王 青, 韋媛媛, 董艷平

(江蘇省中醫(yī)院 普外科, 江蘇 南京, 210029)

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)已被廣泛應用于腸外營養(yǎng)、腫瘤化療、長期連續(xù)輸液等方面，其可有效降低藥物性靜脈炎的發(fā)生風險，避免化療藥物局部滲漏引起的嚴重后果，能夠在維護得當?shù)那闆r下留置1年，避免反復穿刺給患者帶來的生理上及精神上的痛苦等。但其作為一種侵襲性操作及血管內(nèi)的異物，在帶管及維護期間，常出現(xiàn)各類導管相關性并發(fā)癥，其中局部穿刺點感染是較為常見的并發(fā)癥。據(jù)報道，PICC 穿刺點感染的發(fā)生率超過 4.1%，局部感染如不能在短時間內(nèi)控制，加重后可導致導管細菌定植和導管血流相關感染[1]。因此，治療PICC導管局部感染，避免非計劃性拔管是臨床上迫切需要解決的問題。現(xiàn)階段，基于新發(fā)展理念及《護理事業(yè)發(fā)展十三五規(guī)劃綱要(2016—2020 年)》，為傳承祖國傳統(tǒng)中醫(yī)藥的進一步發(fā)展，本研究將醫(yī)院自制的外用藥液制劑瘡靈液用于治療穿刺點局部感染，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

美國疾病控制與預防中心判斷PICC穿刺點局部感染的標準為導管入口處紅腫、硬結、有膿性分泌物[2]。感染程度的標準是導管入口處紅腫為輕度感染，硬結為中度感染，有膿性分泌物為重度感染[3]。選取2017年6月—2019年8月經(jīng)診斷明確并符合納入條件的PICC局部穿刺點感染的36名患者。納入標準：①明確診斷為 PICC穿刺點局部感染的患者；②PICC留置時間30～365 d，且定期維護的患者；③明確診斷為腫瘤且已行化療的患者。排除標準：①維護記錄單信息不全；②存在敷料脫落、過期維護情況的患者；③粒細胞缺乏者。

采用隨機數(shù)字表法將患者分為2組。對照組18例，男9例，女9例；年齡<55歲4例，55～70歲7例，>70歲7例；胃癌5例，腸癌7例，乳腺癌3例，肝癌2例，胰腺癌1例；帶管時間(106.11±23.20) d，帶管刻度(7.06±1.86)cm；感染程度輕度7例，中度8例，重度3例。觀察組18例，男8例，女10例；年齡<55歲3例，55～70歲7例，>70歲8例；胃癌5例，腸癌6例，乳腺癌2例，肝癌3例，胰腺癌2例；帶管時間(109.44±29.12) d，帶管刻度(6.89±1.94)cm；感染程度輕度7例，中度7例，重度4例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

觀察組采用瘡靈液濕敷穿刺點，對照組采用碘伏稀釋液濕敷穿刺點。2 組除濕敷藥物不一樣外，均按照醫(yī)院靜脈治療?？菩〗MPICC標準化換藥流程換藥。輕中度感染患者常規(guī)消毒同時，穿刺點消毒時間>30 s，重度感染的患者逆導管方向自硬結周圍向穿刺點擠壓分泌物；輕度感染隔日換藥1次，中重度感染者每日換藥。

觀察組在按照標準流程換藥時，根據(jù)硬結大小，用無菌剪刀修剪面積大于穿刺點硬結周圍1 cm的無菌紗布，厚度為8層紗布厚度。用無菌方式打開瘡靈液，將其浸濕目標紗布，擰干以不滴水為適宜。局部濕敷于穿刺點，妥善固定導管，防止意外滑脫(根據(jù)患者個體情況，選擇合適的思樂扣固定導管)，用3M透明敷料覆蓋導管外露部位。對照組采用1：1碘伏稀釋液侵濕紗布，濕敷穿刺點[4]，其余流程同觀察組。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療效果: 2組均以治療第1—5天為期限，評估治愈效果。顯效：未靜脈給予抗生素治療后，局部感染癥狀完全消失。有效：局部分泌物減少，紅腫、硬結消退。無效：以上癥狀無改變或加重。

1.3.2 治愈時間： 從開始換藥至完全治愈的時間。

1.3.3 換藥次數(shù)： 從開始換藥至完全治愈的時間段中累計換藥的次數(shù)。

1.3.4 治療費用： 從開始換藥至完全治愈期間總計的換藥費用。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

觀察組治療效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。觀察組治愈時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。觀察組換藥次數(shù)、換藥費用少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表1 2組治療效果比較[n(%)]

