許 偉，彭 婕

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 藥學(xué)部，南京210008

前置審方指借助于處方前置審核系統(tǒng)將“用藥合理性實時審核功能”嵌入到醫(yī)生工作站與藥師工作站中，使醫(yī)生開具處方之前，基于“合理用藥專業(yè)知識庫”與“用藥合理性審核引擎”，進(jìn)行實時、快速的事前審核，并依據(jù)審核問題設(shè)置的嚴(yán)重程度，提示給予醫(yī)生及藥師獲得警示信息；藥師對系統(tǒng)預(yù)審篩選出的問題處方進(jìn)行復(fù)審，與醫(yī)生實時在線溝通干預(yù)[1]。藥師審核處方，是《處方管理辦法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》等法規(guī)明確賦予藥師的工作權(quán)利，前置審方系統(tǒng)等信息化手段的利用將更有助于藥師完成上述法定職責(zé)，及時準(zhǔn)確的審核處方用藥的合理性[2]?，F(xiàn)以我院對圍術(shù)期止吐藥處方實施前置審方前后的效果比較為例，為處方前置審核的工作改進(jìn)提供參考。

1 資料與方法

1.1 處方前置審核系統(tǒng)工作原理

處方前置審核系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)囑風(fēng)險級別的不同，主要分為三種情況進(jìn)行處理：對于微小風(fēng)險醫(yī)囑（4級以下），審方系統(tǒng)將其自動放行或可同時給予醫(yī)囑提示；對于存在用藥禁忌等高風(fēng)險醫(yī)囑（判定為8級），系統(tǒng)將強(qiáng)制對其攔阻；對于不被推薦或需謹(jǐn)慎使用的醫(yī)囑，系統(tǒng)將其判斷為5 級醫(yī)囑，提醒返回修改，若醫(yī)生忽略警示繼續(xù)提交信息，則該醫(yī)囑處于待審狀態(tài)并傳送至審方中心，由藥師進(jìn)一步審核。5 級醫(yī)囑由藥師進(jìn)行審核：若將其判斷為不合理時，提請修改醫(yī)囑；當(dāng)修改建議被拒絕時，須經(jīng)醫(yī)生再次簽字確認(rèn)才能發(fā)藥；醫(yī)生雙簽處方由藥事會討論是否應(yīng)修改規(guī)則予以放行，抑或攔截。系統(tǒng)預(yù)留審核時間為10 min，超過10 min 無藥師審核的5 級醫(yī)囑則為超時通過。

1.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)和警示級別設(shè)置

前置審方以圍術(shù)期止吐藥應(yīng)用為例。我院現(xiàn)有5-HT3 受體拮抗劑：注射用鹽酸昂丹司瓊（2 mL∶4 mg）、注射用托烷司瓊（5 mL∶5 mg）和注射用帕洛諾司瓊（5 mL∶0.25 mg）。根據(jù)藥品說明書、《452 種注射劑安全應(yīng)用與配伍》、《術(shù)后惡心嘔吐防治專家共識（2014）》等，制定本院《圍術(shù)期止吐藥審方合理的評價標(biāo)準(zhǔn)》，見表1；警示級別設(shè)置見表2。

表1 5-HT3 受體拮抗劑審方評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3 資料與方法

調(diào)取我院某?？莆撮_展前置審方前的2018 年3 月（簡稱“未開展”）及前置審方開展后2018 年6月（簡稱“開展后”）所有使用5-HT3 受體拮抗劑的醫(yī)囑，對審方干預(yù)效果及不合理用藥原因作分析。

2 結(jié)果

2.1 前置審方開展前后5-HT3 受體拮抗劑不合理醫(yī)囑分布情況

表2 3種5-HT3受體拮抗劑的警示級別設(shè)置

由見表3 可見，前置審方開展后，醫(yī)囑不合理率大幅降低。此前不合理的使用原因依次為：2 種5-HT3 受體拮抗劑聯(lián)合使用48 例，帕洛諾司瓊、托烷司瓊劑量超限（分別為30、22 例）。

表3 前置審方開展前后5-HT3 受體拮抗劑醫(yī)囑不合理醫(yī)囑分布

2.2 開展前置審方后5-HT3 受體拮抗劑醫(yī)囑審核和攔截情況

醫(yī)囑在系統(tǒng)里的狀態(tài)有“自動通過、審核通過、審核打回和超時通過”。開展前置審方后，5-HT3 受體拮抗劑醫(yī)囑共計180 條，其中系統(tǒng)審核通過130條，人工審核47 條，超時通過3 條（事后回顧分析均為合理），8 級攔截11 次。見表4。

