覃夢瑩, 伍小燕, 李潔霞, 曾 穎, 羅 晴

(廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院 血液凈化中心, 廣西 貴港, 537100)

血液透析是終末期腎臟病患者維持生命的主要手段之一[1]，良好的血管通路是血液透析患者生存的重要前提[2]。中心靜脈導(dǎo)管作為一種血管通路，具備方便、快捷、損傷小等優(yōu)勢，臨床應(yīng)用廣泛，但中心靜脈導(dǎo)管留置過程中容易發(fā)生感染、導(dǎo)管脫落、血栓形成等并發(fā)癥，其中導(dǎo)管相關(guān)性感染尤為常見[3]。護(hù)理專案指在護(hù)理業(yè)務(wù)范圍內(nèi)對特定的題材加以系統(tǒng)的控制和研究來達(dá)到特定目標(biāo)的活動[4]。為降低血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率，科室通過成立護(hù)理專案小組，積極開展以“降低血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率”為主題的護(hù)理專案改善活動，觀察其對導(dǎo)管相關(guān)性感染的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—3月(護(hù)理專案實施前)血液透析中心181名血液透析患者為對照組，其中男92例，女89例；平均年齡(50.72±5.24)歲；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎87例、高血壓腎病31例、糖尿病腎病26例、梗阻性腎病11例、多囊腎病8例、其他18例。選取2019年4月—8月(護(hù)理專案實施后)血液透析中心198名血液透析患者為觀察組，男107例，女91例；平均年齡(53.45±4.13)歲；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎82例、高血壓腎病45例、糖尿病腎病21例、梗阻性腎病9例、多囊腎病13例、其他28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥16歲；患者均接受血液凈化治療，血管通路為頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管和股靜脈導(dǎo)管；無精神疾患、意識障礙，具備一定的溝通和交流能力；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究前存在免疫性疾病或感染者；拒絕本次研究和臨床資料不全者。2組年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立專案小組： 小組由護(hù)士長、血液透析中心主任、醫(yī)院感染管理科醫(yī)師、血液凈化中心?？谱o(hù)士、護(hù)理骨干等9人組成，對血液透析中心血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率展開現(xiàn)況調(diào)查，分析血透導(dǎo)管感染發(fā)生的原因，并制定有針對性的解決辦法和步驟、培訓(xùn)內(nèi)容，督導(dǎo)本專案的執(zhí)行計劃、實施過程和結(jié)果評估。

1.2.2 原因分析： 護(hù)理專案成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法對2019年1月—3月發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的25例患者分別從患者、護(hù)士、環(huán)境、方法4方面展開分析，見圖1。

圖1 血液透析導(dǎo)管感染的原因分析魚骨圖

1.2.3 專案目標(biāo)： 相關(guān)文獻(xiàn)報道，國內(nèi)血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染率為6.67%～11.9%[5-6]。針對科室目前血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率較高的現(xiàn)況，擬將血液透析患者導(dǎo)管感染率降至5.0%，減少血液透析導(dǎo)管的失功率，延長使用期限。

