陳艾萍 王建文 伍宏

橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis,RM)是由物理、化學(xué)、中毒等多因素導(dǎo)致骨骼肌破壞后,產(chǎn)生的肌肉細(xì)胞毒性物質(zhì)(如肌紅蛋白、肌酸激酶等)被釋放入循環(huán)系統(tǒng),引起代謝紊亂和器官功能障礙的臨床綜合征。單純的RM患者大多預(yù)后較好,但合并急性腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí),病死率會(huì)大幅度上升。研究表明,15%～40%的RM患者合并急性腎功能衰竭,病死率高達(dá)20%[1]。本研究回顧性觀察3種不同血液凈化模式對(duì)RM的療效,比較不同血液凈化模式對(duì)RM患者肌酶學(xué)、腎功能及預(yù)后的影響。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有肌肉無(wú)力、腫脹疼痛、排深色小便等肌肉損傷癥狀。(2)磷酸肌酸激酶(creatine Phosphokinase,CK)較正常值升高5倍及以上,或血、尿肌紅蛋白(myolobinuria,MYO)升高。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)由心、腦、肝臟等損害導(dǎo)致的CK升高。(2)既往有慢性腎臟病史或肌肉神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。(3)瀕死狀態(tài)。共納入中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院腎內(nèi)科2013年1月至2019年1月收治的56例RM患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性病例分析研究。其中男性38例,女性18例;年齡1歲～85歲,平均(37.2±18.4)歲,以青中年為主。

二、方法

(一)急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)診斷標(biāo)準(zhǔn)

48 h內(nèi)血清肌酐增高>26.5 μmoL/L,或血清肌酐增高至≥基礎(chǔ)值的1.5倍,且已知或經(jīng)推斷上述指標(biāo)改變發(fā)生在7 d之內(nèi),或持續(xù)6 h尿量<0.5 mL·kg-1·h-1[2]。

(二)分組

將56例行血液凈化治療的RM根據(jù)采用的模式分為連續(xù)血液濾過(guò)(continuous veno venous hemofiltration,CVVH)組、血液灌流(hemoperfusion,HP)組及CVVH+HP組;其中17例(18.1%)行CVVH,15例(16.0%)行HP,24例(25.5%)行CVVH聯(lián)合HP。

(三)治療方法

1.一般治療

所有患者均給予積極的對(duì)癥支持治療,包括維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡;堿化尿液、積極保護(hù)臟器,如營(yíng)養(yǎng)心肌、改善心功能等。如患者存在意識(shí)障礙,則及時(shí)應(yīng)用脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物。

2.血液凈化治療

(1)時(shí)機(jī)選擇:對(duì)血液凈化的時(shí)機(jī)目前尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)2017年《血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)》[3],筆者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度及臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化趨勢(shì)來(lái)靈活把握血液凈化的時(shí)機(jī),對(duì)于RM伴嚴(yán)重并發(fā)癥[AKI、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、膿毒血癥]應(yīng)盡早行血液凈化治療。

(2)模式選擇:Seldinger技術(shù)行中心靜脈穿刺留置雙腔導(dǎo)管建立臨時(shí)血管通路,因所選患者的納入時(shí)間跨度為6年,因此通過(guò)結(jié)合患者發(fā)病誘因、并發(fā)癥、產(chǎn)生費(fèi)用等因素來(lái)選擇個(gè)體化血液凈化方式。

3.激素治療

甲潑尼龍20～40 mg,靜滴,1次/d,療程為5～7 d。

三、觀察指標(biāo)

收集患者的發(fā)病誘因、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療方式(包括血液凈化、激素、抗氧化、堿化尿液)及預(yù)后等相關(guān)信息。對(duì)3種血液凈化模式治療下患者肌酶學(xué)[包括CK、肌紅蛋白(myohemoglobin,MB)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspertate aminotransferase,AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)及乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase,LDH)]、腎功能[肌酐(creatinine,Crea)]的變化及預(yù)后進(jìn)行比較。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、發(fā)病因素

RM患者發(fā)病因素多種多樣,本組56例RM患者中以運(yùn)動(dòng)、毒物(蘑菇、一氧化碳、酒精、病鴨、殺鼠劑、蛇毒)、高熱、進(jìn)食過(guò)量小龍蝦常見(jiàn),有7例患者合并多種發(fā)病因素。見(jiàn)表1。

表1 94例橫紋肌溶解癥患者的發(fā)病誘因統(tǒng)計(jì)[例(%)]

二、臨床特點(diǎn)

本組56例RM患者中,臨床表現(xiàn)肌肉疼痛35(62.5%)例,肌無(wú)力14(25.0%)例,肌紅蛋白尿7(12.5%)例,其中僅4例(7.1%)表現(xiàn)為典型肌肉酸痛、肌無(wú)力及肌紅蛋白尿“三聯(lián)征”,另有部分患者表現(xiàn)為嘔吐腹瀉、頭痛頭暈、發(fā)熱、肢體麻木抽搐等癥狀。合并AKI 19例(33.9%),貧血14例(25.0%),酸中毒9例(16.0%),肝功能損傷7例(12.5%),凝血功能障礙2例(3.5%),MODS 2例(3.5%)。

三、3種不同血液凈化模式的療效比較

3種血液凈化模式治療后患者病情的好轉(zhuǎn)出院率均達(dá)80%以上,但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。組內(nèi)比較,各組治療后的肌酶學(xué)水平均較治療前明顯下降,且CVVH+HP組的肌酶學(xué)影響更明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05);但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 采用不同血液凈化模式治療RM患者的一般資料及轉(zhuǎn)歸情況比較

