李福明 高鵬 李瀚鵬 姜磐 劉麗麗

近年來,膝關節(jié)置換術成為治療終末期或嚴重膝關節(jié)骨關節(jié)炎的首選治療方式，是一種安全、有效的緩解膝關節(jié)疼痛和重建功能的方法。術后除了能解除困擾患者多年膝關節(jié)疼痛外，還可明顯改善患者膝關節(jié)活動能力下降等特點，顯著提高了患者術后的生活質量，滿足患者的正常生活和社交需求。但其治療過程中失血量往往>1 000 ml[1-4]，很多患者需要通過輸血治療[5]。西藥氨甲環(huán)酸通過與纖溶酶、纖溶酶原上的蛋白親和部位結合，可以阻斷纖溶酶與纖維蛋白結合止血，在血清中巨球蛋白等抗纖溶酶的存在下,氨甲環(huán)酸抗纖溶作用更加明顯可抑制纖溶酶的作用，具有止血、抗變態(tài)反應、消炎的效果。研究發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)置換術中聯(lián)合使用氨甲環(huán)酸能夠取得降低失血量的效果[6]，但由于膝關節(jié)置換術中對血管、軟組織損傷導致的機體應激反應，術中隱性失血量仍較多，且患者術后血液處于高凝、高黏狀態(tài)，易發(fā)生下肢深靜脈血栓。而單純氨甲環(huán)酸治療不能降低術中隱性失血量等問題。隨著中醫(yī)藥事業(yè)快速發(fā)展，中醫(yī)在治療膝關節(jié)置換術中出血有著巨大的優(yōu)勢和豐富的治療經(jīng)驗，研究表明中藥對于活血化瘀、止血鎮(zhèn)痛、降低血栓發(fā)生率、提高機體免疫力具有獨特療效。故在膝關節(jié)置換術中可采取補氣止血方結合氨甲環(huán)酸治療，對提高治療效果、降低出血量，具有顯著意義。本研究觀察補氣止血方結合氨甲環(huán)酸對膝關節(jié)置換術失血量的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年8月至2018年12月我科住院重度膝關節(jié)病變行膝關節(jié)置換術患者200例，隨機分為研究組和對照組，每組100例。其中研究組男56例，女44例；年齡60～73歲，平均年齡(68.4±3.35)歲；身高150～175 cm，平均身高(162.21±5.89)cm；平均體重(70.23±7.21)kg；對照組男54例，女46例,年齡62～75歲，平均年齡(67.8±3.52)歲；身高151～173 cm,平均身高(163.41±6.02)cm；平均體重(71.03±7.45)kg。2組患者在性別比、年齡、身高、體重等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=100

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①患者均符合膝關節(jié)置換術適應癥；②患者之前未接受過膝關節(jié)置換術；③向患者及家屬交代研究內容和目的，了解治療風險和獲益，同意入組，愿配合本治療研究者；④遵守知情同意原則，嚴格履行知情同意程序，簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①既往嚴重類風濕關節(jié)炎病史者；②肝腎功能檢查明顯異常者，或者伴有嚴重心臟病者；③患者有免疫缺陷病史，或有器官移植史；④患者有凝血障礙、彌散性血管內凝血或術前1個月內接受過藥物抗凝治療；⑤患者對氨甲環(huán)酸過敏；⑥患者有血管栓塞疾病史；⑦因其他因素不能完成相關試驗要求者。

1.3 治療方法 2組患者均給予膝關節(jié)置換術，且手術均由同一術者完成?；颊呷⊙雠P位，上氣囊止血帶，采用前正中縱向切口，經(jīng)髕骨內側進入。術后均放置橡膠引流管。經(jīng)引流管對照組膝關節(jié)腔內灌注氨甲環(huán)酸2 g止血[7]，引流管術后夾閉2 h后放開,于術后48 h 拔出引流管。術后均常規(guī)應用抗生素3 d。研究組在灌注氨甲環(huán)酸止血的基礎上，口服補氣止血方湯藥。補氣止血方包括黃芪12 g，三七12 g，茜草12 g，丹參9 g，地龍9 g，桃仁9 g，紅花9 g，川穹9 g，醋制延胡索9 g，乳香9 g，沒藥9 g，當歸12 g，甘草6 g，水煎服后分早晚2次服用，連續(xù)治療7 d。

1.4 臨床觀察指標 所有患者檢測術前及術后24、72 h血紅蛋白(Hb)值、血細胞容積(HCT)。對術后血紅蛋白<80 g/者,予以輸血治療。術前測量所有患者的身高和體質量,并據(jù)此計算出血容量(BV)。BV = kl×H+k2×W+k3。其中,BV為患者的術前血容量(L),H為身高(m),W為體重(kg);常數(shù)項男性患者k1=0.3669,k2=0.03219,k3=0.6041;女性患者k1=0.3561,k2=0.03308,k3=0.1833。通過血容量結合HCT,計算患者總失血量(紅細胞總丟失量) = BV ×(術前HCT-術后HCT)。如果有輸血,需將輸血量加上。

