劉林華， 曾林生， 吳鑫鐘， 曾仲意

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033）

毒蛇咬傷是熱帶、亞熱帶常見(jiàn)的損傷性、中毒性疾病，被毒蛇咬傷后蛇毒經(jīng)淋巴、血液擴(kuò)散會(huì)導(dǎo)致局部與全身嚴(yán)重的中毒癥狀。全世界每年發(fā)生毒蛇咬傷約270萬(wàn)例，死亡人數(shù)高達(dá)8.1～13.8萬(wàn)[1]。我國(guó)每年毒蛇咬傷患者大約為10～30 萬(wàn)例，因氣候、環(huán)境等原因，深圳市也屬蛇傷高發(fā)地。深圳市中醫(yī)院蛇傷科是深圳市特色?？?，近20 年來(lái)采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療毒蛇咬傷患者2 萬(wàn)余例，治愈率達(dá)99.9%，其中大部分為竹葉青蛇咬傷，2018年的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示約占89.3%[2]。

真實(shí)世界研究（real-world study，RWS）是一種集中有效結(jié)果指標(biāo)的研究方法，它立足于有代表性的研究人群，基于真實(shí)意愿與病情的非隨機(jī)選擇治療方式，通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘方法對(duì)多種長(zhǎng)遠(yuǎn)結(jié)果進(jìn)行分析，為臨床提供策略與決策[3]。中醫(yī)領(lǐng)域的真實(shí)世界研究多為回顧性研究，主要是對(duì)醫(yī)院診療信息系統(tǒng)的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，目前大多聚焦于中藥對(duì)臨床疾病的影響，而對(duì)中醫(yī)治療方法的關(guān)注度不高[4]。本研究采用基于真實(shí)世界研究方法，回顧性分析46 例竹葉青蛇咬傷患者在中西醫(yī)結(jié)合方法治療的背景下凝血因子、D-二聚體（DD）的變化情況，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1. 1研究對(duì)象選取2019 年6～8 月期間在深圳市中醫(yī)院住院治療的46 例竹葉青蛇咬傷患者為研究對(duì)象，其中女性16 例，男性30 例，平均年齡（39.91±15.60）歲。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合竹葉青蛇咬傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②5歲≤年齡≤70歲；③入院前未接受過(guò)蛇傷治療；④入院后住院治療≥5 d的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠期及哺乳期婦女；②神志不清、癡呆等各種精神病患者；③既往有血液系統(tǒng)疾病的患者；④正在接受影響凝血功能或抗血小板藥物、糖皮質(zhì)激素治療的患者；⑤入選前存在心、肝、腎功能損害的患者；⑥合并有免疫缺陷或腫瘤的患者。

1.3中西醫(yī)結(jié)合治療方案

1.3.1 西醫(yī)治療 （1）清創(chuàng)排毒：局部雙氧水反復(fù)沖洗傷口。（2）局部封閉：在傷口周圍和傷口上一關(guān)節(jié)處用利多卡因0.1 g、地塞米松5 mg作封閉治療。（3）抗蛇毒血清：靜滴抗蝮蛇蛇毒血清6 000 U。（4）抗感染：靜滴頭孢類抗生素（若頭孢類過(guò)敏，用大環(huán)內(nèi)酯類等）以抗感染。（5）預(yù)防破傷風(fēng)：注射破傷風(fēng)抗毒素1 500 U 以預(yù)防破傷風(fēng)。（6）激素治療：地塞米松10 mg，每天1次，持續(xù)3 d靜滴以抗毒、抗炎。（7）利尿和補(bǔ)鉀：呋塞米20 mg靜注以利尿排毒，局部腫脹明顯者可加甘露醇125～250 mL靜滴以脫水消腫；予氯化鉀緩釋片（每次1 g，每天2次）口服以補(bǔ)鉀。

1.3.2 中醫(yī)治療 （1）口服蛇傷涼血合劑（深圳市中醫(yī)院的院內(nèi)制劑，由半邊蓮、黃芩、白茅根、旱蓮草、蚤休、赤芍等中藥組成）。（2）中藥熱奄包治療：在患肢腫脹明顯處用熱奄包外敷。（3）中藥外敷：在傷口周圍及腫脹部位外敷雙黃蛇傷散（深圳市中醫(yī)院的院內(nèi)制劑，由黃柏、大黃、蚤休、白芷等中藥組成）。（4）放血療法：用注射器針頭在傷口周圍、阿是穴（腫痛部位）、八風(fēng)、八邪等穴位處針刺放血以消腫止痛。

