董俊嬋 張彥敏 王志先 王梅英 任會(huì)彩 夏為

急性心肌梗死是一種常見(jiàn)的心血管急危重癥疾病，是由冠狀動(dòng)脈閉塞引起的[1]，多由于高強(qiáng)度勞動(dòng)、情緒突然激動(dòng)、暴飲暴食等多種情況發(fā)生，若治療不及時(shí)，患者極容易發(fā)生猝死[2]。這類患者均可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈血液供給阻斷或減少，會(huì)出現(xiàn)急性的心肌缺血性壞死，繼而呈現(xiàn)出心臟功能的異常，因此急性左心衰竭為急性心肌梗死的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，其具有起病快、病勢(shì)重、進(jìn)展快，臨床治療難度大，如不及時(shí)、有效治療便會(huì)危及患者生命，加上近年此類疾病的發(fā)病率不斷升高，醫(yī)學(xué)界對(duì)此癥的臨床救治情況亦是高度關(guān)注[3]。研究發(fā)現(xiàn)，盡可能快得搶救是治療急性左心衰竭的關(guān)鍵，這就對(duì)院前急救提出了較高的要求，但目前國(guó)際上仍沒(méi)有統(tǒng)一的院前急救模式[4]。對(duì)此，本研究選擇不同的院前急救方法，旨在對(duì)急性心肌梗死合并急性左心衰竭患者，采用先轉(zhuǎn)運(yùn)后急救或者先急救后轉(zhuǎn)運(yùn)的方法急救后的效果進(jìn)行詳細(xì)分析，評(píng)估患者的預(yù)后，從而探討不同的院前急救方法在急性心肌梗死合并急性左心衰竭中的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次研究中以雙盲法將我院2016年1月至2018年3月收治的急性心肌梗死合并急性左心衰竭患者86例分為2組，對(duì)照組43例，男28例,女15例;年齡51～84歲,平均年齡(68.04±5.16)歲；觀察組43例男29例，女14例；年齡53～87歲，平均年齡(68.53±5.81)歲。2組患者臨床基線數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：選入患者病情符合WHO中急性心肌梗死合并急性左心衰竭的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：將右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血壓患者剔除，將合并其他重大臟器(肝、腎、脾等)疾病患者剔除，將合并血液、體循環(huán)、免疫疾病患者剔除，將具有先天性(精神障礙、聽力障礙、語(yǔ)言障礙等)疾病患者剔除，將具有腫瘤、急性炎癥等病情患者剔除，將臨床資料不完善患者剔除。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：患者為自行就診患者，以及接受先轉(zhuǎn)運(yùn)后急救患者，后者及時(shí)行測(cè)量生命體征、做心電圖、吸氧、合理搬運(yùn)等現(xiàn)場(chǎng)處理，并為其安排轉(zhuǎn)運(yùn)，并于轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中開始實(shí)施搶救。