3 討論

3.1 帕洛諾司瓊選用最多

由表3 可見，在術(shù)后止吐5-HT3 類藥物選擇上偏好使用帕洛諾司瓊。其原因可能在于：帕洛諾司瓊對5-HT3 受體選擇性高，半衰期長、用藥劑量小，主要經(jīng)CYP2D6 酶代謝，臨床劑量不受年齡、肝腎功能影響，對QT 間期無明顯影響而備受臨床青睞[3]。反觀昂丹司瓊和托烷司瓊：雖均為高度選擇性的5-HT3 受體拮抗劑，對迷走神經(jīng)末梢及嘔吐中樞后區(qū)、孤束核的5-HT3 受體也有較強(qiáng)的拮抗作用；但其用藥劑量較大、半衰期較短（昂丹司瓊半衰期約3 h；托烷司瓊半衰期為7～10 h）、易與其他藥物發(fā)生相互作用[4]。

表4 開展前置審方后5-HT3 受體拮抗劑醫(yī)囑事前審核情況

3.2 圍術(shù)期止吐藥合理使用建議

①帕洛諾司瓊超頻率使用對療效無益：因帕洛諾司瓊的半衰期長達(dá)40 h，連續(xù)每天給藥易造成在體內(nèi)的蓄積，不僅增加其不良反應(yīng)如頭痛、便秘，同時也增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建議醫(yī)生對術(shù)后惡心嘔吐評估風(fēng)險較高的患者在誘導(dǎo)前給予帕洛諾司瓊0.075 mg iv，如術(shù)后24 h 外再次發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐，可給予帕洛諾司瓊0.25 mg iv qod[5]。②建議托烷司瓊與多類型抗術(shù)后惡心嘔吐藥物聯(lián)用：臨床常見的托烷司瓊在推薦劑量（5 mg·d-1）下止吐效果不佳故而加倍使用的不合理用法，對此，應(yīng)聯(lián)合其他類型抗術(shù)后惡心嘔吐藥物。《術(shù)后惡心嘔吐防治專家共識（2014）》中指出，不同類型抗術(shù)后惡心嘔吐藥聯(lián)用可阻斷多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體，療效優(yōu)于單一用藥。③不推薦同一患者使用2 種5-HT3 受體拮抗劑：2 種5-HT3 受體拮抗劑聯(lián)用，作用機(jī)制相同，療效不疊加，若1 種5-HT3 受體拮抗劑不能很好地控制惡心嘔吐癥狀時，可加用地塞米松或氟哌利多、甲氧氯普胺等藥物，以增強(qiáng)止吐效果[6]。

3.3 對前置審方在實踐應(yīng)用中的思考

5-HT3 受體拮抗劑醫(yī)囑不合理率由未開展前置審方前的45.69%降至前置審方后5.56%，表明前置審方雖在規(guī)范醫(yī)生處方行為，促進(jìn)臨床合理用藥，確?；颊哂盟幇踩?、有效、經(jīng)濟(jì)中發(fā)揮重要作用；但也存在與醫(yī)院用藥習(xí)慣不匹配、流程不暢、系統(tǒng)缺陷等問題，針對這些問題，應(yīng)做好規(guī)則維護(hù)工作。加強(qiáng)規(guī)則維護(hù)，提高審方效率：如除因長期+臨時醫(yī)囑同時開具系統(tǒng)無法鑒別是否合理、需由藥師審核外，部分情況可通過規(guī)則升級（系統(tǒng)攔截）或降級（自動通過）處理，減少人工審核的醫(yī)囑數(shù)量。如昂丹司瓊微泵靜脈推注給藥時，系統(tǒng)預(yù)審警示（5級）“給藥途徑不適宜”，則評估合理之后在“給藥途徑”項下增加微泵給藥，系統(tǒng)再次遇到微泵給藥時，則自動通過；又如帕洛諾司瓊?cè)襞湮槭褂脮r，系統(tǒng)預(yù)審警示“不宜配伍使用”，其說明書注意事項中提及“本品不能與其他藥物混合”，可把原來5 級規(guī)則升為8 級，使系統(tǒng)自動攔截。