宋軍偉 劉良建 盧良校

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科臨床上一類較為常見的疾病，主要誘發(fā)原因包括骨質(zhì)疏松及外傷，其中以骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的股骨轉(zhuǎn)子間骨折所占比例較高[1]。股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折是發(fā)生于髖部附近骨折的一種特殊類型，約達(dá)髖部骨折的15%左右，甚至更高[2]。粉碎性骨折要比股骨轉(zhuǎn)子間骨折的愈合要緩慢，恢復(fù)慢，預(yù)后差，由于部分骨折部位骨骼游離且體積較小而又恰巧連接臀肌、髂腰肌和外旋肌群，收到肌肉的牽拉作用使得骨骼移位嚴(yán)重，經(jīng)過普通的手術(shù)無法完成復(fù)位內(nèi)固定，非手術(shù)治療因難以維持復(fù)位，這種情況對(duì)護(hù)理工作和醫(yī)療工作提出了更高的要求，同時(shí)會(huì)伴隨著多種并發(fā)癥發(fā)生[3]。而2型糖尿病是已知的能夠影響骨折手術(shù)預(yù)后的危險(xiǎn)因素[4]，但筆者發(fā)現(xiàn)較少有研究報(bào)道其對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折帶鎖髓內(nèi)釘治療效果的影響，因此本研究以此為創(chuàng)新點(diǎn)對(duì)帶鎖髓內(nèi)釘與鎖定鋼板內(nèi)固定治療2型糖尿病合并股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折療效進(jìn)行對(duì)比。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年1月我院收治的股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折合并2型糖尿病患者70例作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為A(帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療)組和B(鎖定鋼板內(nèi)固定治療)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者經(jīng)CT或MRI確診為股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折；(2)餐后血糖≥11.1 mmol/L，空腹血糖≥7.0 mmol/L；(3)年齡>45歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性骨折；(2)內(nèi)固定禁忌癥者；(3)合并嚴(yán)重出血傾向者；(4)骨骼愈合障礙者；(5)髖關(guān)節(jié)損傷史；(6)精神異常者。2組患者均簽署知情同意書，試驗(yàn)通過了本院的倫理審查。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比性好。

1.2 方法 2組患者入院后均進(jìn)行常規(guī)檢查，術(shù)前禁食10 h，術(shù)前2 h給以靜脈滴注抗生素。

1.2.1 A組患者采用帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療：待全身麻醉后，取仰臥位，墊高患側(cè)肩、背、臀部，在影像學(xué)診斷輔助下，將患肢進(jìn)行立位牽引，健側(cè)肢體采用外展、屈膝位固定，C臂機(jī)置于兩腿之間，通過C臂機(jī)輔助進(jìn)行骨折復(fù)位，復(fù)位結(jié)束后，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向股骨頭側(cè)進(jìn)行縱向切口，切口長(zhǎng)度約5 cm，鈍性分離肌肉組織，暴露大轉(zhuǎn)子頂端，由經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)師于大轉(zhuǎn)子頂端偏內(nèi)側(cè)插入髓腔內(nèi)導(dǎo)針，確定導(dǎo)針位置合適后，擴(kuò)大粗隆部入點(diǎn)，將PFN針插入股骨遠(yuǎn)端髓腔，確定前傾角，C臂機(jī)輔助下插入拉力螺釘和防旋螺釘導(dǎo)針，確定好位置后，釘入防旋螺釘，后擰入拉力螺釘。由兩名以上醫(yī)師共同判斷股骨轉(zhuǎn)子間骨折程度并選擇靜力或動(dòng)力交鎖，最終擰入髓內(nèi)釘近端尾帽。放置引流管后，閉合切口。

1.2.2 B組患者行碎丁鋼板內(nèi)固定：全身麻醉后，取仰臥位，將患肢進(jìn)行立位牽引，健側(cè)肢體采用外展、屈膝位固定，C臂機(jī)置于兩腿之間，取大腿近端外側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子向下進(jìn)行10～12 cm的手術(shù)切口，鈍性分離肌肉組織，剝離部分骨膜，暴露大轉(zhuǎn)子。在大轉(zhuǎn)子下方放置股骨近端解剖鎖定加壓鋼板，調(diào)整其與骨干相貼合后，鋼板近端3枚螺釘孔安裝導(dǎo)向器并向股骨頸內(nèi)植入3枚2 mm導(dǎo)針，測(cè)量擬安裝螺釘?shù)拈L(zhǎng)度，安裝鎖釘鉆頭套筒，空心鉆鉆孔后植入螺釘，最終釘入股骨干上及其近端鎖定螺釘4～5枚，放置引流管后，閉合切口。

1.2.3 2組患者術(shù)后積極進(jìn)行對(duì)癥治療，防止深靜脈血栓形成。術(shù)后次日可在床上進(jìn)行髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，恢復(fù)良好者可進(jìn)行下床活動(dòng)，大部分患者3個(gè)月后逐漸恢復(fù)附中活動(dòng)，6～9個(gè)月可完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間和優(yōu)良率。(2)觀察2組患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Harris評(píng)分)：包括疼痛和功能兩個(gè)方面，疼痛評(píng)分總分44分，功能評(píng)分總分56分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越輕，功能越好。(3)采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale/Score,VAS)觀察2組患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h的疼痛評(píng)分。>7分為重度疼痛，3～7分為中度疼痛，<3分為輕度疼痛。(4)采用SF-36量表作為工具，對(duì)2組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，從8個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)：總體健康狀態(tài)、生理功能相關(guān)、生理職能相關(guān)、軀體疼痛等方面。采用選擇問答的形式進(jìn)行填寫問卷，研究人員收集匯總問卷后進(jìn)行選項(xiàng)分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)換成100分值的標(biāo)準(zhǔn)得分，比較組間的差異性。(5)觀察2組患者不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料分析 2組患者性別比、年齡、AO/ASIF分型、骨折原因、ASA分級(jí)、BMI相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組患者手術(shù)優(yōu)良率和手術(shù)指標(biāo)結(jié)果 A組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間均顯著小于B組，但治療優(yōu)良率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者手術(shù)前后VAS疼痛評(píng)分情況 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分均顯著降低，但A組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組患者基線資料分析 n=35，例(%)