2 結果

2.1 2組患者圍手術期總失血量、術中出血量、術后引流量及隱性失血量情況比較 研究組患者圍手術期總失血量為(749.48±91.61)ml，明顯少于對照組的(831.94±95.50)ml，隱性失血量為(396.81±63.10)ml明顯少于對照組的(450.40±51.40)ml，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；研究組術中出血量為(57.26±14.76)ml，術后引流量為(215.19±49.08)ml與對照組術中出血量為(60.92±15.21)ml，術后引流量為(220.11±34.15)ml比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

組別總失血量術中出血量術后引流量隱性失血量研究組749.48±91.6157.26±14.76215.19±49.08396.81±63.10對照組831.94±95.5060.92±15.21220.11±34.15450.40±51.40t值-3.177-1.1490.420-3.358P值0.0030.2560.6760.002

2.2 2組術后血紅蛋白、術后紅細胞數(shù)、輸血人數(shù)及輸血量情況比較 研究組患者術后血紅蛋白、術后紅細胞數(shù)、輸血人數(shù)及輸血量分別為[(118±12)g/L，(3.41±0.39)×1012/L，30例，(541±40)ml]，明顯優(yōu)于對照組[(80±11)g/L，(4.21±0.42) ×1012/L，65例，(801±60)ml]，二者比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

組別術后血紅蛋白(g/L)術后紅細胞數(shù)(×1012/L)輸血人數(shù)(例)輸血量(ml)研究組118±123.41±0.3930541±40對照組80±114.21±0.4265801±60t(χ2)值9.1812.328.6317.32P值<0.05<0.05<0.05<0.05

2.3 2組患者凝血功能情況比較 2組患者術中與術后3h凝血功能(纖維蛋白原、凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表 4。

組別纖維蛋白原(g/L)術中術后3 h凝血酶原時間(s)術中術后3 h活化部分凝血酶原時間(s)術中術后3 h研究組3.77±0.413.68±0.3913.09±1.1513.08±1.2133.15±5.0835.12±5.81對照組3.78±0.433.77±0.4013.12±1.1913.05±1.1834.31±5.1233.27±5.62t值0.790.950.961.020.991.13P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

2.4 2組患者治療前后發(fā)生不良反應比較 2組患者治療前后尿便常規(guī)、肝腎功能、心電圖均未見明顯異常；研究組和對照組患者治療后均有8例患者出現(xiàn)低熱現(xiàn)象，經(jīng)對癥治療后，體溫均降至正常；2組患者均有2例患者發(fā)生深靜脈血栓，差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。

3 討論

膝關節(jié)是人體活動的主要結構，承載著大部分活動中負荷的重要關節(jié)，因此也是最容易損傷、退化的關節(jié)。隨著年齡增長，膝關節(jié)活動受限，結構發(fā)生退行性改變，甚至發(fā)生畸形、關節(jié)不穩(wěn)的嚴重病變，嚴重影響患者日常生活[8]。對膝關節(jié)病變的治療方式包括保守治療和人工全膝關節(jié)置換手術。保守治療包括鍛煉、減肥、口服藥物等，但保守治療對中、重度關節(jié)病變療效低下，致病情反復發(fā)作。而膝關節(jié)置換術適用于中、重度關節(jié)病變的治療，不僅可以明顯減輕關節(jié)疼痛，還可以顯著促進關節(jié)功能恢復，提高術后生活質量[9]，但其術后出血量過多，如何有效止血等一系列問題成為了臨床的焦點[10]。盡管止血帶的應用減少了術中失血量，但膝關節(jié)置換術術中股骨開洞擴髓、滑膜切除情況、截骨等操作勢必會增加出血面，導致術后大量出血，尤其當止血帶松解時，組織纖維蛋白溶酶原激活物瞬間增加，增加下肢出血量，部分需行輸血治療。圍手術期輸注血制品治療存在潛在風險[11]：增加切口感染風險、異體輸血免疫反應、過敏反應、血液制品中相關傳染病傳播等，并且血源緊張，因此，如何減少膝關節(jié)置換術手術后失血量及輸血量非常緊迫而必要。