1.3.3 療程 所有患者均住院治療5 d及以上。

1.4觀察指標(biāo)采用DIAGNOSTICA STAGO 生產(chǎn)的內(nèi)源性凝血因子4項(xiàng)[抗血友病因子Ⅷ（FⅧ）、血漿凝血活酶Ⅸ（FⅨ）、血漿凝血活酶前質(zhì)Ⅺ（FⅪ）、接觸因子Ⅻ（FⅫ）]、外源性凝血因子4項(xiàng)[凝血酶原Ⅱ（FⅡ）、前加速素易變因子Ⅴ（FⅤ）、前轉(zhuǎn)變素穩(wěn)定因子Ⅶ（FⅦ）、凝血酶原Ⅹ（FⅩ）]及D-二聚體（D-D）測(cè)定試劑盒，觀察蛇傷患者住院治療的第1 天、第3 天、第5 天的FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ、FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ、D-D檢驗(yàn)值的變化情況。

1.6統(tǒng)計(jì)方法用Excel 制作圖表，并采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析處理，其中計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用例數(shù)和百分比表示。

2 結(jié)果

2.1蛇咬傷后第1天、第3天、第5天的內(nèi)源性凝血因子水平變化情況表1和圖1結(jié)果顯示：蛇咬傷后的第1天，患者的內(nèi)源性凝血因子除FⅫ無(wú)明顯變化外，F(xiàn)Ⅷ明顯高于正常值，F(xiàn)Ⅸ、FⅪ有所升高但仍在正常值范圍內(nèi)，且均呈現(xiàn)第1 天開(kāi)始升高、第3天達(dá)到高峰、第5天較前回落的規(guī)律。

表1 蛇咬傷后第1天、第3天、第5天的內(nèi)源性凝血因子的變化情況＊Table 1 The variation of endogenous coagulation factors on the first，3rd and 5th day after snake bite （±s，p/%）

表1 蛇咬傷后第1天、第3天、第5天的內(nèi)源性凝血因子的變化情況＊Table 1 The variation of endogenous coagulation factors on the first，3rd and 5th day after snake bite （±s，p/%）

*：FⅧ、FIX、FXI、FXII的正常值為60%～150%

時(shí)間第1天第3天第5天N/例46 46 46 FⅧ210.80±106.29 227.65±102.19 179.52±65.69 FⅨ139.50±38.67 164.35±30.94 151.24±28.39 FⅪ119.13±37.87 131.74±37.43 123.83±36.15 FⅫ65.72±21.83 67.74±23.56 67.09±20.58

圖1 蛇咬傷后第1天、第3天、第5天的內(nèi)源性凝血因子均值柱狀圖Figure 1 The average values of the endogenous coagulation factors on the first，3rd and 5th day after snake bite showed by bar graph

2.2蛇咬傷后第1天、第3天、第5天的外源性凝血因子水平變化情況表2和圖2結(jié)果顯示：蛇咬傷后第1 天、第3 天、第5 天患者的外源性凝血因子FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ水平均無(wú)明顯變化。

2.3蛇咬傷后第1天、第3天、第5天的凝血因子及D-D水平異常和正常的比例表3結(jié)果顯示：蛇咬傷后內(nèi)源性凝血因子FⅧ、FⅨ、FⅪ水平升高的比例第1 天為67.4%、37.0%、21.7%，第3 天為76.1%、69.6%、32.6%，第5 天為69.6%、63.0%、30.4%；內(nèi)源性凝血因子FXII 及外源性凝血因子FⅫ、FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ水平在第1 天、第3天、第5天均在正常范圍內(nèi)；而D-D值升高的比例在第1 天、第3 天、第5 天分別為76.1%、95.7%、95.7%。

