樊文莉 邢艷麗 劉曉暉

宮頸癌是婦科常見(jiàn)的惡性腫瘤，是女性生殖道三大惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害了患者的生命健康及生存質(zhì)量。當(dāng)前我國(guó)宮頸癌發(fā)生率呈逐步上升趨勢(shì)，同時(shí)呈低齡化的趨勢(shì)[1]。宮頸病理學(xué)檢查是臨床診斷宮頸癌較為常用的方法與金標(biāo)準(zhǔn)，但有其不可避免的不足和缺陷，且還會(huì)給患者造成不必要的痛苦[2]。影像技術(shù)的發(fā)展為宮頸癌的早期診斷與治療提供了可能，特別是當(dāng)常規(guī)超聲無(wú)法有效判斷宮頸病灶的良性與惡性時(shí)，采用超聲彈性成像可根據(jù)所檢查組織的硬度不同所顯示的圖像進(jìn)行鑒別診斷[3-4]。該方法的診斷依據(jù)是不同軟組織的彈性系數(shù)存在差別[5-6]。不過(guò)傳統(tǒng)超聲彈性成像都是半定量診斷法，不能對(duì)圖像進(jìn)行量化分析，在反映組織彈性方面缺乏客觀的、一致的定量指標(biāo)[7-8]。實(shí)時(shí)超聲彈性成像是利用聚焦超聲波束使粘彈性組織產(chǎn)生剪切波，根據(jù)剪切波的運(yùn)動(dòng)情況，使用彈性重構(gòu)算法得到組織的楊氏模量，即組織彈性模量[9]。該技術(shù)可以將量化值反映在彈性圖像上，呈現(xiàn)出其特征性的圖像改變[10-11]。本文具體探討了實(shí)時(shí)超聲彈性成像及其參數(shù)對(duì)宮頸癌的診斷價(jià)值，以評(píng)估其在臨床上的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用回顧性研究法，2016年10月至2018年8月選擇行宮頸病理檢查的女性患者90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均未接受放療或化療；患者年齡40～70歲，知情同意本研究；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究；臨床與影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤患者；妊娠與哺乳期婦女；臨床與影像學(xué)資料缺乏者；家屬對(duì)患者隱瞞病情及精神異常者；不能或不愿意配合定期隨訪的患者。

病理診斷為32例宮頸癌(惡性組)，年齡42～68歲，平均年齡(56.78±2.11)歲；平均病灶直徑為(25.87±3.44)mm；平均體重指數(shù)為(22.14±2.98)kg/m2；臨床分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期12例；病理類型：鱗癌21例，腺癌9例，鱗腺癌2例。

宮頸癌前病變(良性組)58例，年齡41～69歲，平均年齡(55.13±3.09)歲；平均病灶直徑為(25.56±3.56)mm；平均體重指數(shù)為(22.89±3.11)kg/m2；CINⅠ期32例，Ⅱ期21例，Ⅲ期5例。

1.2 超聲方法

選擇Philips EPIQ7 彩色超聲診斷儀，采用L1 5-4線陣探頭，探頭的頻率設(shè)置為4～15 MHz?；颊呷⊙雠P位，暴露宮頸。在常規(guī)超聲成像中，超聲探頭軸沿宮頸垂直方向由周邊向四周掃查，了解整體宮頸組織情況。然后調(diào)節(jié)超聲切面和取樣框大小，將病灶周圍正常組織包含在彈性成像的取樣框之內(nèi)，選取感興趣部位，且范圍至少兩倍于病灶范圍，以探頭實(shí)施加壓與解壓，得到穩(wěn)定彈性圖形，開(kāi)展1～5分法來(lái)評(píng)價(jià)。在實(shí)時(shí)超聲彈性成像中，探頭垂直于體表，平緩移動(dòng)探頭，找到病灶位置后，囑患者屏氣，靜置3 s使得使圖像穩(wěn)定，選取感興趣區(qū)(region of interest,ROI)，測(cè)量彈性模量值，獲取楊氏模量值彈性模量最大值、彈性模量最小值、彈性模量平均值。所有病灶在長(zhǎng)徑切面各進(jìn)行3次測(cè)量，取平均值。記錄宮頸病灶間質(zhì)比、彈力纖維、膠原纖維含量。

1.3 病理學(xué)診斷

組織病理學(xué)結(jié)果由某某醫(yī)院工作經(jīng)驗(yàn)≥5年的病理科醫(yī)生做出最終的病理學(xué)診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 超聲彈性成像評(píng)分對(duì)比

惡性組的超聲彈性成像評(píng)分顯著高于良性組(χ2=85.636，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組超聲彈性成像評(píng)分對(duì)比(例，%)

2.2 實(shí)時(shí)超聲彈性成像參數(shù)對(duì)比

惡性組的Emax和Emean值都高于良性組，Emin值低于良性組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)時(shí)超聲彈性成像參數(shù)對(duì)比

2.3 間質(zhì)成分對(duì)比

惡性組的間質(zhì)比與膠原纖維含量顯著低于良性組(P<0.05)，彈力纖維含量顯著高于良性組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組間質(zhì)成分對(duì)比

2.4 診斷價(jià)值

在90例患者中，實(shí)時(shí)超聲彈性成像判定為惡性病灶59例，良性病灶21例，其鑒別診斷宮頸癌的敏感性為87.5% (28/32)，特異性為94.8% (55/58)。見(jiàn)表4。