1.3.2 觀察組：患者接受先急救后轉(zhuǎn)運(yùn)，為患者于現(xiàn)場(chǎng)行院前急救，穩(wěn)定其各項(xiàng)生命體征后，待其病情穩(wěn)定無(wú)加重趨勢(shì)，此時(shí)為患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)[6]。院前急救措施：①擺放體位：應(yīng)幫助患者擺放正確的體位，使其以坐位/頭高腳低位，注意讓患者的雙腿呈自然下垂?fàn)?，確保其全身血液充分回流，改善其心排血量；②呼吸維持：及時(shí)為患者清理呼吸道中的污物，保證其呼吸順暢，予以低流量氧療，穩(wěn)定其呼吸功能，避免患者出現(xiàn)了呼吸衰竭而加重病情[7]；③病情及體征監(jiān)測(cè)：密切觀察患者的病情變化，對(duì)其生命體征變化進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，包括其面色、神志、瞳孔等情況密切觀察，再對(duì)其血氧飽和度、血壓、心率與呼吸等情況密切監(jiān)測(cè)，若發(fā)現(xiàn)異常情況則即刻予以對(duì)癥處理[8]。除顫儀應(yīng)隨時(shí)處于備用狀態(tài)；④開通靜脈通路：根據(jù)患者病情予以對(duì)癥給藥，此時(shí)需注重對(duì)患者心肌的保護(hù)，故通常是給藥250 ml 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注；再為患者以20 mg呋塞米靜脈滴壺給藥以起到強(qiáng)心利尿的作用；用250 ml 0.9%氯化鈉溶液稀釋5 mg硝酸甘油后靜脈滴注以達(dá)到血管擴(kuò)張的效果；視病情使用嗎啡3 mg靜脈注射，可減輕患者交感神經(jīng)過(guò)度興奮和瀕死感[9]；⑤心理干預(yù)：急性心肌梗死合并急性左心衰竭患者通常發(fā)病十分突然，患者大都會(huì)因病情出現(xiàn)負(fù)性情緒，比如恐懼、焦慮、緊張等，對(duì)其病情控制造成影響，此時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意各項(xiàng)治療與護(hù)理操作務(wù)必有序進(jìn)行，不可慌亂以避免患者不信任，出現(xiàn)不同程度的心理壓力，隨之患者便出現(xiàn)心率加快、心肌耗氧量增加等方面不良問(wèn)題；與家屬及時(shí)溝通交流，叮囑其與患者多溝通，引導(dǎo)患者說(shuō)出自己內(nèi)心的想法，及時(shí)鼓勵(lì)、安慰患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者、家屬的疑問(wèn)及時(shí)回答，保證患者的心理狀態(tài)穩(wěn)定[10]；⑥聯(lián)系醫(yī)院：急救人員要將患者的病情反饋給醫(yī)院急診科中的醫(yī)師，救護(hù)車到醫(yī)院后即刻把患者護(hù)送到急診科，將患者的各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果與病情變化以及轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)的情況告知醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師對(duì)患者立刻實(shí)施對(duì)癥治療[11]。

1.3.3 常規(guī)治療：2組患者均接受臨床常規(guī)對(duì)癥治療，給藥阿司匹林口服，1次100～300 mg，替格瑞樂(lè)180 mg或氯比格雷300 mg；必要時(shí)予以利多卡因、多巴胺、阿托品等類藥物；再行緊急PCI或溶栓治療，期間需對(duì)患者的心電圖密切監(jiān)測(cè)，以防患者發(fā)生惡性心律失常[12,13]。

1.4 觀察指標(biāo) 將2組患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中存活率進(jìn)行計(jì)算，并統(tǒng)計(jì)記錄其救治時(shí)間(尋求救治時(shí)間、開始救治時(shí)間、院前救治時(shí)間、住院時(shí)間)，再將其治療總有效率和家屬滿意度計(jì)算。

1.5 心衰分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床治療效果評(píng)價(jià)[14]：醫(yī)護(hù)人員在患者接受急救2 h后對(duì)其臨床癥狀以及血壓、呼吸、心率、血氧飽和度等生命體征進(jìn)行密切觀察?？刹捎肗YHA對(duì)患者心功能進(jìn)行分級(jí)，顯效：經(jīng)急救后患者心功能提高≥2級(jí)或恢復(fù)至1級(jí)；有效：患者經(jīng)搶救后心功能提高1級(jí)；無(wú)效：患者心功能經(jīng)搶救后無(wú)改善，甚至出現(xiàn)惡化或病死等情況。詳細(xì)記錄2組發(fā)病到救治時(shí)間并統(tǒng)計(jì)2組病死率。見(jiàn)表1。

表1 急性心機(jī)梗死心衰的Killp分級(jí)

2 結(jié)果

2.1 救治效果 觀察組轉(zhuǎn)運(yùn)途中死亡0例，存活率43例(100%)，對(duì)照組轉(zhuǎn)運(yùn)途中死亡4例(9.30%)，存活率39例(90.70%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.195，P<0.05)。

2.2 救治時(shí)間 觀察組救治時(shí)間比對(duì)照組短(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別尋求救治時(shí)間(min)開始救治時(shí)間(min)院前救治時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)觀察組81.69±10.5385.11±9.4090.18±10.9510.74±3.58對(duì)照組174.05±12.31206.73±11.54211.68±21.0513.96±4.10t值41.08364.56759.81114.987P值<0.05<0.05<0.05<0.05

