張艷玲 陰悅 李若晗 張迪 馬金紅

注意缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)又稱多動(dòng)癥，是兒童期常見的神經(jīng)發(fā)育異常性疾病，其臨床表現(xiàn)為與生長(zhǎng)發(fā)育不協(xié)調(diào)的不同程度的注意力渙散、沖動(dòng)任性及活動(dòng)過多等癥狀，同時(shí)還伴有學(xué)習(xí)障礙、品性障礙、情緒障礙等多種認(rèn)知缺陷[1-3]。最新的Meta 分析顯示其全球發(fā)病率約為3.4%，而且男孩多于女孩，患病比例大致在(2～9)∶1[4]。ADHD嚴(yán)重影響著兒童的正常身心發(fā)育，甚至該影響將持續(xù)到患者成年，導(dǎo)致患者的身心健康及生活質(zhì)量下降，同時(shí)也將為其家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，因此ADHD患者必須要得到及時(shí)的治療。然而目前ADHD的病因尚未明確，可能與腦部病變、遺傳因素、心理因素、社會(huì)因素、圍生期情況、家庭情況、營(yíng)養(yǎng)狀況和飲食因素等因素密切相關(guān)[5-7]。因此，現(xiàn)有情況下的研究中治療ADHD的主要目標(biāo)是緩解癥狀，改善患者的大腦功能，使其無論是在用藥還是不用藥的情況下，ADHD 癥狀完全或者基本消失，不再達(dá)到ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這樣的治療目標(biāo)具有重要的臨床意義[8,9]。研究表明，ADHD患者存在廣泛的小腦異常，影響著患者的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，通過針對(duì)小腦的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能提高腦部管理閱讀、書寫、注意力、動(dòng)作協(xié)調(diào)等特定區(qū)域的效率，可顯著減少ADHD患者的臨床癥狀[10,11]。V型蹺蹺板訓(xùn)練作為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的分支，可通過鍛煉患者的平衡能力、協(xié)調(diào)能力來刺激患者的大腦神經(jīng)，引導(dǎo)患者對(duì)運(yùn)動(dòng)刺激做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，實(shí)現(xiàn)大腦與身體各機(jī)能的協(xié)調(diào)，從而達(dá)到ADHD的干預(yù)治療效果。因此本文將采用對(duì)照分組實(shí)驗(yàn)的方式，將藥物治療與V型蹺蹺板訓(xùn)練相結(jié)合，探究其對(duì)ADHD患者治療效果的影響，該結(jié)果可為緩解ADHD臨床癥狀及改善患者腦功能提供參考依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)收集2018年3月至2019年3月我院兒科門診確診的多動(dòng)癥患者100例為研究對(duì)象。按患者入院順序隨機(jī)分組，將單號(hào)設(shè)為觀察組，雙號(hào)設(shè)為對(duì)照組。其中觀察組男37例，女13例；年齡6～10歲，平均年齡(8.1±2.6)歲；病程1～5年；大腦工作能力指數(shù)(AYP)107±0.6；對(duì)照組男36例，女14例；年齡6～11歲，平均年齡(8.3±2.4)歲；病程1～6年；AYP 108±0.2。2組患者年齡、性別比、AYP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第4版)》(DSM-Ⅳ)中的ADHD相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②PPTV智力測(cè)試IQ ≥80；③家屬及患者依從性良好，能積極配合訓(xùn)練；④自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①PPTV智力測(cè)試IQ < 80；②排除因精神病、大腦發(fā)育遲滯、神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、學(xué)習(xí)技能發(fā)育障礙、癲癇、聽視覺異常及藥物副作用等所導(dǎo)致的ADHD患者；③排除近三個(gè)月內(nèi)接受過影響注意力、多動(dòng)/沖動(dòng)癥狀的藥物治療或其他治療方法的ADHD患者。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)：①干預(yù)過程中家屬或患者依從性差，不能配合訓(xùn)練者；②干預(yù)治療過程中未按時(shí)隨訪復(fù)查者。

