徐 臣，孫洪贊

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110004)

宮頸癌在女性惡性腫瘤發(fā)病率中位居第2位，在某些發(fā)展中國家高居第1位[1]。治療宮頸鱗狀細胞癌主要基于宮頸癌國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)分期。根據(jù)2018年FIGO分期指南，對于影像學可見、癌灶最大徑<4 cm、無宮旁浸潤的ⅠB1期、ⅠB2期、ⅡA1期宮頸癌應(yīng)首選手術(shù)治療；ⅠB3期、ⅡA2期病灶體積較大，多采用手術(shù)結(jié)合放射治療(簡稱放療)或化學治療(簡稱化療)，ⅡB期以上則采用同步放化療、新輔助化療或姑息性化療等方式[2]。FIGO分期ⅠB～ⅡA宮頸癌的復發(fā)率約為11%～22%[3]。復發(fā)性宮頸癌預后極差，患者5年生存率不足13%[4]，復發(fā)癌灶最大徑在3 cm以內(nèi)者預后相對良好[2]。18F-FDG PET/CT在預測宮頸癌患者預后方面具有重要作用[5]。本研究聯(lián)合應(yīng)用18F-FDG PET/CT經(jīng)典參數(shù)及患者年齡、腫瘤分期、淋巴結(jié)、脈管、淋巴管轉(zhuǎn)移狀態(tài)以及腫瘤分化程度等臨床特征，對經(jīng)單純手術(shù)治療的早期(ⅠB1 期、ⅠB2 期、ⅡA1期)宮頸癌患者進行預后分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2012年12月—2014年2月70例于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院接受術(shù)前18F-FDG PET/CT檢查的宮頸癌患者，均為女性，年齡25～75歲，平均(49.3±10.7)歲。納入標準：①術(shù)后病理證實為宮頸磷癌；FIGO分期為ⅠB1期、ⅠB2期、ⅡA1 期；病理報告中包括淋巴結(jié)、脈管(CD31、D2-40)、神經(jīng)束(S-100)轉(zhuǎn)移狀態(tài)及腫瘤分化程度等；②無其他惡性腫瘤病史；③術(shù)前及術(shù)后未接受其他治療；④于18F-FDG PET/CT掃描后5～13天接受C型根治性子宮切除術(shù)，術(shù)后接受規(guī)范隨訪復查。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery Elite 掃描儀，掃描范圍自顱頂至大腿中部(每個床位120 s)，層厚3.75 mm，管電壓120～140 keV，管電流80 mA。檢查前患者空腹6 h以上，血糖水平<7 mmol/L，于其安靜狀態(tài)下注射18F-FDG 3.70～5.55 MBq/kg體質(zhì)量，60 min后進行檢查。

1.3 圖像分析 將18F-FDG PET/CT圖像傳至GE AW4.6工作站，由2名具有5年以上核醫(yī)學診斷經(jīng)驗的醫(yī)師使用PET VCAR(PET volume computer-assisted reading)軟件進行圖像后處理，以迭代自適應(yīng)算法自動分割和測量進行腫瘤代謝體積(metabolic tumor volume, MTV)[6]；利用圖像處理軟件自動勾畫整個腫瘤區(qū)域作為ROI，并測量各項參數(shù)，包括MTV、最大標準攝取值(SUVmax)、平均標準攝取值 SUVmean)、峰值標準攝取值 (SUVpeak)及糖酵解總量(total lesion glycolysis, TLG)。TLG定義為MTV乘以ROI內(nèi)的SUVmean。

1.4 隨訪 以手術(shù)結(jié)束為隨訪起始時間，術(shù)后前2年約每3個月進行1次隨訪檢查(胸部CT、全腹CT平掃或盆腔MR)，之后3年每6個月或1年進行1次檢查。臨床結(jié)果分為復發(fā)和無復發(fā)。以組織活檢或18F-FDG PET/CT確診疾病復發(fā)。疾病復發(fā)分為以下3組：①盆腔局部區(qū)域復發(fā)；②遠處轉(zhuǎn)移；③二者同時發(fā)生。截止時間為疾病復發(fā)或隨訪5年未復發(fā)。將隨訪起始時間與隨訪截止時間的時間間隔記為無病生存期(disease-free survival, DFS)。