3 討論

根據(jù)蛇毒在人體中的效應(yīng)，毒蛇可分成血液毒類、神經(jīng)毒類、細(xì)胞毒類以及混合毒類4種。竹葉青蛇屬于血液毒類，毒液中含有類凝血酶、出血毒素、蛇毒降纖酶、磷脂酶A2（PLA-A2）、蛇毒5-核苷酸酶、C 型凝集素、精氨酸蛋白脂酶等，患者以局部腫痛、皮下瘀斑、全身各處出血為臨床表現(xiàn)，易出現(xiàn)凝血功能障礙，是蛇傷治療上的難點(diǎn)，也是研究的熱點(diǎn)[6]。我們的前期臨床研究[5]發(fā)現(xiàn)，凝血功能障礙主要表現(xiàn)為凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）延長(zhǎng)，且表現(xiàn)出凝血功能指標(biāo)在第3～5天到達(dá)高峰、第8～9 天趨于完全正常的規(guī)律。這一規(guī)律與陳森雄等[7]報(bào)道的蛇傷治療前后凝血值變化情況基本一致，但蛇傷引起凝血功能障礙的機(jī)制至今尚未得到確切的解釋[8]。

表2 蛇咬傷后第1天、第3天、第5天的外源性凝血因子的變化情況＊Table 2 The variation of exogenous coagulation factors on the first，3rd and 5th day after snake bite （±s，p/%）

表2 蛇咬傷后第1天、第3天、第5天的外源性凝血因子的變化情況＊Table 2 The variation of exogenous coagulation factors on the first，3rd and 5th day after snake bite （±s，p/%）

*：FⅡ、FⅤ、FⅩ的正常值為70%～120%；FⅦ的正常值為55%～170%

時(shí)間第1天第3天第5天N/例46 46 46 FⅡ88.43±14.94 88.46±13.63 88.41±14.77 FⅤ98.00±23.47 99.22±20.75 99.35±17.83 FⅦ96.83±25.13 97.22±22.00 97.13±19.21 FⅩ86.30±17.29 89.17±14.79 90.09±12.36

圖2 蛇咬傷后第1天、第3天、第5天的外源性凝血因子均值柱狀圖Figure 2 The average values of the exogenous coagulation factors on the first，3rd and 5th day after snake bite showed by bar graph

人體生理系統(tǒng)中的血液凝固包含凝血酶原復(fù)合物形成、凝血酶激活、纖維蛋白生成三個(gè)階段。第一階段，凝血酶原復(fù)合物形成依賴內(nèi)源性及外源性凝血途徑，內(nèi)源性凝血途徑主要因血管內(nèi)皮受損或血液接觸異物而啟動(dòng)FⅫ，繼而激活FⅪ、FⅨ，并在FⅧ輔助下使FⅩ有活性；外源性凝血途徑主要因血管損傷而啟動(dòng)，在FⅢ（組織因子）輔助下激活FⅦ。第二階段，凝血酶原復(fù)合物在激活后的FⅤ、FⅩ輔因子作用下使FII激活，生成凝血酶。第三階段，纖維蛋白原在凝血酶幫助下轉(zhuǎn)為纖維蛋白。凝血因子相繼激活促進(jìn)凝血酶生成，從而使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白的過(guò)程呈級(jí)聯(lián)放大的瀑布效應(yīng)[9]。

由表3可知，蛇傷患者主要以內(nèi)源性凝血4項(xiàng)檢測(cè)異常為主要表現(xiàn)，46 例FⅧ、FⅨ、FⅪ的升高比率中第1天分別為67.4%、37.0%、21.7%，第3 天分別為76.1%、69.6%、32.6%，第5 天分別為69.6、63.0%、30.4%；FⅫ、FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ值在第1 天、第3 天和第5 天均在正常范圍內(nèi)。從表1～2 和圖1～2 可知，蛇咬傷后的第1 天，患者的內(nèi)源性凝血因子除FⅫ無(wú)明顯變化外，F(xiàn)Ⅷ明顯高于正常值，F(xiàn)Ⅸ、FⅪ有所升高但仍在正常值范圍內(nèi)，且均呈現(xiàn)第1 天顯著升高、第3 天達(dá)到高峰、第5天較前回落的規(guī)律；而外源性凝血因子水平無(wú)明顯變化，均在正常值范圍內(nèi)。