討 論

RM長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是直接肌肉損傷或擠壓綜合征引起的外傷性橫紋肌溶解,并非少見(jiàn)疾病。其發(fā)病原因多種多樣,且有些病因隱匿不容易被發(fā)現(xiàn),大致可劃分為物理因素及非物理因素,其中物理因素包括擠壓與創(chuàng)傷、運(yùn)動(dòng)及肌肉過(guò)度活動(dòng)、電擊、高熱等;非物理因素包括藥物、毒物、感染、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鈣、低磷)、內(nèi)分泌疾病(糖尿病高滲高血糖綜合征、甲狀腺功能低下)、免疫性疾病(多發(fā)性肌炎和皮肌炎)、遺傳性基因缺陷等[4-5]。本研究患者中,發(fā)病因素以運(yùn)動(dòng)、中毒、高熱位居前3位,其中中毒又以蘑菇中毒、藥物中毒、動(dòng)物咬傷中毒等較常見(jiàn),因食用小龍蝦發(fā)病的患者亦不少見(jiàn)。本組資料顯示,19例RM合并AKI患者的病因以毒物、外傷、高熱多見(jiàn),且合并MODS者的預(yù)后差;而單純以運(yùn)動(dòng)發(fā)病的患者經(jīng)早期積極治療后,預(yù)后較均好。提示需要預(yù)防這些病因,并需警惕合并AKI、肝損傷、MODS等并發(fā)癥的可能,一旦出現(xiàn)上述并發(fā)癥需要早期積極治療[6-7]。

表3 不同血液凈化模式對(duì)RM患者肌酶學(xué)及腎功能的影響比較

RM的發(fā)病基礎(chǔ)為骨骼肌細(xì)胞供能衰竭,三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP)被大量消耗,Na+-K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶功能障礙,鈉離子內(nèi)流增加、細(xì)胞腫脹,鈣離子大量?jī)?nèi)流激活氧化應(yīng)激、釋放炎性物質(zhì),使細(xì)胞膜被降解。而橫紋肌溶解后發(fā)生的急性腎功能衰竭主要由低血容量、肌紅蛋白的直接毒性及腎小管腔內(nèi)肌紅蛋白管型形成并堵塞腎小管三方面因素共同作用造成[8-9]。同時(shí)橫紋肌溶解引起機(jī)體細(xì)胞和免疫系統(tǒng)過(guò)度活化,從而產(chǎn)生一些可溶性炎癥介質(zhì)(細(xì)胞因子、趨化因子、補(bǔ)體活化成分、血小板活化因子等),它們參與了RM的病理過(guò)程,也可引起MODS等多種并發(fā)癥[10-11]。本組56例RM患者中,肌肉疼痛35(62.5%)例、肌無(wú)力14(25.0%)例、肌紅蛋白尿7(12.5%)例,其中僅4例(7.1%)表現(xiàn)為典型肌肉酸痛、肌無(wú)力及肌紅蛋白尿“三聯(lián)征”;合并的并發(fā)癥由高到低依次為:AKI[19例(33.9%)]、貧血[14例(25.0%)]、酸中毒[9例(16.0%)]、肝功能損傷[7例(12.5%)]、凝血功能障礙及MODS[各2例(3.5%)]。

RM治療的關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療及積極處理并發(fā)癥。首先是病因治療,如抗感染、解除肌肉擠壓、停用相關(guān)藥物等;其次,予以補(bǔ)液、抗氧化、堿化尿液、糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。除基礎(chǔ)治療外,最為直接、有效的手段是血液凈化治療[12-13]。連續(xù)性血液凈化技術(shù)是近年發(fā)展起來(lái)的一種治療急性中毒、膿毒血癥、MODS等嚴(yán)重疾病的有效手段,其中CVVH及HP被普遍用于治療RM及其并發(fā)癥。CVVH具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高、糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂、清除炎癥介質(zhì)等優(yōu)勢(shì);但受濾過(guò)器的材質(zhì)及孔徑影響,許多大分子物質(zhì)(如脂多糖、抗原抗體復(fù)合物、部分中大分子細(xì)胞因子等)不能被有效清除或清除較少。而HP恰好能夠彌補(bǔ)CVVH在此方面的不足,該模式可通過(guò)吸附作用清除上述大分子炎性介質(zhì),進(jìn)一步提高血液凈化的效果。大量文獻(xiàn)報(bào)道CVVH聯(lián)合HP治療較單純行CVVH治療更具有優(yōu)越性,更有助于改善危重患者預(yù)后[14-16]。本組患者有56例接受了CVVH、HP或CVVH+HP血液凈化治療,回顧性分析結(jié)果顯示,3組患者治療后的肌酶、腎功能等指標(biāo)均較治療前有明顯下降,好轉(zhuǎn)出院率均達(dá)80%以上,且CVVH+HP模式對(duì)于患者的肌酶學(xué)水平的影響更明顯,但與單純CVVH或單純HP比較的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因,可能與應(yīng)用的患者有關(guān):通常應(yīng)用CVVH+HP模式的患者病情較重,即大多合并了AKI或MODS。因此,需進(jìn)一步進(jìn)行嚴(yán)格的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究才能更好地比較3種模式的差異。

綜上所述,RM的病因多樣、臨床表現(xiàn)存在個(gè)體化差異,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是其治療的關(guān)鍵。目前,抗氧化應(yīng)激、抑制細(xì)胞凋亡、抑制炎癥反應(yīng)等是RM并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí)治療的新方向。連續(xù)性血液凈化治療仍是首選的治療措施,根據(jù)不同病情,可選擇CVVH、HP或兩者聯(lián)合應(yīng)用,均可達(dá)到良好的療效。