表4 實(shí)時(shí)超聲彈性成像對(duì)宮頸癌的診斷價(jià)值/例

3 討論

隨著我國(guó)防癌普查工作的進(jìn)行，宮頸癌在我國(guó)的早期確診率顯著提高，發(fā)病患者越來(lái)越年輕化[12]。目前宮頸癌的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，病因包括HPV感染、吸煙史、多個(gè)性伴侶、性傳播疾病史、使用避孕藥、性交年齡過(guò)早、長(zhǎng)期免疫力低下等[13]。

超聲檢查法為診斷宮頸癌的主要方法，其中超聲彈性成像可以提供病灶的彈性特征及其參數(shù)[14]。當(dāng)前彈性成像技術(shù)的應(yīng)用多集中于5分評(píng)分法，為半定量測(cè)量宮頸病灶硬度的方法。惡性組的超聲彈性成像評(píng)分顯著高于良性組。不過(guò)該方法難以避免醫(yī)生的主觀性，對(duì)疾病的鑒別診斷沒(méi)有量化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]。并且宮頸癌其病灶內(nèi)部的間質(zhì)成分極為復(fù)雜，質(zhì)地也有軟有硬，如液化壞死區(qū)、惡性組織等，造成部分宮頸癌的診斷存在一定的假陰性或假陽(yáng)性[16]。

實(shí)時(shí)超聲彈性成像是超聲定量方法的一種，其通過(guò)檢測(cè)聲輻射力激發(fā)組織而產(chǎn)生的剪切波進(jìn)行成像的方法。該方法可反復(fù)進(jìn)行圖像模式，存在非依賴性，且彈性模量值的重復(fù)性較差[17]。尤其是實(shí)時(shí)超聲彈性成像可以幀頻高達(dá)20 000幀/s的極速成像系統(tǒng)捕獲剪切波傳播所引起組織的細(xì)小位移，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)成像，從而監(jiān)測(cè)剪切波傳播細(xì)節(jié)[18]。本研究顯示惡性組的Emax和Emean值都高于良性組，Emin值低于良性組。從機(jī)制上分析，硬度是組織重要的生物力學(xué)特征之一，惡性病灶組織與附近結(jié)構(gòu)粘連導(dǎo)致活動(dòng)性減低，較周圍正常組織比較變硬，且內(nèi)部成分復(fù)雜[19]；而良性病灶組織較軟，內(nèi)部成分單一，因此病灶內(nèi)硬度的最大值能夠反映病灶的實(shí)際硬度情況。不過(guò)在許多患者的病灶中存在一些不均質(zhì)成分，為此在多次測(cè)量時(shí)要保持切面的一致[20]。

宮頸間質(zhì)包含間質(zhì)細(xì)胞及非細(xì)胞成分，間質(zhì)細(xì)胞包括成纖維細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等；非細(xì)胞成分主要包括彈力纖維、蛋白多糖、膠原纖維等[21]。間質(zhì)成分可決定細(xì)胞的粘附與遷移，也可供給細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)和輔助進(jìn)行免疫應(yīng)答，在腫瘤的發(fā)生和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮著重要作用[22]。正常情況下，宮頸病灶的間質(zhì)成分中的新生血管、細(xì)胞外基質(zhì)通過(guò)相互作用，通過(guò)釋放細(xì)胞外基質(zhì)成分、生長(zhǎng)因子、蛋白酶和等促進(jìn)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)移。間質(zhì)成分不僅對(duì)細(xì)胞起到機(jī)械支持作用，還可決定細(xì)胞的粘附與遷移，在腫瘤的發(fā)生和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮著重要作用。膠原纖維、彈力纖維屬于間質(zhì)組成的一部分，不能反映腫瘤細(xì)胞與間質(zhì)相互作用的復(fù)雜成分；腫瘤間質(zhì)也可以更直接地反映組織硬度改變的原因[23]。本研究顯示惡性組的間質(zhì)比與膠原纖維含量顯著低于良性組，彈力纖維含量顯著高于良性組。從機(jī)制上分析，宮頸癌的快速增殖使腫瘤中心細(xì)胞密集，從而使得胞外基質(zhì)較少，導(dǎo)致間質(zhì)比與膠原纖維含量降低，彈力纖維含量增加。

宮頸病灶組織病理類型比較多樣化，且成分組成比較復(fù)雜，即便是同一瘤體也存在不同病灶，而且異質(zhì)性比較常見(jiàn)，可能在同一個(gè)病變區(qū)同時(shí)存在著良性與惡性。常規(guī)彈性成像技術(shù)的彈性圖所展示的并非是硬度絕對(duì)值，其硬度是相對(duì)周邊組織而言的，為此可能存在誤診與漏診情況。本研究顯示實(shí)時(shí)超聲彈性成像判定鑒別診斷宮頸癌的敏感性為87.5% (28/32)，特異性為94.8% (55/58)。不過(guò)本研究也有一定的不足，彈性成像參數(shù)沒(méi)有對(duì)觀察者間的差異性進(jìn)行評(píng)估，不同醫(yī)生對(duì)參數(shù)測(cè)量可能存在誤差情況，將在下一步進(jìn)行深入分析。

總之，實(shí)時(shí)超聲彈性成像及其參數(shù)能有效鑒別宮頸病灶的良惡性，能為宮頸癌的早期診斷提供有意義的參考價(jià)值。