè)試對(duì)象的顧慮，以提高問卷的真實(shí)性和可信性。2 個(gè)月后，在第一次測(cè)試的人群中隨機(jī)抽取42 人，進(jìn)行重測(cè)，以評(píng)價(jià)量表的重測(cè)信度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0 和AMOS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析。定量資料采用±s 進(jìn)行描述，定性資料采用頻數(shù)（百分比）進(jìn)行描述。采用Pearson 相關(guān)（分別計(jì)算條目得分與量表總分和維度得分的相關(guān)性）的相關(guān)系數(shù)r 和CVI分析量表的內(nèi)容效度；采用因子分析評(píng)價(jià)量表的結(jié)構(gòu)效度：使用隨機(jī)對(duì)半分組法，將1 094 名學(xué)生隨機(jī)分為2 組，對(duì)其中1 組的556 名測(cè)試對(duì)象的數(shù)據(jù)進(jìn)行探索性因子分析，對(duì)剩下的538 名的數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析；將有自殺意念的測(cè)試對(duì)象按是否有自殺企圖和是否有自殺行為進(jìn)行分組，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)比較組間量表得分均值以評(píng)價(jià)區(qū)分效度；用Cronbach's α 系數(shù)評(píng)價(jià)量表的內(nèi)部一致性信度；用Spearman-Brown 系數(shù)評(píng)價(jià)量表的折半信度；用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）評(píng)價(jià)量表的重測(cè)信度。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料

本次測(cè)試的1 094 名學(xué)生中女性636 人（58.1%），男性458 人（41.9%）；平 均 年 齡（19.35±1.691）歲；涉及專業(yè)包括臨床醫(yī)學(xué)（五年制，含各方向）、臨床醫(yī)學(xué)（八年制，含法文班）、口腔醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)、護(hù)理學(xué)等。1 094 名學(xué)生自殺能力評(píng)估量表的平均得分為（21.02±10.86）分，其中自我感知的自殺能力維度平均得分為（5.78±6.35）分，沖動(dòng)特質(zhì)維度平均得分為（7.08±4.35）分，對(duì)疼痛的忍受力維度平均得分為（8.17±4.33）分。有自殺意念的測(cè)試對(duì)象共308 名，占28.15%。在有自殺意念的測(cè)試對(duì)象中，曾有自殺企圖的有68 名，曾有自殺行為的38 名，分別占22.08%和12.34%。

2.2 效度分析

2.2.1 內(nèi)容效度 條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（item-level CVIs，I-CVIs）均>0.80，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（scalelevel CVI，S-CVI）為0.97，>0.90。

自我感知的自殺能力維度分別與其所屬的3 個(gè)條目具有較強(qiáng)的相關(guān)性（r 為0.849 ～0.885），且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而與其他條目的相關(guān)性較弱。沖動(dòng)特質(zhì)維度分別與其所屬的2 個(gè)條目具有較強(qiáng)的相關(guān)性（r 分別為0.898 和0.916），且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與其他條目的相關(guān)性較弱。對(duì)疼痛的忍受力維度與其所屬的2 個(gè)條目也具有較強(qiáng)的相關(guān)性（r 均為0.842），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與其他條目的相關(guān)性較弱。各條目得分與量表總分之間的相關(guān)系數(shù)r 在0.514 ～0.700之間，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 量表的內(nèi)容效度Tab 1 Content validity of the scale