表3 蛇咬傷后第1天、第3天、第5天的凝血因子及D-D水平異常和正常的比例＊Table 3 The incidence of the patients with abnormal or normal coagulation factors and D-D level on the first，3rd and 5th day after snake bite [n/例（p/%）]

內(nèi)源性凝血因子中FⅧ、FⅨ、FⅪ增高提示血栓前狀態(tài)和血栓性疾病可能，考慮蛇毒進(jìn)入人體后引起促凝系統(tǒng)活躍，故可見(jiàn)凝血因子升高或正常而未見(jiàn)凝血因子降低的情況。這與有的文獻(xiàn)報(bào)道的毒蛇咬傷消耗凝血因子，導(dǎo)致凝血因子下降的結(jié)果不一致，其原因有待進(jìn)一步研究。蛇毒中類似凝血酶活性的類凝血酶能加速纖維蛋白單體的形成，使纖溶系統(tǒng)激活，類似于血液凝固的第三階段。同時(shí)，在蛇毒纖維蛋白溶解酶聯(lián)合作用下產(chǎn)生類彌散性血管內(nèi)凝血反應(yīng)（DIC），即纖維蛋白血癥。而蛇毒直接作用于第三階段，未經(jīng)過(guò)第一、第二階段對(duì)凝血因子的消耗，這是FⅧ、FⅨ、FⅪ升高而不是降低的可能原因。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)道，經(jīng)竹葉青蛇毒處理的大白兔的抗凝血酶3（AT-3）、組織型纖溶酶原激活物（t-PA）升高，纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）降低，提示被竹葉青蛇咬傷時(shí)人體纖溶系統(tǒng)紊亂[10]。但人體凝血系統(tǒng)更加復(fù)雜，因此，內(nèi)源性凝血因子升高而不降低的具體機(jī)制仍待進(jìn)一步研究。

蛇傷屬于中毒性疾病，相關(guān)研究報(bào)道[11]蛇毒蛋白酶對(duì)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的直接損害，可直接或間接破壞血管壁的相關(guān)結(jié)構(gòu)，激發(fā)組胺、5-羥色胺等的排出，引起纖溶系統(tǒng)、凝血、抗凝的失衡。毒素在血液內(nèi)循行，進(jìn)而影響內(nèi)源性凝血途徑，故僅見(jiàn)內(nèi)源性凝血因子有異常值；竹葉青蛇咬傷牙痕淺，未見(jiàn)明顯組織損傷，故對(duì)外源性凝血途徑影響不大，因此，外源性凝血因子無(wú)明顯異常。

本研究結(jié)果表明，蛇咬傷后第1 天、第3 天、第5 天D-D 值升高的比例分別為76.1%、95.7%、95.7%。D-D是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶降解產(chǎn)物中的一個(gè)片段，其水平升高常提示血液屬于高凝狀態(tài)及血栓形成可能。蛇傷患者纖溶系統(tǒng)紊亂，促凝系統(tǒng)稍活躍，蛇毒促進(jìn)纖維蛋白原的降解，使其產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）等增加[12]而引起DD水平升高，提示其可以作為敏感度較高的指標(biāo)診斷竹葉青蛇咬傷。相關(guān)報(bào)道也支持這一結(jié)果，如吳志美等[13]報(bào)道其130例蛇傷患者的D-D水平較健康體檢者明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。而在我們的觀察中，眼鏡蛇咬傷的D-D 水平基本上均在正常范圍內(nèi)，但其他毒蛇咬傷D-D水平的變化情況我們觀察的還不多，因此其特異性還有待進(jìn)一步深入研究。

毒蛇咬傷的中醫(yī)分型包括火毒證、風(fēng)毒證、風(fēng)火毒證，竹葉青蛇咬傷可辨證為火毒證。火毒內(nèi)侵，易灼傷血絡(luò)、迫血妄行而引起各種出血病癥；故治療上多采取清熱解毒、涼血止血的治法，可有效改善凝血功能，緩解局部癥狀。本次回顧性真實(shí)世界研究中采取的中藥口服、中藥外敷等中醫(yī)特色治療方法，在既往臨床觀察中收到良好效果[14]，但各項(xiàng)中醫(yī)治療方法對(duì)凝血因子的具體影響仍有待進(jìn)一步深入研究。