1.2.4 納入的患者中觀察組1例患者依從性差，不能配合訓(xùn)練視為退出，同時(shí)對(duì)照組1例患者治療中由于未按時(shí)復(fù)查視為失訪，實(shí)際納入人數(shù)為98例。

1.3 方法

1.3.1 干預(yù)方法:對(duì)照組給予口服智力糖漿藥物治療，10 ml/次，3次/d，連續(xù)治療3個(gè)月；并由健康教育護(hù)士向患者家屬進(jìn)行ADHD相關(guān)知識(shí)和護(hù)理要點(diǎn)等內(nèi)容的講解，告知隨訪復(fù)診的重要性。觀察組在予以常規(guī)的健康宣教、藥物治療的同時(shí)配合V型蹺蹺板家庭訓(xùn)練：①成立V型蹺蹺板家庭醫(yī)護(hù)訓(xùn)練指導(dǎo)小組。以自愿的方式成立專業(yè)的醫(yī)護(hù)訓(xùn)練指導(dǎo)小組，小組成員由我院資深醫(yī)護(hù)組成并由從業(yè)3年以上的高水平醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任訓(xùn)練指導(dǎo)小組組長(zhǎng)。該小組主要負(fù)責(zé)在訓(xùn)練前期對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行V型蹺蹺板家庭訓(xùn)練方法培訓(xùn)，同時(shí)制定與實(shí)施具體的干預(yù)計(jì)劃并對(duì)每天的干預(yù)治療結(jié)果進(jìn)行記錄、分析，同時(shí)針對(duì)于患者的治療效果進(jìn)行干預(yù)計(jì)劃調(diào)整。為提高該訓(xùn)練指導(dǎo)小組的實(shí)際訓(xùn)練展開能力，需定期對(duì)該小組進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。②V型蹺蹺板家庭訓(xùn)練的前期準(zhǔn)備。為防止患者在家庭訓(xùn)練期間出現(xiàn)意外傷害，需對(duì)家庭V型蹺蹺板的訓(xùn)練場(chǎng)地進(jìn)行防摔保護(hù)設(shè)置。在初次患者訓(xùn)練時(shí)，醫(yī)護(hù)訓(xùn)練指導(dǎo)小組需與患者建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，確保建立起親和但又不失權(quán)威的醫(yī)護(hù)人員形象。③實(shí)施V型蹺蹺板家庭訓(xùn)練干預(yù)訓(xùn)練。其具體方法如下：①第1個(gè)月(顯效期)：患者掌握訓(xùn)練技巧，在V型蹺蹺板上左右搖擺，能夠保持身體平衡，不掉下蹺蹺板即可。根據(jù)患者的適應(yīng)情況，每天訓(xùn)練時(shí)間15～20 min，2次/d，以鼓勵(lì)為基礎(chǔ)，調(diào)動(dòng)患者的訓(xùn)練積極性，使其能夠集中精力完成訓(xùn)練時(shí)間和次數(shù)；②第2個(gè)月(提高期)：熟練掌握技巧后，增加V型蹺蹺板上左右搖擺頻率，延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間20～30 min，2次/d；③第3個(gè)月(穩(wěn)定期)：每日訓(xùn)練30～40 min，2次/d，刺激其前庭覺功能，改善大腦功能。訓(xùn)練計(jì)劃時(shí)間總長(zhǎng)為3個(gè)月，每月為一階段，3個(gè)月后需進(jìn)行復(fù)查。整個(gè)訓(xùn)練期間須有家屬陪同，以督促患者訓(xùn)練并保證訓(xùn)練安全。

