謝紹菊 張仟仕 李 喬 蔣烈洪 張 平

宮頸癌是女性常見惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于乳腺癌，位居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位[1]。早期宮頸癌無特異性癥狀，部分出現(xiàn)癥狀就診時(shí)已進(jìn)展至中晚期，多采用以手術(shù)、放化療為主的綜合治療方案[2]。報(bào)道顯示，較單純放療，同步放化療可降低宮頸癌死亡率[3]。但宮頸癌患者5年生存率仍徘徊于50%左右[4]。既往研究發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白、腫瘤直徑系宮頸癌預(yù)后的相關(guān)影響因素[5-6]。也有學(xué)者指出，臨床分期、病理類型等均與宮頸癌預(yù)后密切相關(guān)[7]。本研究旨在為探究宮頸癌放化療患者生存率及其預(yù)后影響因素，改善其預(yù)后提供依據(jù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年5月至2015年11月醫(yī)院收治的120例中晚期宮頸癌患者的臨床資料。入院患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：年齡>20歲；均為初治病例，未接受任何抗腫瘤治療；經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為宮頸癌；臨床分期為Ⅱb期～Ⅳ期；經(jīng)影像學(xué)確診證實(shí)為宮頸癌，無其他并發(fā)腫瘤；給予手術(shù)及術(shù)后放化療治療；有完整術(shù)后3年隨訪資料；病例資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；心肝腎肺器質(zhì)性功能障礙者；全身代謝性疾病者；凝血功能障礙者；全身血液系統(tǒng)疾病者；無法配合放化療者；既往有盆腔放療或全身化療史者；合并其他部位腫瘤病史者；子宮切除術(shù)者；臨床及隨訪資料不全者?；颊吣挲g30～76歲，平均(48.9±10.2)歲；其中鱗癌106例，腺癌14例；國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟大會(FIGO)分期[8]Ⅱb期22例，Ⅲ期88例，Ⅳ期10例；腫瘤直徑3.1～9.7 cm，平均(5.6±2.6)cm。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 均予子宮廣泛性切除+盆腔淋巴結(jié)清掃或腹主動脈淋巴結(jié)切除術(shù)或給予盆腔外照射放療及以鉑類為基礎(chǔ)的化療，采用德國西門子Primus直線加速器6MV-X線及配套三維適形放療計(jì)劃系統(tǒng)，采用三維CT模擬定位盒式四野照射：①全盆腔中間擋鉛4 cm盆腔四野光子線外照射，劑量40 Gy；②避開直腸宮旁，劑量10 Gy；③盆腔陽性淋巴結(jié)局部照射，劑量10 Gy，盆腔外照射總劑量約為50 Gy。1次/周，共放療4～5次?；煵捎庙樸K+5-氟尿嘧啶化療方案，d1，20 mg/m2順鉑靜脈滴入，d1～d5 5-氟尿嘧啶500 mg/m2靜脈泵入，每4周重復(fù)，共化療2～4個(gè)周期。

1.2.2 研究方法 收集所有患者的臨床資料，包括年齡、臨床分期、病理類型、分化程度、腫瘤大小、術(shù)前血紅蛋白(Hb)水平、術(shù)前鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原(SCC-Ag)水平、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肌層浸潤等資料，并統(tǒng)計(jì)隨訪3年生存率，篩選影響宮頸癌3年生存率的相關(guān)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌患者3年生存率

所有患者隨訪截止至2019年3月1日，每位患者隨訪時(shí)間均≥36個(gè)月，隨訪截止日患者生存96例，生存率為80.00%，生存曲線圖見圖1。

2.2 宮頸癌患者3年生存率影響因子單因素分析

單因素分析顯示：年齡、病理類型、腫瘤大小均與患者3年生存率無明顯關(guān)系(P>0.05)，臨床分期為Ⅳ期、分化程度為低分化、術(shù)前貧血、高SCC-Ag水平、伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肌層浸潤宮頸癌患者3年生存率低于臨床分期為Ⅱ b期～Ⅲ期、中高分化、術(shù)前未貧血、低SCC-Ag水平、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無肌層浸潤的宮頸癌患者(P<0.05)，見表1。

圖1 宮頸癌患者3年生存曲線

表1 宮頸癌患者3年生存率影響因子單因素分析(例，%)

2.3 3年生存率影響因子COX分析

COX分析結(jié)果顯示：臨床分期、分化程度、術(shù)前SCC-Ag水平、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肌層浸潤均為宮頸癌患者3年生存率獨(dú)立影響因子(P<0.05)，見表2。