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后引流量(ml)骨折愈合時(shí)間(月)優(yōu)良率[例(%)]A組60.2±10.1156.3±11.565.3±8.23.1±0.632(91.4)B組91.4±8.9261.7±32.198.3±13.44.0±0.421(60.0)t(χ2)值13.71218.28712.4277.3849.401P值0.0000.0000.0000.0000.002

表3 2組患者手術(shù)前后VAS疼痛評(píng)分情況 n=35,分,

注：與治療前比較，*P<0.05

2.4 2組患者干預(yù)后SF-36量表評(píng)分結(jié)果 2組患者治療后生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康以及總體健康狀態(tài)評(píng)分均顯著改善，但B組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者干預(yù)后SF-36量表評(píng)分結(jié)果 n=35,分,

注：與治療前比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05

2.5 2組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況 2組患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率均為88.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

2.6 2組患者不良事件發(fā)生情況 2組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)不良事件發(fā)生情況相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.283，P=0.733)。見表6。

表5 2組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況 n=35，例(%)

表6 2組患者不良事件發(fā)生情況 n=35,例(%)

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床上較為多見的一類骨折，通常指小轉(zhuǎn)子至股骨頸關(guān)節(jié)囊之間發(fā)生的骨折，目前，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率呈逐年遞增的趨勢(shì)[5,6]。床上多采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、動(dòng)力髖螺釘、股骨近端髓內(nèi)釘?shù)确椒ㄖ委煿晒寝D(zhuǎn)子間骨折，而在這些治療方法中，能否有效地對(duì)小轉(zhuǎn)子進(jìn)行復(fù)位固定，并對(duì)股骨距進(jìn)行重建直接決定了治療的效果和患者的預(yù)后[7]。2型糖尿病是常見且高發(fā)的慢性病，臨床上有一部分股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者合并有2型糖尿病。而2型糖尿病已有證實(shí)表明其對(duì)骨折內(nèi)固定術(shù)后愈合存在影響[8]。一項(xiàng)國(guó)外研究顯示，二型糖尿病患者能夠顯著延長(zhǎng)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者在鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨折的愈合時(shí)間和下床時(shí)間[9]。因此本研究擬觀察，帶鎖髓內(nèi)釘與鎖定鋼板內(nèi)固定對(duì)2型糖尿病合并股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折的療效差異。研究結(jié)果顯示，帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有更佳的優(yōu)良率，更短的手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間，更少的術(shù)中出血量和術(shù)后引流量。提示帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定對(duì)2型糖尿病合并股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折患者療效較佳。這可能是由于，帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定于鎖定鋼板內(nèi)固定相比，前者內(nèi)固定物與人體組織排斥反應(yīng)較小，這與固定和釘入股骨頭的髓內(nèi)釘有關(guān)，更符合人體生理需求。同時(shí)有研究指出，帶鎖髓內(nèi)釘具有操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小和符合身體生物力學(xué)等優(yōu)點(diǎn)，這可能是減少手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間的主要原因[10,11]。在手術(shù)過程當(dāng)中，帶鎖髓內(nèi)釘需要做5 cm切口鎖定鋼板內(nèi)固定需要做12 cm左右的切口，因此，前者能夠減少術(shù)中出血量和術(shù)后引流量。2017年，Paulsson等[12]在研究中指出，帶鎖髓內(nèi)釘于鎖定鋼板內(nèi)固定相比對(duì)股骨干骨折具有更佳的療效，更短的骨折愈合時(shí)間和更低的并發(fā)癥。而低創(chuàng)傷，也能夠間接減少患者術(shù)后疼痛。手術(shù)過程顯示，鎖定鋼板內(nèi)固定需要釘入4～5枚螺釘，且極易脫離。而帶鎖髓內(nèi)螺釘內(nèi)固定手術(shù)能夠通過髓內(nèi)螺釘、拉力螺釘和防旋螺釘進(jìn)行多方位固定，使得固定更加牢固，減少患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間并降低患者疼痛評(píng)分。通過觀察2組患者進(jìn)行術(shù)后一年的隨訪發(fā)現(xiàn)，2組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均良好，但帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療2型糖尿病合并股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折患者具有更佳的生活質(zhì)量，這可能與帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有更短的骨折愈合時(shí)間和更低的疼痛評(píng)分有關(guān)。對(duì)于安全性評(píng)價(jià)，本研究發(fā)現(xiàn)，兩種內(nèi)固定方式對(duì)2型糖尿病合并股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折的安全性無顯著差異，提示帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療二型糖尿病合并骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折安全性較好。

綜上所述，與鎖定鋼板內(nèi)固定相比，帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療2型糖尿病合并股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折患者具有，更短的手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間，更少的術(shù)中出血量和術(shù)后引流量以及更高的優(yōu)良率，能夠顯著改善髖關(guān)節(jié)功能，降低疼痛評(píng)分，提高患者生活質(zhì)量，安全可靠。