1.2.4 專案改善活動： 根據(jù)分析的真因，參考最新《中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防策略》，從2019年4月開始執(zhí)行護(hù)理專案。專案成員在對臨床資料進(jìn)行分析、討論和文獻(xiàn)查證的基礎(chǔ)上，制定行之有效的對策，包含以下內(nèi)容：①加強(qiáng)手衛(wèi)生執(zhí)行率：制作規(guī)范的手衛(wèi)生提示牌提示醫(yī)護(hù)人員按規(guī)范嚴(yán)格自律，提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的執(zhí)行率；按照2019年血液透析專用評估表每月對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生考核2次；醫(yī)院感染管理科每月進(jìn)行不定期的督查，并采樣進(jìn)行檢驗，將護(hù)士手衛(wèi)生情況進(jìn)行反饋，護(hù)士長根據(jù)督查反饋結(jié)果對科室手衛(wèi)生執(zhí)行工作進(jìn)行整改。②改進(jìn)導(dǎo)管固定方式：改良導(dǎo)管外固定方法，護(hù)士在患者上機(jī)時，將一塊小方紗對折包裹導(dǎo)管，將膠布粘貼在紗布上進(jìn)行外固定，避免了膠布直接粘貼在導(dǎo)管上膠布痕跡難清潔的問題，降低了感染的機(jī)會[7]。③制作導(dǎo)管宣教手冊：護(hù)士向患者發(fā)放宣教手冊，向患者及陪護(hù)家屬宣教防止導(dǎo)管感染的重要性。通過圖文并茂的形式，生動形象地向患者展開宣教和指導(dǎo)。④制作血液透析導(dǎo)管居家護(hù)理視頻：護(hù)士集中新置管患者及家屬學(xué)習(xí)視頻知識，每天在血液凈化中心循環(huán)播放視頻，加強(qiáng)患者記憶。⑤制作導(dǎo)管居家護(hù)理包：護(hù)士向患者培訓(xùn)居家護(hù)理包的使用方法，評估患者居家護(hù)理包使用正確率，并進(jìn)行考核，考核達(dá)標(biāo)后給患者發(fā)放長期導(dǎo)管居家護(hù)理包。⑥制作便于患者導(dǎo)管上、下機(jī)的專用褲(專利號：201921020987.7)：專用褲在導(dǎo)管位置有一大開口，患者上機(jī)前更換專用褲，導(dǎo)管的消毒部位得到充分暴露，護(hù)士操作時不會觸碰到患者的褲子，從而減少感染的幾率。⑦設(shè)置專用的導(dǎo)管插管操作間：安排血液透析患者在置管操作間完成中心靜脈置管，置管間安裝空氣消毒機(jī)，每日定點進(jìn)行空氣消毒1 h，并保證空氣流通，降低空氣中病原菌感染的機(jī)會，使無菌屏障達(dá)到最大化；置管操作時避免人員流動，可以有效降低導(dǎo)管感染的幾率。⑧重新修定規(guī)范的導(dǎo)管上、下機(jī)操作規(guī)程[8]：定期對全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)、考核，要求護(hù)士培訓(xùn)合格后才能上崗；護(hù)士長加強(qiáng)督查，使護(hù)士執(zhí)行導(dǎo)管上、下機(jī)操作達(dá)到同質(zhì)化。⑨制作微信訂閱號：護(hù)士指導(dǎo)患者、家屬關(guān)注訂閱號，并定期在訂閱號推送導(dǎo)管知識，患者可以在訂閱號中長期觀看導(dǎo)管居家維護(hù)視頻，強(qiáng)化患者維護(hù)導(dǎo)管的意識。

2 結(jié)果

觀察組血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率為5.05%(10/198)，低于對照組的13.81%(25/181)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

護(hù)理專案是提升護(hù)理質(zhì)量的一種科學(xué)方法[9]，本專案旨針對預(yù)防血液透析導(dǎo)管感染的難題，實施降低血透導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率的專案改善活動，通過分析血液透析導(dǎo)管感染發(fā)生的原因，確立專案改善的目標(biāo)，制定有針對性的解決辦法。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生與置管要求、無菌技術(shù)、敷料選擇和固定方式、手衛(wèi)生條件等因素有關(guān)研究[10]發(fā)現(xiàn)。加強(qiáng)手衛(wèi)生的執(zhí)行率是降低醫(yī)院感染的有效途徑之一。馬春花等[11]研究也證實提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性可有效降低血液透析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。因此，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的管理對降低血液透析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率有深遠(yuǎn)影響。對患者施行規(guī)范化的健康宣教，能有效提高透析患者的知識水平、提升患者的治療依從性，從而有效降低并發(fā)癥的發(fā)生[12]。范麗等[13]研究表明改進(jìn)導(dǎo)管外固定方法在一定程度上減少了由于敷料固定不牢固而引起的導(dǎo)管脫落、移位、外露等情況，延長了導(dǎo)管的使用時間，提高患者的舒適感。護(hù)理專案活動在一定程度上充分激發(fā)了學(xué)科之間、護(hù)理人員之間的團(tuán)隊合作能力、溝通能力，專案小組成員通過查閱大量文獻(xiàn)，提高了護(hù)理人員自身理論水平。

本研究中血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率由改善前的13.81%下降至改善后的5.05%，達(dá)到專案目標(biāo)。實施護(hù)理專案有效地降低了血液透析患者導(dǎo)管感染發(fā)生率，有效維護(hù)了患者的血管通路，提升了患者的血液透析質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。