表2 宮頸癌患者3年生存率影響因子COX分析

3 討論

統(tǒng)計(jì)報(bào)道，全球?qū)m頸癌有超過70%發(fā)生于發(fā)展中國家，我國每年宮頸癌新發(fā)病例逾13萬人次[9]。隨宮頸細(xì)胞篩查技術(shù)的發(fā)展，宮頸癌檢出率提升，但仍有約60%的宮頸癌患者確診時(shí)已屬中晚期，腫瘤體積大，缺氧程度高，手術(shù)根除率低，需配合放化療綜合治療，預(yù)后較早期宮頸癌差[10]。且在放化療過程中，部分呈現(xiàn)放療抵抗，預(yù)后較差[11]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，宮頸癌1、3、5年生存率分別為95%、85%、75%[12]。蔡勝男等[13]對術(shù)后采用同步放化療的宮頸癌病例進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)其3年生存率為78.6%。本研究納入120例中晚期宮頸癌患者，進(jìn)行3年隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者3年生存率為80%，與上述統(tǒng)計(jì)結(jié)論相近。但對宮頸癌生存率影響因素尚存在爭議。Muallem等[14]報(bào)道，宮頸癌FIGO分期為Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期3年生存率分別為91%、85%、72%，認(rèn)為FIGO分期與宮頸癌生存率有關(guān)。本研究進(jìn)行單因素分析顯示臨床分期為Ⅱb期、Ⅲ期、Ⅳ期患者3年生存率分別為95.45%、79.55%、50.00%，Ⅱb期、Ⅲ期3年生存率與報(bào)道相近，但Ⅳ期3年生存率低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與Ⅳ期樣本數(shù)量較少，且本組Ⅳ期宮頸癌多合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、伴肌層浸潤，惡性程度高，預(yù)后差有關(guān)；進(jìn)一步進(jìn)行COX風(fēng)險(xiǎn)分析顯示臨床分期為宮頸癌生存率獨(dú)立影響因子，考慮原因?yàn)椋篎IGO分期越高，宮頸癌患者癌灶累及宮旁組織范圍越廣，腫瘤生物學(xué)行為越差。

本研究還發(fā)現(xiàn)不同分化程度宮頸癌患者3年生存率存在差別，低分化宮頸癌3年生存率較低，且COX分析顯示分化程度與宮頸癌生存率密切關(guān)聯(lián)，考慮低分化腫瘤異型性大，分化成熟度低，而惡性程度高，同步放化療獲益率低，預(yù)后差。Mahmoud等[15]指出，惡性腫瘤患者一旦發(fā)生貧血，會對其生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。也有學(xué)者表示，貧血可能引起呼吸窘迫及心功能不全，降低放療敏感性[16]。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前貧血者(Hb<110 g/l)3年生存率較未貧血者低，可能與術(shù)前貧血宮頸癌患者血液攜氧能力低，腫瘤供氧降低，導(dǎo)致細(xì)胞低氧合狀態(tài)，影響放射治療敏感性有關(guān)；但COX分析未提示Hb為生存率獨(dú)立影響因子，與上述結(jié)論存在差異，考慮可能與樣本量偏少有關(guān)，但必須重視貧血與宮頸癌放化療的關(guān)系，明確患者貧血狀態(tài)，及時(shí)糾正貧血因素對放療敏感性的影響。此外，本研究COX分析還顯示術(shù)前SCC-Ag水平、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肌層浸潤均為影響宮頸癌3年生存率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，這與包興等[17]結(jié)論相同，但與張新慧等[18]提出的SCC-Ag與宮頸癌預(yù)后無關(guān)有差異，SCC-Ag系鱗癌細(xì)胞所產(chǎn)生的特異性抗原，廣泛分布于宮頸及子宮鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)，尤其高分化型大細(xì)胞內(nèi)，既往已證實(shí)SCC-Ag水平與腫瘤分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及宮頸侵襲程度有關(guān)[19-20]，發(fā)生淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞更易導(dǎo)致SCC-Ag釋放進(jìn)入血液及淋巴管，分析SCC-Ag預(yù)示宮頸癌不良預(yù)后的原因主要為其參與細(xì)胞外基質(zhì)降解及腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移，增加腫瘤侵襲性。而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肌層浸潤均為宮頸癌病理進(jìn)展晚期出現(xiàn)的結(jié)果，此類宮頸癌患者手術(shù)根除率低，對放化療敏感度差，治療失敗率高，更易出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致不良預(yù)后。因此，對宮頸癌患者臨床病理情況進(jìn)行詳細(xì)評估，可更好預(yù)測其預(yù)后，為指導(dǎo)治療提供依據(jù)。但本組病例數(shù)有限，觀察時(shí)間尚短，缺乏長期隨訪研究，后續(xù)將進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量，延長隨訪時(shí)間，更新研究結(jié)論。