趙北永，宋曉丹，關(guān)華鶴

(周口市中心醫(yī)院，河南 周口，466000)

流行病學(xué)報(bào)道顯示[1-2]，甲狀腺良性腫瘤發(fā)病率占甲狀腺疾病的60%～75%；因飲食習(xí)慣改變、生活工作節(jié)奏加快及心理負(fù)擔(dān)加重等因素影響，其發(fā)患者數(shù)呈逐漸增加趨勢(shì)，且以女性多見。目前對(duì)于甲狀腺良性腫瘤臨床主要通過(guò)外科手術(shù)進(jìn)行根治切除，而隨著腔鏡技術(shù)的成熟、解剖理念的發(fā)展及手術(shù)入路的優(yōu)化，腔鏡甲狀腺手術(shù)已越來(lái)越受到甲狀腺外科醫(yī)生及患者的歡迎[3]。近年，3D腹腔鏡手術(shù)開始被逐漸用于甲狀腺切除術(shù)，并取得令人滿意的效果[4]。但相較常規(guī)2D腹腔鏡手術(shù)是否可增加患者的臨床收益仍無(wú)明確定論，哪種術(shù)式更有助于增加患者臨床受益尚缺乏相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。本文旨在探討2D與3D腔鏡手術(shù)對(duì)經(jīng)胸乳入路行甲狀腺良性腫瘤切除患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)及安全性的影響，以期為3D腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用積累更多循證依據(jù)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年3月至2018年3月我院收治的138例甲狀腺良性腫瘤患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為2D組與3D組，每組69例；兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)及術(shù)前粗針穿刺病理活檢確診為甲狀腺良性腫瘤；(2)18～65歲；(3)單發(fā)腫物；(4)結(jié)節(jié)直徑≤5 cm；(5)方案經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有甲狀腺手術(shù)史；(2)甲狀腺癌；(3)高功能腺瘤；(4)原發(fā)性甲亢；(5)頭頸部放療史；(6)心腦肝腎功能不全；(7)臨床資料不全。

組別年齡(歲)性別(n)男女病程(月)腫瘤直徑(cm)疾病類型(n)濾泡狀腺瘤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病變位置(n)左側(cè)右側(cè)2D組36.85±7.1176214.96±3.123.30±0.75115830393D組36.21±6.9796015.38±3.403.46±0.8114552742t/χ2值0.270.570.130.480.140.39P值0.790.330.900.630.720.65

1.2 手術(shù)方法 3D組：行3D腹腔鏡手術(shù)，氣管插管全麻，患者取仰臥分腿及頸肩墊高位，同時(shí)保持上肢外展，術(shù)者立于患者兩腿間，助手立于兩側(cè)。左乳內(nèi)側(cè)緣做1 cm切口，穿刺Trocar至胸骨角前方，分離皮下間隙，注入CO2，壓力維持6 mmHg；置入3D腹腔鏡，分別于左、右乳暈上緣做5 mm切口，穿刺Trocar至分離間隙。用超聲刀向上分離頸前皮下間隙，分別達(dá)甲狀軟骨及兩側(cè)胸鎖乳突肌(圖1)。切開頸白線后縫吊頸前肌，有效暴露甲狀腺(圖2)。切開甲狀腺峽部并標(biāo)記氣管，緊貼甲狀腺凝固切斷甲狀腺下動(dòng)靜脈，自下外向上游離甲狀腺(圖3)，切斷中靜脈后翻轉(zhuǎn)甲狀腺，游離上極再切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈，切除甲狀腺病變側(cè)大部分腺體送檢術(shù)中冰凍病理(圖4)。確認(rèn)為良性后沖洗創(chuàng)面，縫合頸白線、舌骨下肌群，甲狀腺切面放置引流管，經(jīng)一側(cè)乳暈切口引出，粘合切口。2D組：行2D腹腔鏡手術(shù)，操作同3D組。

圖1 分離皮下間隙 圖2 暴露甲狀腺

圖3 游離甲狀腺 圖4 切除腺體送檢術(shù)中冰凍病理檢查

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍手術(shù)期臨床指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、總住院時(shí)間及住院費(fèi)用；(2)疼痛程度評(píng)價(jià)采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale/score，VAS)[5]，觀察時(shí)點(diǎn)分別為術(shù)后第1天、第3天；(3)術(shù)后1個(gè)月依據(jù)手術(shù)部位瘢痕形成情況進(jìn)行外觀滿意度評(píng)價(jià)，其中9～10分為非常滿意，7～8分為滿意，≤6分為不滿意[5]；(5)術(shù)后并發(fā)癥包括聲嘶、創(chuàng)面積液、頸部感覺異常及吞咽不適。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)的比較 3D組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于2D組(P<0.05)；兩組術(shù)后引流量、總住院時(shí)間及住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1天、第3天，3D組VAS評(píng)分低于2D組(P<0.05)。見表2。兩組患者術(shù)后外觀滿意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見表3。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后引流量(mL)總住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(元)術(shù)后VAS評(píng)分第1天第3天2D組60.33±9.3021.56±8.1277.87±14.543.89±1.0813 915.27±1 204.882.84±0.401.30±0.223D組53.15±7.6114.20±6.8471.68±14.013.72±1.0214 012.92±1 297.442.09±0.340.98±0.15t值3.474.110.610.490.272.843.06P值<0.01<0.010.440.560.800.030.02