2.2.2 結(jié)構(gòu)效度

（1）探索性因子分析 在進(jìn)行因子分析前，應(yīng)用Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）檢驗(yàn)及Bartlett 檢驗(yàn)測(cè)定因子分析的可行性；結(jié)果顯示，KMO 抽樣適當(dāng)性參數(shù)為0.691，Bartlett 球形檢驗(yàn)P<0.001，表明數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因子分析。應(yīng)用主成分分析法，以特征值≥1 提取公因子，經(jīng)方差最大正交旋轉(zhuǎn)后，共提取出3 個(gè)公因子，分別解釋原有變量總方差的31.84%、23.20%和20.97%，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率達(dá)76.01%。分析結(jié)果提示該量表有3 個(gè)維度，維度1 包含條目1、條目3 和條目5，即自我感知的自殺能力；維度2 包含條目6 和條目7，即沖動(dòng)特質(zhì)；維度3 包含條目2 和條目4，即對(duì)疼痛的忍受力。每個(gè)條目的因子負(fù)荷在0.821 ～0.878 之間（表2）。

表2 共同度和旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣Tab 2 Communalities and rotated component matrix

（2）驗(yàn)證性因子分析 采用最大似然法（maximum likelihood）進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，結(jié)果顯示：所有條目的標(biāo)準(zhǔn)化因子負(fù)荷均>0.6，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）（表3）。擬合指標(biāo)結(jié)果為：卡方自由度比（χ2/df）=3.652， 近 似 誤 差 均 方 根（root mean square error of approximation，RMSEA）=0.070， 比 較 擬 合 指數(shù)（comparative fit index，CFI）=0.977，擬合優(yōu)度指數(shù)（goodness of fit index，GFI）=0.979，規(guī)范擬合指數(shù)（normed fit index，NFI）=0.969，增量擬合指數(shù)（incremental fit index，IFI） =0.977。

表3 驗(yàn)證性因子分析的標(biāo)準(zhǔn)化因子負(fù)荷Tab 3 Standardized factor loading of confirmatory factor analysis

2.2.3 區(qū)分效度 將308 名有自殺意念的測(cè)試對(duì)象分為有自殺企圖組（n=68）和無(wú)自殺企圖組（n=240），同時(shí)將之分為有自殺行為組（n=38）和無(wú)自殺行為組（n=270）。分別進(jìn)行兩兩比較后發(fā)現(xiàn)，有自殺企圖組量表總分高于無(wú)自殺企圖組，有自殺行為組量表總分高于無(wú)自殺行為組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

表4 量表的區(qū)分效度Tab 4 Differentiated validity of the scale

2.3 信度分析

量表的內(nèi)部一致性信度（Cronbach's α 系數(shù)）為0.794。3 個(gè)維度自我感知的自殺能力、沖動(dòng)特質(zhì)和對(duì)疼痛的忍受力的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.828、0.783 和0.589?？偭勘淼恼郯胄哦龋⊿pearman-Brown 系數(shù)）為0.729。間隔2 個(gè)月后，對(duì)42 名學(xué)生進(jìn)行重測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，總量表重測(cè)信度（ICC）為0.846，3 個(gè)維度的ICC 分別為0.878、0.774 和0.847， 各 條 目 的ICC 均>0.7（ 均P<0.05） （表5）。

表5 自殺能力評(píng)估量表的重測(cè)信度Tab 5 Retest reliability of Acquired Capability for Suicide Scale

3 討論

判別個(gè)體尤其是有自殺意念的人是否具備自殺能力，能夠?qū)ζ渥詺⑿袨榈目赡苄赃M(jìn)行預(yù)測(cè)，對(duì)自殺高風(fēng)險(xiǎn)人群盡早進(jìn)行干預(yù)，防止自殺行為的發(fā)生。國(guó)外對(duì)自殺能力的研究日益增多，對(duì)自殺能力的概念和測(cè)評(píng)量表日益規(guī)范化、具體化，而我國(guó)相應(yīng)的研究甚少。李建良等[14]曾引入Joiner 的IPTS 理論，但是并未制定相關(guān)的測(cè)評(píng)量表。社會(huì)文化背景對(duì)自殺意念、自殺企圖和自殺行為的發(fā)展路徑有較大影響[13]，因此，不能完全漢化國(guó)外的量表，而應(yīng)基于我國(guó)的國(guó)情、文化，制定適用于我國(guó)的自殺能力評(píng)估量表。相較Joiner[3]提出的20 個(gè)條目的自殺能力量表、調(diào)整后的14 個(gè)條目的自殺能力量表[15]、George 等[13]提出的7 個(gè)條目的自殺能力量表等，本研究制定的7 個(gè)條目自殺能力評(píng)估量表不僅涵蓋了Joiner 提出的自殺能力中“不懼怕死亡”和“能夠忍受疼痛”2 個(gè)維度，更加入了其他研究者提出的“個(gè)人沖動(dòng)特質(zhì)”。本研究結(jié)果提示，該量表具有良好的信度和效度，是一個(gè)適用于我國(guó)文化背景的可簡(jiǎn)明快速地評(píng)估個(gè)體自殺能力的測(cè)評(píng)工具。

