葛 宏，吳建林，蘇莉莉，王孝瓏，雷 森，劉志民，宋 斌，陳佑生

(1.山東大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟南，250012；2.山東大學(xué)附屬淄博市中心醫(yī)院，淄博市腹腔鏡外科工程技術(shù)研究中心；3.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院)

隨著人們生活習(xí)慣與飲食結(jié)構(gòu)的改變，肥胖發(fā)病率正日益提高。文獻報道[1]，我國成年居民超重率高達27.1%，其危害性日益嚴重。人們已意識到肥胖是多種慢性疾病的高危因素，如高血壓、高血脂、冠心病及2型糖尿病等。此外，肥胖更是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)的主要高危因素[2]；流行病學(xué)調(diào)查顯示，肥胖人群OSAHS發(fā)病率可達一般人群的15～30倍[3]，且肥胖型OSAHS往往更難以治愈。2013版的美國《OSAHS規(guī)范診療指南》強烈建議肥胖型OSAHS患者進行減重治療[4]。越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明[5]，減重代謝手術(shù)是治療肥胖癥及其合并癥如 OSAHS、2型糖尿病等代謝紊亂性疾病最有效且最持續(xù)的治療方法。目前減重手術(shù)的主流方式有三種[6]：腹腔鏡胃旁路手術(shù)、腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)。其中，LSG是以縮小胃容積為目的的手術(shù)，切除胃底與胃大彎，不改變胃腸道原來的解剖結(jié)構(gòu)，部分改變胃腸激素水平，從而減少患者的進食量、減弱食欲，達到減肥的目的。經(jīng)過多年發(fā)展，LSG已逐漸成為減重代謝手術(shù)中最為常用的手術(shù)方式。本中心在國內(nèi)較早地開展LSG[7]，并自2016年10月開始與呼吸內(nèi)科聯(lián)合開展了肥胖型OSAHS手術(shù)患者的追蹤隨訪工作，本研究回顧在我中心接受LSG的37例肥胖型OSAHS患者，分析其臨床資料及隨訪資料，以期明確LSG對肥胖型OSAHS的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2017年1月至2018年7月淄博市中心醫(yī)院腹腔鏡外科診斷為肥胖型OSAHS并施行LSG的37例患者，其中男9例，女28例；19～37歲，體重指數(shù)(body mass index，BMI)38.92～58.33 kg/m2，平均(41.50±6.51)kg/m2。其中合并脂肪肝18例，高血壓17例，高血脂12例。

1.2 入組標(biāo)準 納入本研究的患者需同時滿足以下3條標(biāo)準：(1)BMI≥35.0 kg/m2。(2)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography，PSG)每夜7 h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)≥5次/h。呼吸暫停事件以阻塞性為主，伴打鼾、睡眠呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀。(3)分別于術(shù)后3個月、6個月、12個月均返院復(fù)診，記錄BMI、腰圍、額外體重減輕百分率(percentage of excess weight loss，EWL%)，并于隨訪時點完成PSG。

1.3 手術(shù)方法 采用全麻氣管插管，麻醉成功后，患者取平臥分腿位，采用5孔法施術(shù)。常規(guī)建立氣腹，鑒于部分肥胖患者身體較長，我們選擇觀察孔位于臍部偏頭側(cè)及左側(cè)，沿胃結(jié)腸韌帶無血管區(qū)切開，向幽門方向游離，距幽門4 cm處向上游離胃大彎，并向后游離胃后壁，完成胃底的游離，充分顯露His角，小心保護胃短血管及脾臟。在麻醉師協(xié)助下經(jīng)口置入36F球囊胃管，末端穿過幽門到達十二指腸球部，置入直線切割閉合器，沿球囊胃管左側(cè)切割胃壁，注意胃角處，避免殘胃狹窄，一般經(jīng)過4～6個切割釘倉可完成切割，最后一枚釘倉應(yīng)注意避免損傷賁門，一般距His角1 cm即可；過多的保留胃底，無法保證減肥效果；過多的切割，會損傷賁門。完成袖狀胃切除，用可吸收線加固縫合，以減少吻合口出血及胃瘺風(fēng)險。隨即拔出球囊胃管，術(shù)后不放置胃管。

1.4 PSG 受試者當(dāng)夜采用飛利浦A5型多導(dǎo)睡眠分析系統(tǒng)進行整夜連續(xù)監(jiān)測，時間>7 h。檢查當(dāng)天禁止飲酒、服用鎮(zhèn)靜劑、催眠藥及咖啡。由睡眠技師為患者進行多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測，并整夜值守；睡眠分期、呼吸事件均由睡眠技師進行人工睡眠分期，標(biāo)記呼吸事件，再由睡眠醫(yī)師審核后為患者作出診斷。