表2 2組治療費用及治療時間、換藥次數(shù)比較

3 討論

PICC導管相關性感染的病原菌一直是國內(nèi)外研究的重點。張宇平等[5]報道PICC穿刺點感染的主要病原菌是革蘭陽性球菌，如金黃色葡萄球菌等，占71.43%；其次為革蘭陰性桿菌，如大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌屬等和真菌，占23.81%。張芬娟等[6]報道重度PICC穿刺點感染的病原菌均為大腸桿菌。目前PICC穿刺點感染的局部處理方案主要有以下幾種：碘伏稀釋液棉球壓迫穿刺點[4]，甲硝唑濕敷[7]，葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料[8]、藻酸鹽敷料[9]、銀離子抗菌敷料[10]、局部應用，后3種屬于新型敷料，其價格相對昂貴，故使用受到限制。分析上述5種處理方案，碘伏稀釋液在治療PICC穿刺點感染應用最為廣泛，具有換藥費用低、治愈時間快、患者滿意度高等優(yōu)點。故本研究采用1∶1碘伏稀釋液作為對照組行效果對比分析。

西醫(yī)認為PICC穿刺點感染是細菌入侵穿刺點而引起的局部感染，并未引起血行感染，其治療的主要方案是局部抗感染治療。中醫(yī)認為PICC局部穿刺點局部感染主要治療方法是外治法，如消淤散結、清熱解毒。趙暉等[11]指出瘡靈液對臨床常見金黃色葡萄球菌、大腸艾氏桿菌、綠膿桿菌和枯草芽孢桿菌感染有明顯的抑制作用。劉莉等[12]的動物試驗結果也證實瘡靈液對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌的抑菌殺菌作用。張宇平等[5]、張芬娟等[6]研究PICC穿刺點感染的細菌種類同瘡靈液治療的細菌種類相吻合，這為瘡靈液濕敷治療PICC穿刺點感染提供了理論依據(jù)。瘡靈液是本院制劑，由大黃、訶子、紅花、黃蜀葵花等藥組成[13]，煎煮后經(jīng)滅菌處理裝瓶，現(xiàn)已被臨床廣泛應用與外科的各種化膿性感染性疾病的外治法，如壞疽、糖尿病足、壓瘡、傷口感染等，臨床治療效果顯著。大黃苦寒，有燥濕收斂、清熱解毒之功；訶子酸澀，殺蟲收斂生肌功效卓著；紅花消腫止痛、活血化瘀；黃蜀葵花排膿消腫，是“瘡家要藥”。諸藥合用行清熱解毒，活血化瘀，收斂生肌，消腫止痛、抑菌殺菌之效[14]。

本研究中，對照組的處理方案參考侯慶梅等[4]和谷小燕等[15]的臨床試驗情況下，在實際操作過程中，對照組18例患者在使用1：1的碘伏稀釋液濕敷患處時，有7名患者在濕敷第2天換藥時出現(xiàn)局部皮膚灼傷伴破損，這與王美珍等[16]的臨床觀察結果相吻合。文獻資料[15]顯示碘伏原液易造成患者皮膚灼傷，不同稀釋液濃度對碘伏的殺菌效力影響顯著；同時部分患者易對活性碘過敏，臨床使用受到限制。碘伏稀釋液濕敷治療PICC穿刺點感染，導致部分患者局部皮膚破損，影響PICC穿刺點愈合時間，延長了換藥時間。本研究結果與侯慶梅等[4]研究結果不相一致，可能與樣本量及個體差異有關，今后關于碘伏濃度治療PICC局部感染的生理安全有效濃度具體值值得臨床進一步研究。對照組遂在征得患者同意下將碘伏稀釋液的濃度降至1∶10后繼續(xù)給予穿刺點壓迫換藥，最終治愈。

綜上所述，本研究創(chuàng)新型提出使用瘡靈液濕敷PICC穿刺點感染處，在中醫(yī)外治的基礎上，結合瘡靈液濕敷外用的藥理作用，對局部感染病灶發(fā)揮解毒收斂、活血生肌、抑菌抗炎，促進創(chuàng)面愈合的作用，改善局部炎性癥狀。本研究綜合中醫(yī)藥研究理論，將瘡靈液應用于 PICC 護理領域，提高了 PICC 穿刺點感染療效，明顯縮短了治愈時間，減少了治療費用，拓展了中醫(yī)藥在護理領域的應用。但是本研究也存在不足之處，如樣本量較小，可能影響結果的準確性。在今后的臨床工作中，可以進一步收集此類病例，繼續(xù)開展研究報道。文獻資料顯示引起PICC導管局部感染的原因主要與局部汗液刺激、免疫力低下、貼膜松動、消毒不嚴、過期維護、穿刺點細菌入侵等因素有關[7]，因此臨床預防至關重要，護理人員應從自身及患者兩方面尋找原因，減少穿刺點感染的發(fā)生風險，做好患者的健康宣教，提高PICC帶管患者的認知水平。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。