何丹 賈德昭 涂小瓊 李燕 藏平 李翠紅

小兒腎小球腎炎(pediatric glomerulonephritis，PGN)是一種多發(fā)于6～9歲兒童的雙側(cè)腎臟彌散、非化膿性疾病[1]。這種疾病非病毒直接感染引起，常繼發(fā)于上呼吸道細(xì)菌和(或)病毒感染，由體內(nèi)一系列自身免疫反應(yīng)引起，引發(fā)臟器損傷從而致病[2]?；純号R床表現(xiàn)不盡相同，有些癥狀較輕，且與一般病毒或(和)細(xì)菌感染無(wú)明顯區(qū)別，易被忽視；有些表現(xiàn)為水腫和少尿，癥狀嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)血尿、惡心嘔吐和頭暈等；若嚴(yán)重病例不及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予治療可能會(huì)威脅患兒生命健康安全[1-4]。但目前治療PGN仍存在不足之處，不能再滿足治療效果和防止并發(fā)癥的同時(shí)使腎臟免受損傷[5]。因此，本研究旨在探討加以還原型谷胱甘肽(GSH)治療PGN的效果及對(duì)血清胰島素樣生長(zhǎng)因子2(Insulin-like growth factor 2，IGF-Ⅱ)和粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GM-CSF)水平的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2018年6月于湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州中心醫(yī)院接受治療的患兒210例納入研究，按隨機(jī)序號(hào)法分為對(duì)照組和觀察組，每組105例；對(duì)照組，男60例，女45例；年齡(8.45±3.96)歲；病程(3.73±1.41)d。觀察組，男62例，女43例；年齡(8.53±3.81)歲；病程(3.72±1.50)d。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡3～12周歲，符合PGN診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，對(duì)研究所用藥物無(wú)過(guò)敏者，家屬同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性腎功能不全和(或)發(fā)育不良，已接受過(guò)相關(guān)治療，患其他嚴(yán)重身體疾病，免疫功能障礙。

1.3 治療方法 患兒臥床，待臨床癥狀消退可輕微活動(dòng)；飲食控鹽、蛋白和水，水分?jǐn)z入以不增加水腫為宜。對(duì)照組行常規(guī)治療，給予青霉素(過(guò)敏者使用紅霉素)5～15 萬(wàn)U·kg-1·d-1，分2～4次按每50 萬(wàn)U溶于1 ml注射液，肌內(nèi)注射；每天給予3次雙清克尿噻，口服，一次1 mg/kg；每日給予一次卡托普利，一次1 mg/kg；水腫嚴(yán)重患兒給呋塞米片口服，每次1 mg/kg，直至癥狀消退。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予還原型GSH，按12 mg·kg-1·d-1劑量加入葡萄糖注射液中，靜脈滴注?；純航邮?0 d治療。

1.4 藥物明細(xì) (1)青霉素：注射用青霉素鉀，上海新先鋒藥業(yè)。(2)紅霉素：注射用鹽酸柔紅霉素，海正輝瑞制藥。(3)雙氫克尿噻：常州制藥。(4)卡托普利：山西云鵬制藥。(5)呋塞米片，東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥。(6)還原型谷胱甘肽：注射用還原型谷胱甘肽，上海復(fù)華藥業(yè)。