閱讀大量相關文獻得知氨甲環(huán)酸是一種人工合成的抗纖維蛋白溶解的藥物，屬于賴氨酸合成的衍生物，能與纖維蛋白親和部位吸附，競爭性抑制纖維蛋白溶解酶原與纖維蛋白、纖維蛋白溶解酶結合，阻止纖維蛋白酶降解，起到抗纖溶作用，減少術后出血[12]。另外,在血清中巨球蛋白等抗纖溶酶的存在下,氨甲環(huán)酸抗纖溶作用更加明顯可抑制纖溶酶的作用，具有止血、抗變態(tài)反應、消炎的效果。張福江等[13]報道，2 g氨甲環(huán)酸抗纖溶治療不影響凝血，不增加血栓形成的風險。即使如此，在膝關節(jié)置換術常規(guī)操作中引起的應激反應，可能導致纖溶系統(tǒng)失衡，聯(lián)合使用氨甲環(huán)酸仍需謹慎。本研究局部使用小劑量氨甲環(huán)酸，安全有效，靶點部位濃度高，止血效果理想，膝關節(jié)置換術中結合紗布填塞、電凝止血等措施，起到一定的止血效果。近年來中醫(yī)藥對于膝關節(jié)置換術治療積累豐富經(jīng)驗，對于活血化瘀、止血鎮(zhèn)痛、降低血栓發(fā)生率、提高機體免疫力具有獨特療效，止血效果更為顯著。中西醫(yī)結合治療膝關節(jié)置換術中失血具有獨特優(yōu)勢。

中醫(yī)學“血證”范疇與膝關節(jié)置換術后導致的失血相一致?！峨y經(jīng)·二十二難》：“血主濡之”到《靈樞》：“血脈和利，精神乃居?！倍际窃趶娬{血液的濡養(yǎng)與化神兩個重要作用。膝關節(jié)置換術致大量失血，血液濡養(yǎng)及化神功能減弱，肝心脾肺腎等五臟六腑功能下降，不利于筋脈骨肉修復。膝關節(jié)置換術出血是刀創(chuàng)出血，屬于中醫(yī)學中“離經(jīng)之血”，早在清代唐容川就提出“刀傷出血，與吐衄不同，刀傷乃平人被傷出血，既無偏陰偏陽之病，故一味止血為要，止得一分血，則保得一分命?！睆娬{止血重要性?，F(xiàn)代藥理學技術從中藥中可分離出生物堿、醌類等止血活性成分，臨床常用中藥類型包括：中藥材、中藥有效部位、活性成分及復方制劑等[14]，止血效果顯著。

既往研究膝關節(jié)置換術中聯(lián)合八珍湯、益氣活血湯取得不錯療效，可減少出血及術后輸血量，糾正貧血，顯著改善凝血檢查指標[15,16]。李國梁等[17,18]研究聯(lián)合應用三七粉在減少出血、抗凝的同時，還有助于術后膝關節(jié)功能恢復。膝關節(jié)置換術中出血致氣血兩虛，術后久臥傷氣，氣虛不足以推動血液運行，血流緩慢，可見脾氣虧虛，四肢浮腫等癥，治療應以理氣活血、利水消腫為主要原則[19]。氣血兩虛，氣虛致血滯，氣流不暢，血需則氣滯，氣滯血瘀阻絡靜脈，不通則痛，久瘀生熱，治宜活血化瘀、止血鎮(zhèn)痛為主[20]，消除瘀血阻絡之源頭。有研究表明由四君子湯、四物湯組成的八珍湯具有補血益氣、活血化瘀之功效，在治療膝關節(jié)置換失血方面取得了顯著療效[21,22]，現(xiàn)代藥學研究發(fā)現(xiàn)其還有刺激造血、抑制細胞凋亡、抗凝血、調節(jié)免疫功能的作用[23]。本研究中黃芪具有補氣生血之功效，三七、紅花、乳香具有散瘀、定痛之功效?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)[24]，三七其有效成分三七氨酸通過影響機體凝血系統(tǒng)，激活凝血因子，起到止血的作用，還有良好的補血作用，增加外周血細胞和腦及冠脈血流量，在增強免疫力、抗腫瘤等方面也有突出功效[25]。茜草、丹參、地龍、桃仁具有涼血止血，活血祛瘀之功效，醋制延胡索具有止痛之功效，川芎具有理氣調血之功效，沒藥具有鎮(zhèn)痛消炎之功效，當歸具有滋心養(yǎng)肺之功效，增強淋巴細胞免疫功能的作用,刺激造血系統(tǒng),促進多種造血因子的分泌，增強造血功能[26]。甘草具有鎮(zhèn)痛并調和諸藥的作用。此方諸藥共同發(fā)揮氣血雙補、活血化瘀、止血活絡、鎮(zhèn)痛消炎之功效。這與我們的研究結果一致，值得臨床推廣使用。

綜上所述，中西醫(yī)結合治療，可以顯著減少患者術后出血量和輸血量，取得了較好的臨床療效，兩者結合優(yōu)勢互補，具有顯著意義。