在維度的劃分上，自殺能力評(píng)估量表共有3 個(gè)維度，即自我感知的自殺能力、沖動(dòng)特質(zhì)和對(duì)疼痛的忍受力。第一個(gè)維度自我感知的自殺能力是自殺能力評(píng)估量表中最為核心的部分。在本研究中，有自殺企圖組該維度的得分明顯高于無(wú)自殺企圖組（t=6.102，P=0.000），有自殺行為組得分也高于無(wú)自殺行為組（t=3.784，P=0.000）。可以看出，自我感知的自殺能力是區(qū)分是否具有自殺企圖和自殺行為的重要指標(biāo)。它也可以作為自殺能力評(píng)估量表在臨床使用中的延伸，即在治療過程中詢問患者“我已經(jīng)想象過自己最可能的自殺方式”“盡管我有自殺想法，但還未采取行動(dòng)自殺”和“我嘗試尋找更容易的自殺辦法”是十分合理也非常有必要的。無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外的研究[15-17]均證明，自殺行為和自殺企圖與沖動(dòng)直接相關(guān)。同時(shí)，有研究[19]報(bào)道，這種相關(guān)與個(gè)體的精神狀態(tài)無(wú)關(guān)；也就是說，適用于所有的人群。本研究結(jié)果也證實(shí)，有自殺行為組沖動(dòng)特質(zhì)的得分明顯高于無(wú)自殺行為組（t=3.037，P=0.002）。第三個(gè)維度對(duì)疼痛的忍受力可以認(rèn)為是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程[6]，它可以通過外界的刺激而不斷得到強(qiáng)化，漸漸對(duì)疼痛感到麻木，最終采取自殺行為。本研究結(jié)果顯示，有自殺行為者的疼痛忍受力明顯高于沒有自殺行為者（t=3.190，P=0.003）。

本研究仍存在一定的局限性：①研究制定的自殺能力評(píng)估量表為簡(jiǎn)明評(píng)估量表，包含條目較少，故而沖動(dòng)特質(zhì)維度和對(duì)疼痛的忍受力維度分別僅包含2 個(gè)條目。②本次研究對(duì)象僅為醫(yī)學(xué)生，以后可開展多中心的測(cè)試以驗(yàn)證本研究的結(jié)果。③本研究采用的是橫斷面的測(cè)試方式，僅作為自殺能力評(píng)估量表的信度和效度評(píng)價(jià)，可在將來(lái)開展隊(duì)列研究，進(jìn)一步研究自殺相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制。

綜上所述，自殺行為的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜的過程，從產(chǎn)生自殺意念，到計(jì)劃自殺，甚至最終采取自殺行為，各個(gè)環(huán)節(jié)的影響因素并不相同。為了闡明自殺行為的作用機(jī)制，必須界定自殺能力的概念和建立自殺能力測(cè)評(píng)工具。本研究建立的自殺能力評(píng)估量表在醫(yī)學(xué)生群體中有良好的信度和效度，可以用于自殺能力的評(píng)估。

參·考·文·獻(xiàn)

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