2.3 治療效果 觀察組治療總有效率97.67%比對(duì)照組84.62%高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同院前急救模式治療效果比較 例(%)

2.4 患者家屬滿意度 觀察組患者家屬滿意度為93%，高于對(duì)照組的72.1%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者家屬滿意度比較 n=43,例(%)

3 討論

急性心肌梗死為常見(jiàn)心腦血管重癥之一，患者均可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈血液供給阻斷/減少，隨即出現(xiàn)局部心肌急性缺血性壞死，患者心臟功能亦呈異常狀態(tài)，可導(dǎo)致患者發(fā)生急性左心衰竭，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全[15]。而急性左心衰竭發(fā)病快、病勢(shì)重，通常患者發(fā)病后會(huì)快速發(fā)展成心源性休克、昏迷，甚至直接奪去患者的生命，所以要給心梗后急性左心衰患者實(shí)施及時(shí)的對(duì)癥治療，以搶救患者的生命。近年我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)持續(xù)加深，由心肌梗死造成急性左心衰的患者人數(shù)逐年增多，目前臨床上常見(jiàn)心梗后急性左心衰患者伴發(fā)免疫力低、生活質(zhì)量差，其機(jī)體循環(huán)與呼吸功能呈不全狀態(tài)，心功能亦隨之降低，嚴(yán)重者會(huì)不定時(shí)突發(fā)心律失?；蛘咝脑葱孕菘饲闆r，嚴(yán)重威脅患者生命，通常多數(shù)患者會(huì)在發(fā)病1 h內(nèi)因病情持續(xù)加重、未得到及時(shí)有效的治療而死亡[16]，故而當(dāng)醫(yī)務(wù)人員面對(duì)患者時(shí)，要給予科學(xué)合理的院前急救措施。

我國(guó)當(dāng)前常用的心梗后急性左心衰急救模式包括院前急救、無(wú)院前急救。急救醫(yī)學(xué)中的急救過(guò)程是院前搶救和急診處置、ICU觀察，其中院前急救屬于早期急救工作，主要是在患者發(fā)病到入院治療的過(guò)程中實(shí)施相應(yīng)的急救，注重在現(xiàn)場(chǎng)急救與轉(zhuǎn)運(yùn)途中有效控制患者的病情。目前，醫(yī)學(xué)界并無(wú)規(guī)范統(tǒng)一的院前急救模式[17]，常見(jiàn)的包括先治療后轉(zhuǎn)運(yùn)、先轉(zhuǎn)運(yùn)后治療，葉龍彪[18]的研究指出，急性左心衰患者接受先治療后轉(zhuǎn)運(yùn)的急救模式治療效果較好。但我國(guó)國(guó)民并不知曉較多的院前急救知識(shí)，且現(xiàn)行的急救體系并不健全，許多患者發(fā)病后會(huì)被家屬自行送進(jìn)醫(yī)院治療[19]，而這導(dǎo)致相當(dāng)一部分患者失去及時(shí)救治的機(jī)會(huì)而死亡。