1.3.2 評(píng)價(jià)方法:①感覺統(tǒng)合是指大腦和身體互相協(xié)調(diào)的學(xué)習(xí)過程，通過評(píng)價(jià)患者的感覺統(tǒng)合能力可以判斷患者的治療情況[12]?，F(xiàn)階段常用感覺統(tǒng)合評(píng)定量表評(píng)定患者感覺統(tǒng)合能力，量表包含平衡覺、大肌肉、本體感、觸覺防御和學(xué)習(xí)能力5個(gè)方面。每項(xiàng)滿分100分，分?jǐn)?shù)越低，說明患者感覺統(tǒng)合能力越差。②在干預(yù)治療前后使用Conners父母用癥狀問卷來測(cè)定ADHD患者品行問題、學(xué)習(xí)問題、身心問題、多動(dòng)/沖動(dòng)、焦慮、多動(dòng)指數(shù)的評(píng)分情況。每項(xiàng)0～3分，分?jǐn)?shù)越高說明行為能力越差[13]。③腦工作能力是大腦皮質(zhì)高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的反映，可以直觀評(píng)價(jià)患者的腦力勞動(dòng)、情緒、學(xué)習(xí)條件、心理狀態(tài)等狀況，因此將大腦工作能力指數(shù)用以評(píng)價(jià)患者干預(yù)治療的效果[14]。依據(jù)EFX-1(F)型兒童發(fā)展評(píng)價(jià)系統(tǒng)記錄治療前后兒童大腦工作能力指數(shù)(AYP)。根據(jù)將臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)分為顯效、有效、無效。其中，AYP干預(yù)后分值較原始分值增長(zhǎng)>40%，即為顯效；AYP干預(yù)后分值較原始分值增長(zhǎng)20%～40%，即為有效；AYP干預(yù)后分值較原始分值增長(zhǎng)<20%，即為無效[15]?？傆行?(顯效+有效)/該組總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 V型蹺蹺板訓(xùn)練對(duì)患者感覺綜合能力的影響 干預(yù)治療前，對(duì)照組和觀察組患者感覺統(tǒng)合各項(xiàng)能力評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)治療3個(gè)月后，觀察組患者感覺統(tǒng)合各項(xiàng)能力評(píng)分均高于對(duì)照組患者(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后2組患者感覺統(tǒng)合能力評(píng)分比較 n=49,分，

2.2 V型蹺蹺板訓(xùn)練對(duì)患者Conners父母癥狀問卷各因子評(píng)分的影響 在干預(yù)治療之前，2組患者的Conners父母癥狀問卷評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在干預(yù)治療3個(gè)月之后，觀察組ADHD患者的Conners父母癥狀問卷各因子評(píng)分均顯著低于對(duì)照組患者的評(píng)分(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后患者Conners父母癥狀問卷各因子評(píng)分變化 n=49,分，

2.3 V型蹺蹺板訓(xùn)練對(duì)ADHD患者AYP的影響 通過3個(gè)月的V型蹺蹺板訓(xùn)練后，觀察組患者治療總有效率達(dá)到93.9%，顯著高于對(duì)照組的總有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床療效AYP評(píng)分比較 n=49,例

3 討論

ADHD是兒童期最常見的行為問題，以學(xué)齡期兒童最為常見，有些癥狀可持續(xù)到青少年和成年。在學(xué)齡期給予合理的治療、護(hù)理等及時(shí)的干預(yù)，可以減少該病對(duì)患者學(xué)業(yè)、事業(yè)，家庭、社會(huì)的不良影響。ADHD的病因與多因素有關(guān)，腦功能發(fā)育不全是ADHD發(fā)病的重要因素[16]。在目前已有的研究中，臨床上應(yīng)用的干預(yù)方式種類主要還是集中于藥物干預(yù)、心理干預(yù)以及綜合干預(yù)三種[17]。從近幾年國(guó)內(nèi)的干預(yù)研究來看,有效且經(jīng)常使用的心干預(yù)手段多以心理干預(yù)為主，包括行為干預(yù)、認(rèn)知行為干預(yù)、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、游戲療法、藝術(shù)治療、專注力訓(xùn)練、執(zhí)行功能訓(xùn)練、腦電生物反饋治療等方法[18,19]。但目前仍然尚未發(fā)現(xiàn)治愈ADHD的有效手段。