1.5 OSAHS分級標(biāo)準 參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組《阻塞性呼吸睡眠低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》[8]，根據(jù)患者AHI及夜間最低氧濃度(lowest oxygen saturation，LSaO2)將OSAHS分為輕、中、重度，其中以AHI為主要判斷標(biāo)準，以夜間LSaO2為參考(表1)。

表1 成人OSAHS病情程度與AHI和(或)低氧血癥程度判斷依據(jù)

程度AHI(次/h)LSaO2(%)輕度5～1585～90中度>15～3080～<85重度>30<80

1.6 療效判斷 術(shù)后減重效果評判參考國際通用標(biāo)準[9]，根據(jù)術(shù)后1年EWL%分為效果極佳或良好(EWL%≥50%)、不足或無效(EWL%<50%)兩組，并進行統(tǒng)計分析。術(shù)后OSAHS的判斷根據(jù)：對比不同隨訪時點樣本總體AHI、夜間最低血氧濃度，如出現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)差異的改善視為治療有效[10]；根據(jù)AHI將OSAHS治療效果分為四組[11]，計算有效率(治愈+顯效+有效)；分析OSAHS治療效果，多因素分析將患者分為療效佳組(治愈+顯效)與療效差組(有效+無效)。(1)治愈：AHI<5 次/h；(2)顯效：AHI較治療前減少≥50%；(3)有效：AHI較治療前減少20%～50%；(4)無效：AHI與治療前相比無差別。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。患者年齡、體重、BMI、EWL%、AHI、LSaO2以均數(shù)±標(biāo)準差表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗，計量資料兩組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對于影響OSAHS治療效果的相關(guān)因素采用Cox比例風(fēng)險回歸模型進行，各變量先行單因素分析，擬取單因素分析中P<0.05的變量納入多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間120～240 min，術(shù)中無大量出血，術(shù)后出現(xiàn)1例幽門梗阻、1例切緣漏，經(jīng)過保守治療后均痊愈，術(shù)后住院3～10 d。患者均為病態(tài)性肥胖合并阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征，術(shù)后隨訪12個月，無并發(fā)營養(yǎng)不良。

2.2 手術(shù)的減重效果 我們分析了患者術(shù)后12個月的體重、BMI及EWL%數(shù)據(jù)。從患者手術(shù)前后不同隨訪時點數(shù)據(jù)的比較，我們看到，患者術(shù)后3個月內(nèi)體重下降速度最快，術(shù)后6個月、12個月體重下降速度逐漸下降，但仍呈下降趨勢，與前一時點相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后BMI最低達26.4 kg/m2，EWL%隨著時間推移逐漸升高，在本研究隨訪終點(即術(shù)后12個月)達最高值73.2%(表2)。截至本研究的隨訪，未出現(xiàn)體重過低病例。由此我們可以得出，LSG對于病態(tài)性肥胖具有明確的治療作用。

2.3 OSAHS的治療情況 為評估患者OSAHS治療情況，我們分別在術(shù)后不同時點追蹤了患者PSG情況，并依據(jù)AHI與LSaO2對患者進行OSAHS程度分級。對比手術(shù)前后患者AHI與LSaO2情況，我們可以看到隨著隨訪時間的延長，治療有效率逐漸上升，其中術(shù)后3個月為78.38%(29/37)，術(shù)后6個月為89.19%(33/37)，術(shù)后12個月達到91.89%(34/37)，見圖1。從患者整體OSAHS分級來看，術(shù)前PSG顯示該組患者均為中重度OSAHS。與術(shù)前分級相比，術(shù)后患者OSAHS分級呈現(xiàn)明顯降級趨勢，此趨勢于術(shù)后6個月內(nèi)尤為顯著。術(shù)后6個月～12個月，樣本整體OSAHS分級趨于穩(wěn)定，但對于部分超級肥胖患者(BMI≥50 kg/m2)在這一時期OSAHS程度仍可出現(xiàn)進一步緩解。見圖2。與術(shù)前相比，術(shù)后3個月、6個月、12個月患者AHI及LSaO2均有明顯改善，其中術(shù)后6個月較術(shù)后3個月仍呈現(xiàn)進一步改善趨勢，此后兩項指標(biāo)均趨于穩(wěn)定，術(shù)后12個月與術(shù)后6個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義。37例患者PSG監(jiān)測的AHI及LSaO2情況見表3。