當(dāng)前國(guó)內(nèi)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的院前急救模式缺乏統(tǒng)一規(guī)范，先轉(zhuǎn)運(yùn)后治療會(huì)增加患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中死亡率，或者導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種惡性事件，因?yàn)樵诨颊叩牟∏椴环€(wěn)定的情況下，心功能沒(méi)有充分改善，加上外界環(huán)境的影響，極易導(dǎo)致患者情緒緊張或者波動(dòng)大，隨即使患者的病情不能得到充分控制，回心血量增加而極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡性事件[20]，故需予以急性心肌梗死并發(fā)急性左心衰竭患者及時(shí)有效的治療，以使其病情在短時(shí)間內(nèi)得到有效控制，為其接下來(lái)的臨床治療奠定基礎(chǔ)[21]。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升，各醫(yī)院對(duì)院前急救工作關(guān)注逐漸提高。院前急救工作強(qiáng)調(diào)及時(shí)控制患者病情進(jìn)展，防止病情加重，維持患者的生命體征至其到醫(yī)院中接受系統(tǒng)、正規(guī)的治療。通常此項(xiàng)工作是對(duì)危急重癥患者行有效院前的緊急搶救措施，需具備專業(yè)技能的醫(yī)護(hù)人員完成，并強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)途中與現(xiàn)場(chǎng)急救的重要性[22]。我國(guó)院前急救強(qiáng)調(diào)治療措施與轉(zhuǎn)運(yùn)同時(shí)實(shí)施，并認(rèn)為先將患者轉(zhuǎn)運(yùn)后再治療適用于急性心肌梗死合并急性左心衰竭患者[23]。許湘等[24]學(xué)者對(duì)急性左心衰竭患者接受不同院前急救模式的臨床情況進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示觀察組該癥患者的救治效果明顯，其臨床治療總有效率為89.13%，比對(duì)照組的65.22%高，期間僅有10.87%的患者發(fā)生了不良事件與死亡，此占比低于對(duì)照組的34.78%，院前轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間約為21 min、住院時(shí)間約為9 d，比對(duì)照組30 min、13 d的時(shí)間短，兩者比較存在差異，P<0.05。王東俠[25]對(duì)不同院前急救方式對(duì)急性心肌梗死并發(fā)急性左心衰竭救治效果及預(yù)后影響進(jìn)行了探析，結(jié)果顯示觀察組患者治療總有效率為88.57%，比對(duì)照組69.44%高，并僅有1例2.78%患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，治療后未見(jiàn)對(duì)其預(yù)后造成影響。

本研究采用雙盲法，選入患者病情符合WHO中急性心肌梗死合并急性左心衰竭的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且觀察組和對(duì)照組患者在性別、年齡、病情危重程度等基數(shù)參數(shù)數(shù)據(jù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所得到的結(jié)果具有可比性。研究結(jié)果顯示，接受先急救后轉(zhuǎn)運(yùn)，為患者于現(xiàn)場(chǎng)行院前急救穩(wěn)定其各項(xiàng)生命體征，待病情平穩(wěn)無(wú)加重趨勢(shì)后，再對(duì)患者行轉(zhuǎn)運(yùn)處理的觀察組，其患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中存活率100%比對(duì)照組90.70%高，尋求救治時(shí)間約81.69 min、開始救治時(shí)間約85.11 min、院前救治時(shí)間約90.18 min、住院時(shí)間約10.74 d，比對(duì)照組的救治時(shí)間明顯縮短，治療總有效率達(dá)97.67%，兩組患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中存活率、救治時(shí)間、治療總有效率及家屬滿意度均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此結(jié)果與上述研究結(jié)果差異小。經(jīng)本次研究分析可知院前急救能夠短時(shí)間內(nèi)控制患者的病情發(fā)展，促使患者的情緒得以有效穩(wěn)定，可有效提高治療效果、改善預(yù)后，且能夠縮短患者發(fā)病至接受治療的時(shí)間，主要是院前急救可基于患者病情行最佳搶救措施，從而使患者得病情惡化得到顯著控制；給患者及時(shí)用對(duì)應(yīng)的急救藥物，不僅能控制患者的病情惡化，亦可避免患者發(fā)生心源性休克，可降低患者的死亡率。為今后發(fā)展更為完善的院前急救方式提供了思考，盡快形成一個(gè)明確的院前急救完整體系，用來(lái)規(guī)范化培訓(xùn)及對(duì)患者進(jìn)行明確、安全、規(guī)范、有序的急救，從而明顯提高因急性心肌梗死并發(fā)急性左心衰竭的患者治愈率。

綜上所述，先急救后轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)急性心肌梗死并發(fā)急性左心衰竭患者的應(yīng)用價(jià)值顯著，可有效抑制病情惡化、提高治療效果，亦能縮短患者發(fā)病到接受治療的時(shí)間，保證患者的病情被及時(shí)控制，給患者入院搶救爭(zhēng)取時(shí)間，使患者的預(yù)后與生存質(zhì)量得以顯著改善。同時(shí)，患者家屬滿意度也相應(yīng)提高。本研究具有臨床推廣價(jià)值，也為今后形成完整的院前急救體系提供了數(shù)據(jù)支撐。