表3 兩組患者術(shù)后外觀滿意度及并發(fā)癥的比較(n)

組別外觀滿意度非常滿意滿意不滿意總滿意度(%)并發(fā)癥聲嘶創(chuàng)面積液頸部感覺異常吞咽不適總體發(fā)生率(%)2D組3133592.75226318.843D組3432395.65007415.94χ2值0.530.20P值0.470.65

3 討 論

以往開放甲狀腺切除術(shù)后容易在頸前形成明顯的手術(shù)瘢痕，導(dǎo)致頸部美觀性顯著下降，尤其女性患者難以接受[6]；而腹腔鏡技術(shù)可將切口縮小至1 cm以下，且位于胸部、腋窩或乳暈等位置，術(shù)后美觀性明顯改善；因此腹腔鏡手術(shù)已成為甲狀腺良性腫瘤臨床治療的首選[7]。

自Journdan首次完成外科3D腹腔鏡手術(shù)以來(lái)，近年其被應(yīng)用于甲狀腺疾病的外科治療。相較常規(guī)2D腹腔鏡手術(shù)，3D腹腔鏡手術(shù)操作系統(tǒng)具有以下特點(diǎn)[8-10]：(1)可提高術(shù)者對(duì)操作環(huán)境感知的清晰度，保留完整觸覺反饋，解剖間隙視野更為開闊；(2)三維成像下觀察解剖層次更為立體，組織抓取、解剖、分離及止血更為準(zhǔn)確，有助于縮短操作時(shí)間；(3)精準(zhǔn)操作定位可進(jìn)一步減少臟器、血管或神經(jīng)損傷，降低術(shù)中出血量，提高手術(shù)安全性；(4)視野下煙霧效應(yīng)更輕微，可進(jìn)一步減少鏡頭擦拭次數(shù)；(5)立體視野操作難度下降，使得初學(xué)者更容易上手，操作錯(cuò)誤率降低。這使得3D腹腔鏡手術(shù)用于甲狀腺切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)明顯，首先，術(shù)中可立體、清晰地顯示頸闊肌層面，有助于減少分離時(shí)創(chuàng)面出血及操作時(shí)間；其次，3D腹腔鏡系統(tǒng)能更為準(zhǔn)確的觀察腺體真假包膜間隙及血管分布走行，切除腺體時(shí)更為精準(zhǔn)；第三，3D腹腔鏡下能更加清晰地顯露甲狀旁腺、喉返神經(jīng)及周圍細(xì)小血管走行，更為準(zhǔn)確地觀察空間結(jié)構(gòu)，避免神經(jīng)、血管的醫(yī)源性損傷；最后，3D腹腔鏡下對(duì)于頸白線、頸前肌群的縫合更為迅速[11-12]。

本研究中，3D組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于2D組(P<0.05)，術(shù)后第1天、第3天VAS評(píng)分均低于2D組(P<0.05)，表明3D腹腔鏡手術(shù)用于甲狀腺良性腫瘤較2D腹腔鏡在降低操作難度、減少醫(yī)源性創(chuàng)傷、緩解術(shù)后疼痛方面具有優(yōu)勢(shì)；3D腹腔鏡皮下空間的分離、腺體切除更為精準(zhǔn)，縫合打結(jié)較簡(jiǎn)單，這可能是手術(shù)時(shí)間縮短的主要原因。3D腹腔鏡減少手術(shù)出血量則與術(shù)中分離創(chuàng)面、切除腺體操作準(zhǔn)確性提高密切相關(guān)，同時(shí)醫(yī)源性創(chuàng)傷程度降低亦可減輕術(shù)后疼痛水平[13-14]。兩組術(shù)后引流量、總住院時(shí)間及住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后外觀滿意度差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩種術(shù)式在術(shù)后引流、住院時(shí)間、治療費(fèi)用及外觀美觀性方面較為接近。筆者認(rèn)為，盡管3D腹腔鏡手術(shù)可減少術(shù)中創(chuàng)傷，但因2D腹腔鏡的創(chuàng)傷程度亦較低，因此增加此方面優(yōu)勢(shì)在較少入組人數(shù)情況下難以獲得統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有待更大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究的證實(shí)。從手術(shù)安全性方面考慮，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，顯示3D腹腔鏡并未增加甲狀腺切除術(shù)后的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，安全性值得認(rèn)可。本研究中，2D組出現(xiàn)聲嘶2例，可能與超聲刀形成熱能損傷喉返神經(jīng)有關(guān)；頸部感覺異常可能與手術(shù)空間分離偏大繼發(fā)皮神經(jīng)損傷有關(guān)[15]。國(guó)外報(bào)道顯示[16]，3D腹腔鏡下操作更為準(zhǔn)確，有助于減少喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的損傷，但本研究中此方面優(yōu)勢(shì)并不明顯，筆者認(rèn)為可能與操作熟練度不足、納入樣本量不足有關(guān)。

綜上所述，相較2D腹腔鏡，經(jīng)胸乳入路3D腹腔鏡甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)可有效降低操作難度，減少醫(yī)源性創(chuàng)傷，并有助于緩解術(shù)后疼痛。但受限于入組樣本量少、隨訪時(shí)間短及單一中心等因素，所得結(jié)論仍待更大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。