表2 手術(shù)前后患者體重相關(guān)指標(biāo)的變化情況

指標(biāo)例數(shù)(n)術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月體重(kg)37121.7±18.399.3±11.688.1±9.480.0±8.2BMI(kg/m2)3741.5±6.235.5±4.431.7±2.626.4±3.9EWL%3745.1±11.365.2±11.473.2±16.7P值(體重)0.0010.0010.001P值(BMI)0.0010.0020.002P值(EWL%)0.0010.020

表3 手術(shù)前后不同隨訪時點PSG指標(biāo)的對比

指標(biāo)例數(shù)(n)術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月AHI(次/h)3732.2±5.319.3±4.6?11.1±3.4?,#9.1±2.2?LSaO23774.6±8.984.5±5.4?90.1±3.6?,#90.8±3.9?P值0.0010.0010.1140.0010.0010.425

*P<0.05 vs. 術(shù)前；#P<0.05 vs. 上一時點

圖1 不同隨訪時點有效率的趨勢圖

圖2 不同隨訪時點患者OSAHS程度分布圖

2.4 OSAHS改善與體重指數(shù)之間的關(guān)系 我們分析了患者術(shù)后體重減輕與OSAHS改善之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后6個月內(nèi)，隨著BMI的降低，AHI及LSaO2呈持續(xù)改善趨勢；術(shù)后6個月～12個月，患者BMI仍出現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義的下降，但AHI及LSaO2未出現(xiàn)相應(yīng)幅度的改善。見圖3。

2.5 LSG治療OSAHS的療效影響因素 為評估LSG治療OSAHS的影響因素，我們將患者根據(jù)OSAHS療效分為療效佳(治愈+顯效)與療效差(有效+無效)兩組，將患者性別、年齡、體重、BMI、EWL%、合并高脂血癥、合并高血壓病、脂肪肝、吸煙、空腹血糖、合并手術(shù)并發(fā)癥視為可能的相關(guān)性因素，納入Cox模型進行分析。通過單因素分析，我們發(fā)現(xiàn)性別、體重、EWL%、吸煙可影響LSG對OSAHS的療效(P<0.05)，見表4。多因素Logistic回歸分析顯示，EWL%與吸煙分別是影響LSG治療OSAHS療效的獨立因素之一(P<0.05)，見表5。

圖3 患者BMI與PSG指標(biāo)相關(guān)性趨勢圖

表4 腹腔鏡LSG治療OSAHS療效影響因素單因素分析

項目例數(shù)(n)療效佳(n=23)療效差(n=14)t/χ2值P值性別0.040 男93 6 女2820 8年齡3730.2±9.131.5±9.80.1680.682病程0.3150.575 ≥5年301812 <5年7 5 2體重37110.5±15.7123.8±16.82.3940.024BMI3741.5±6.744.5±8.41.1350.269EWL% 0.001 ≥50%2118 3 <50%16 511吸煙 0.001 是12 210 否2521 4高血脂癥 0.470 是12 6 6 否2517 8高血壓0.173 是1713 4 否201010脂肪肝0.3020.582 是1812 6 否1911 8空腹血糖379.3±1.910.1±2.51.0300.314手術(shù)并發(fā)癥0.715 是2 1 1 否 352213

表5 LSG治療OSAHS療效的多因素Logistic回歸分析

臨床因素BSEP值OR(95% CI)性別1.3821.0320.0952.896(1.078-10.364)體重1.2540.8740.0783.637(1.539-13.697)EWL%0.5340.7880.0353.758(1.598-14.365)吸煙0.6860.7500.0252.441(1.035-11.304)

3 討 論

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)與生活方式的不斷變化，超重及肥胖癥逐漸成為威脅人們健康的重大公共衛(wèi)生問題。肥胖帶來的不僅是體重的單純增加，同時帶來了慢性疾病發(fā)病率的大幅增加及年輕化趨勢[12]。其中，肥胖是導(dǎo)致OSAHS的重要因素[13]，約70%的OSAHS患者同時伴有肥胖[14-15]，其致病機制較復(fù)雜，主要為頸部脂肪堆積導(dǎo)致上氣道橫截面減小、頸部肌張力下降導(dǎo)致咽腔狹窄；腹部內(nèi)臟脂肪堆積導(dǎo)致膈肌上抬進而導(dǎo)致胸腔容積減小[16]；脂質(zhì)代謝紊亂致激素及細胞因子水平的變化[17-20]等。

目前，OSAHS治療方法中，自動調(diào)節(jié)持續(xù)氣道正壓通氣治療是最有效的無創(chuàng)治療手段[8]，可有效降低AHI及夜間最低LSaO2等關(guān)鍵指標(biāo)，并可改善日間嗜睡等癥狀，是OSAHS治療的標(biāo)準方案。但由于呼吸機不適、皮膚刺激、夜間噪音等，相當(dāng)比例的患者往往難以耐受長期的自動調(diào)節(jié)持續(xù)氣道正壓通氣治療[4]。減肥是OSAHS另一個重要的治療方式，體重指數(shù)降低可有效改善患者氣道阻力，進而改善AHI等指標(biāo)，并可有效縮短自動調(diào)節(jié)持續(xù)氣道正壓通氣治療周期[21]。2013版的美國《OSAHS規(guī)范診療指南》強烈建議肥胖型OSAHS患者進行減重治療。