1.5 監(jiān)測(cè)指標(biāo) (1)血樣收集：取禁食9 h，患兒外周靜脈血3～5 ml，4℃下3 000 r/min離心10 min，取上清液20℃保存待測(cè)。(2)血清IGF-Ⅱ、GM-CSF：采取酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測(cè)定，試劑盒購(gòu)于R&B Systems公司，依照說(shuō)明書操作。后使用酶標(biāo)儀(型號(hào)iMark，Bio-RAD公司)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)品和樣品于450 nm處吸光值，先繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，后根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線方程計(jì)算樣品含量。(3)血清肌酐(SCr)和尿素氮(BUN)：使用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀(型號(hào)：AU480，Beckman公司)檢測(cè)。(4)尿常規(guī)及其他指標(biāo)：取患兒12 h禁食，3 h禁水清晨第一次尿液，使用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀(Beckman)檢測(cè)，主要關(guān)注24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞排泄率。(5)治療效果：治療結(jié)束后，觀察患兒恢復(fù)情況。臨床癥狀全部消失(水腫消除、尿量和血壓恢復(fù)正常范圍)，尿常規(guī)檢查結(jié)果正常(≥7次)為“顯效”；臨床癥狀部分消失(水腫好轉(zhuǎn)、尿量和血壓恢復(fù)但未至正常范圍)，尿常規(guī)檢查結(jié)果好轉(zhuǎn)為“有效”；臨床癥狀不見好轉(zhuǎn)甚至惡化，尿常規(guī)檢查結(jié)果不變或惡化為“無(wú)效”。(6)不良反應(yīng)：觀察用藥期間患兒不良反應(yīng)，若患兒表述不清，可叮囑護(hù)士或家長(zhǎng)重點(diǎn)觀察。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒治療前后血清指標(biāo)變化 治療后，2組患兒血清指標(biāo)較治療期均顯著降低(P<0.01)，其中觀察組降低趨勢(shì)更為明顯(P<0.05)。見表1。

組別IGF-Ⅱ(ng/ml)GM-CSF(μg/L)SCr(μmoI/L)BUN(mmol/L)對(duì)照組 治療前0.82±0.191.75±0.61200.34±60.339.07±1.58 治療后0.62±0.100.93±0.47140.47±36.956.14±1.23 t值9.54510.9118.67214.994 P值0.0000.0000.0000.000觀察組 治療前0.83±0.211.70±0.59202.57±59.789.11±1.73 治療后0.54±0.08?0.55±0.20?115.46±39.27?4.03±1.25? t值13.22418.91612.48024.389 P值0.0000.0000.0000.000

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 2組患兒治療效果比較 觀察組顯效和有效病例明顯多于對(duì)照組(P<0.01)，且總有效率明顯高于后者(P<0.01)。見表2。

表2 2組患兒治療效果比較 n=105，例(%)

2.3 2組患兒治療前后尿液指標(biāo)變化 治療后，2組患兒尿液指標(biāo)均較治療前明顯降低(P<0.01)，其中觀察組降低幅度更為明顯(P<0.01)。見表3。

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.4 2組患兒恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組患兒個(gè)臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P<0.01)。見表4。

組別水腫消退尿量恢復(fù)正常血壓恢復(fù)正常對(duì)照組8.36±2.016.52±1.369.78±2.57觀察組6.74±1.894.45±1.285.62±2.11t值6.01711.35712.819P值0.0000.0000.000

2.5 2組患兒不良反應(yīng)比較 2組患兒電解質(zhì)紊亂、惡心和乏力等不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患兒不良反應(yīng)比較 n=105，例(%)

3 討論

當(dāng)患兒體內(nèi)因病毒/細(xì)菌發(fā)生感染時(shí)，激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)從而形成免疫復(fù)合物，這些復(fù)合物通過(guò)血液流向腎臟并在腎小球中積累，進(jìn)一步激活補(bǔ)體，終而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生。這一過(guò)程釋放大量活性氧自由基(ROS)，這些ROS(如羥基自由基、超氧陰離子自由基、過(guò)氧化物、脂質(zhì)過(guò)氧化物)致使DNA和蛋白變性，引發(fā)細(xì)胞功能障礙和結(jié)構(gòu)改變，最終產(chǎn)生病理性損傷[7-9]。研究表明，還原型GSH能夠防止由ROS引起的重要細(xì)胞組分損害，例如GSH作為主要內(nèi)源性抗氧化劑之一，直接參與自由基和活性氧化合物的中和，并且能夠維持外源性抗氧化劑如維生素C、E的還原(活性)形式；GSH通過(guò)增強(qiáng)瓜氨酸調(diào)節(jié)一氧化氮循環(huán)；GSH通過(guò)調(diào)節(jié)核蛋白的氧化還原以在細(xì)胞周期(特別是細(xì)胞凋亡)調(diào)節(jié)中起作用[10,11]。因此我們推測(cè)還原型GSH能夠幫助PGN患兒代謝ROS，從而減輕后者對(duì)腎臟的損傷。