最新神經(jīng)科學(xué)研究顯示，前額葉皮質(zhì)(PFC)被認(rèn)為是最有可能同時(shí)影響運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能的共享腦區(qū)。PFC位于大腦額葉的前部，在運(yùn)動(dòng)及前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)正前方，分為背側(cè)與腹側(cè)2個(gè)亞區(qū)。PFC中的背側(cè)PFC與其他注意力相關(guān)腦區(qū)間具有高度交互性[20]，背側(cè)PFC與上述腦區(qū)的交互異常很可能與ADHD中注意力缺陷有關(guān)；上述環(huán)路異?？赡芘cADHD患者出現(xiàn)的情緒調(diào)控困難有關(guān)[21-25]。近年來，PFC對(duì)運(yùn)動(dòng)，特別是對(duì)運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的調(diào)控日益受到關(guān)注。功能性磁共振成像顯示，當(dāng)執(zhí)行運(yùn)動(dòng)任務(wù)時(shí)，ADHD患者的右背外側(cè)PFC腦區(qū)較對(duì)照組活動(dòng)度更大，這與臨床上觀察到ADHD患者存在運(yùn)動(dòng)控制困難現(xiàn)象[26]一致。持續(xù)練習(xí)后，上述腦區(qū)在重復(fù)測(cè)試中活動(dòng)度明顯降低，進(jìn)一步提示PFC功能失調(diào)與ADHD的運(yùn)動(dòng)異常相關(guān)。

V型蹺蹺板的訓(xùn)練，通過運(yùn)動(dòng)使患者感受上下起落，以及在板上的左右搖擺來刺激患者的前庭功能。通過持續(xù)且規(guī)律的對(duì)前庭觸覺刺激，可以打通額神經(jīng)系統(tǒng)通道，改善多動(dòng)兒童的腦功能，從而改善患者的注意力和運(yùn)動(dòng)的異常，緩解ADHD兒童的注意力缺陷，改善多動(dòng)癥狀，達(dá)到了緩解ADHD的注意力及運(yùn)動(dòng)缺陷目的。在V型蹺蹺板家庭訓(xùn)練過程中，患者體驗(yàn)到了運(yùn)動(dòng)的快樂，為患者帶來了積極的生活體驗(yàn)，緩解了焦慮的情緒，同時(shí)，由于家長(zhǎng)的陪同增加家人間的親密關(guān)系，促進(jìn)家庭之間更加融洽的親子關(guān)系，有利于營(yíng)造良好的家庭氛圍，增強(qiáng)患者的自信心。

本研究結(jié)果顯示經(jīng)過3個(gè)月V型蹺蹺板的干預(yù)治療，ADHD患者觀察組治療效果顯著高于對(duì)照組。從表1的2組患者感覺統(tǒng)合能力評(píng)分可看出，經(jīng)V型蹺蹺板訓(xùn)練之后，觀察組患者平衡覺和大肌肉有了顯著增長(zhǎng)，同時(shí)通過對(duì)大腦前額的刺激，從側(cè)面提高了患者的學(xué)習(xí)能力和本體感等方面評(píng)分，證明了V型蹺蹺板訓(xùn)練的有效性。同時(shí)從Conners父母癥狀問卷研究結(jié)果也能看到，V型蹺蹺板運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療后較治療之前評(píng)分均有顯著下降，說明患者行為問題有所改善，患者品行、學(xué)習(xí)、身心、多動(dòng)/沖動(dòng)、焦慮等問題治療后均有所好轉(zhuǎn)。最后通過AYP指數(shù)評(píng)測(cè)，觀察組的AYP指數(shù)較對(duì)照組有顯著提高。由此表明，通過V型蹺蹺板的訓(xùn)練可以明顯改善ADHD患者的注意力缺陷，緩解ADHD的癥狀，達(dá)到了治療的效果，在臨床上值得推廣。