在眾多減肥手段中，減重手術(shù)是目前唯一被證實的長期有效的減肥方式[22]，而LSG因操作相對簡單、術(shù)后并發(fā)癥少、減重效果好等優(yōu)勢已成為全球范圍內(nèi)手術(shù)量最大的減重術(shù)式[22]。本組患者隨訪至術(shù)后12個月，LSG對于肥胖患者的減重效果極佳或良好(EWL%≥50%)比例為56.76%，治療效果略低于國內(nèi)外大的減重治療中心報道[23-24]，這可能與本中心開展減重手術(shù)累積例數(shù)尚不夠多，部分初期入組病例尚未完全度過學(xué)習(xí)曲線有關(guān)。

LSG是否為目前治療肥胖型OSAHS療效最佳的術(shù)式尚存有爭議。Sarkhosh等[25]的研究顯示，膽胰曠置-十二指腸轉(zhuǎn)位在療效上(99.0%)最佳，但由于膽胰曠置-十二指腸轉(zhuǎn)位手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥相對較多，目前在減重手術(shù)中所占比例尚小。在手術(shù)量最大的LSG與腹腔鏡胃旁路術(shù)治療肥胖型OSAHS方面，盡管有少量研究顯示腹腔鏡胃旁路術(shù)在療效方面優(yōu)于LSG[26]，但更多的研究支持兩種術(shù)式在療效方面無顯著差異[3]。本組患者均接受了LSG并隨訪至術(shù)后12個月，OSAHS治療有效率可達91.89%，高于Sarkhosh的研究(85.7%)[25]，略低于Buchwald的研究[27]。從樣本整體PSG監(jiān)測指標(biāo)看，術(shù)后6個月內(nèi)患者AHI、LSaO2隨著BMI的下降呈現(xiàn)明顯改善，且改善均有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后12個月與術(shù)后6個月相比，盡管BMI下降仍有統(tǒng)計學(xué)意義，但AHI與LSaO2改善無統(tǒng)計學(xué)意義，僅表現(xiàn)為有效率的小幅提升。這可能與隨訪時間短有關(guān)，延長隨訪時間可能進一步證實PSG指標(biāo)改善與BMI降低的相關(guān)性，但該結(jié)果也提示，LSG治療肥胖型OSAHS的原理可能不單純是BMI降低及脂肪分布的改變，其內(nèi)在可能存在更為復(fù)雜的代謝與分子調(diào)控機制。至隨訪終點，OSAHS獲得完全治愈的比例為48.65%(18/37)，在獲得完全治愈的患者中術(shù)前評估為中度OSAHS者占66.67%(12/18)，術(shù)前重度OSAHS患者最終獲得治愈的比例為25.00%(6/24)，LSG對于重度OSAHS患者的治療效果更多地表現(xiàn)為OSAHS程度的降級，可能與這部分人群本身BMI相對較高，即便接受減重手術(shù)后12個月內(nèi)BMI仍遠高于正常人群有關(guān)，進一步的治療效果有待于更長時間的隨訪及后續(xù)多中心的研究證實。多因素Logistic回歸分析顯示，吸煙、EWL%是影響OSAHS療效的獨立危險因素。香煙中含大量的氧自由基，可通過打破呼吸系統(tǒng)氧化與抗氧化平衡導(dǎo)致OSAHS癥狀加重[28-29]，這已基本得到證實，因此伴有吸煙史的肥胖患者，其OSAHS發(fā)病機制更為復(fù)雜，單純通過手術(shù)消除肥胖因素可能對此類患者的療效并不確切。EWL%代表了術(shù)后體重減輕的幅度，體重減輕幅度越大，OSAHS療效越好，這與國內(nèi)其他中心研究結(jié)果基本一致[30]。

綜上所述，LSG對于肥胖型阻塞性睡眠呼吸暫?；颊呔哂辛己玫闹委熥饔?，可有效降低患者體重，改善AHI及夜間LSaO2，具有較高的治療有效率，吸煙與EWL%是影響手術(shù)療效的獨立危險因素。由于LSG具有諸多優(yōu)勢，已成為減重手術(shù)的主流術(shù)式，但其治療肥胖型OSAHS的遠期療效及分子代謝機制仍需進一步研究。