我們對(duì)比接受常規(guī)治療(對(duì)照組)和加用還原型GSH(觀察組)患兒的血清和尿指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，2組各項(xiàng)指標(biāo)較同組治療前均明顯下降。在常規(guī)治療中，我們使用青霉素/紅霉素破壞細(xì)菌/病毒細(xì)胞壁和抑制其繁殖期達(dá)到抗菌目的；利用雙氫克尿噻以消退腎性水腫和抗高血壓，嚴(yán)重水腫患兒我們加用呋塞米以快速緩解癥狀；利用卡托普利通過(guò)抑制肽(一種二肽羧基水解酶)阻止血管緊張素Ⅰ型向Ⅱ型的轉(zhuǎn)換以抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)達(dá)到消退血壓升高的目的[12-14]。可見常規(guī)治療方法能夠幫助患兒消退疾病癥狀，但我們計(jì)算癥狀消退時(shí)間發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組所用時(shí)間較長(zhǎng)，期間可能因癥狀不及時(shí)消退而產(chǎn)生諸如高血壓、急性腎功能衰竭、循環(huán)充血狀態(tài)等并發(fā)癥，不利于患兒恢復(fù)，嚴(yán)重者可能會(huì)危機(jī)生命。

因而我們?cè)诔Ｒ?guī)治療的基礎(chǔ)上加用還原型GSH，觀察用藥期間患兒癥狀和治療前后各項(xiàng)指標(biāo)我們發(fā)現(xiàn)，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)下降趨勢(shì)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，癥狀消退時(shí)間也明顯短于對(duì)照組；治療結(jié)束后我們統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，觀察組療效也明顯優(yōu)于對(duì)照組。在血清指標(biāo)中，IGF-Ⅱ是由肝臟分泌，與胰島素具有相似性結(jié)構(gòu)的蛋白質(zhì)激素，其過(guò)量表達(dá)可能引起低血糖[15]。此外還有證據(jù)顯示，IGF-Ⅱ能夠與胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白3相互作用，阻斷IGF-Ⅱ與其受體的接近，影響細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)，故在一些疾病中，IGF-Ⅱ可表征癥狀嚴(yán)重程度(或更差的結(jié)局)[16]。因而在本研究中，IGF-Ⅱ的下降可表征疾病癥狀的消退，也可反映治療效果的優(yōu)劣。GM-CSF作為白細(xì)胞生長(zhǎng)因子在部分免疫-炎癥級(jí)聯(lián)中起作用，并對(duì)抗感染至關(guān)重要，因而在本研究中GM-CSF可反映部分機(jī)體內(nèi)炎癥情況[17]。結(jié)合本研究特異性兩指標(biāo)IGF-Ⅱ和GM-CSF的變化，我們不難發(fā)現(xiàn)加用還原型GSH后，患兒癥狀消退時(shí)間明顯更短，體內(nèi)炎性反應(yīng)持續(xù)時(shí)間更短，故加用還原型GSH治療效果明顯。

在治療過(guò)程中，我們觀察到電解質(zhì)紊亂、惡心、乏力、低血壓、皮疹和味覺障礙的不良反應(yīng)，但是2組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明加用還原型GSH不增加用藥不良反應(yīng)，對(duì)于治療PGN較為安全。雙氫克尿噻因影響遠(yuǎn)端腎小管電解質(zhì)重吸收而利尿，但同時(shí)會(huì)增加鈉和氯化物的排泄，因而造成電解質(zhì)紊亂、惡心和乏力[18]。研究表明，卡托普利之于神經(jīng)系統(tǒng)和心血管，常見味覺受損、減退和低血壓的不良反應(yīng)癥狀，發(fā)生率均為1%～10%[19]，與本研究結(jié)果一致。