1.5 統(tǒng)計學分析 使用MedCalc 15.2.2和SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。定量數(shù)據(jù)以±s表示。使用獨立樣本t檢驗(符合正態(tài)分布)或Mann-WhitneyU檢驗(不符合正態(tài)分布)比較無復發(fā)和復發(fā)患者之間PET相關(guān)參數(shù)的差異。以ROC曲線分析5個PET參數(shù)和疾病復發(fā)之間的關(guān)系，在ROC曲線上通過定位最大約登指數(shù)確定用于預測疾病進展的最佳截止閾值。使用對數(shù)秩檢驗檢查PET參數(shù)與DFS之間的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。用單因素比例風險回歸模型(Cox)分析疾病進展預測因子(P<0.1)，以多變量Cox進一步分析在單變量分析中P<0.1的變量。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征及隨訪結(jié)果 患者臨床特征見表1。隨訪時長6～60個月，平均(53.86±15.74)個月，期間復發(fā)11例(11/70， 15.71%)，見圖1，包括5例盆腔局部復發(fā)、2例為遠處轉(zhuǎn)移及4例同時出現(xiàn)盆腔局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。相關(guān)PET參數(shù)見表2，復發(fā)和未復發(fā)患者之間PET參數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

2.2 疾病復發(fā)影響因素 ROC曲線分析顯示，SUVpeak的ROC曲線下面積(AUC)為0.672[P=0.03，95%CI(0.549,0.779)]，最佳截止閾值為6.45(圖2)。其余PET參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。將SUVpeak>最佳截止閾值的患者歸為陽性組，其他歸為陰性組，KaplanMeier生存曲線上，陰性組DFS好于陽性組(P<0.01)，見圖3。

Cox單因素分析顯示，術(shù)后分期、腫瘤分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)、脈管轉(zhuǎn)移狀態(tài)及陽性組SUVpeak是預測早期宮頸癌術(shù)后復發(fā)的危險因素。Cox風險模型變量設(shè)定：高分化和中分化設(shè)定為0，低分化設(shè)定為1；ⅠB1期和ⅠB2期為0，ⅡA1期為1；淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移為0，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為1；無脈管轉(zhuǎn)移為0，脈管轉(zhuǎn)移為1；SUVpeak≤6.45為0，SUVpeak>6.45為1。對有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.1)的危險因素進行Cox多因素分析，結(jié)果顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)及陽性組SUVpeak是最重要的預測因素(表3)。

表1 患者臨床特征(例)

表2 患者相關(guān)PET參數(shù)(±s)

表2 患者相關(guān)PET參數(shù)(±s)

觀察對象SUVmaxSUVmeanSUVpeakMTV(cm3)TLG全部患者9.45±5.125.40±3.277.15±4.029.01±4.4543.12±28.70復發(fā)組11.46±6.046.45±3.678.62±3.818.34±4.2546.54±30.80未復發(fā)組9.08±4.905.20±3.186.88±4.039.12±4.5142.48±28.52t/U值1.5901.5091.8000.5320.976P值0.1120.1310.0720.6230.329

圖1 患者女，42歲，低分化宮頸鱗，術(shù)后復發(fā)，PET圖像 A、B.術(shù)前顯像，盆腔高代謝腫物(箭)，SUVmax=10.39 g/cm3，SUVmean=5.49 g/cm3，SUVpeak=8.76 g/cm3，MTV=5.56 cm3，TLG=30.52 g； C、D.術(shù)后1年顯像，右側(cè)盆壁新發(fā)高代謝淋巴結(jié)(箭)，SUVmax=11.11 g/cm3，SUVmean=6.82 g/cm3，SUVpeak=9.11 g/cm3，MTV=4.33 cm3，TLG=29.53 g

3 討論

18F-FDG PET/CT不僅能診斷原發(fā)病灶，敏感地發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠隔器官轉(zhuǎn)移等，同時還可用于評價治療效果及預測預后，在宮頸腫瘤的診斷與臨床管理中發(fā)揮著越來越重要的作用[7-8]。SUV為局部組織攝取的顯像劑的放射性活度與全身平均注射活度的比值。SUVmax反映病變中最活躍部分的代謝情況，SUVmean則反映病變的平均代謝情況，二者均系PET成像中最常見的代謝參數(shù)，已廣泛用于診斷惡性腫瘤及預后評估。SUVpeak指SUVmax周圍(包括SUVmax，但不一定以之為中心)所有直徑為1.2 cm球狀ROI中平均SUV值最大的一個球狀ROI的平均SUV值[9]。MTV和TLG則為評估整個腫瘤代謝體積的PET參數(shù)。

YOO等[10]觀察73例Ⅰ～Ⅳ期宮頸癌患者的預后，發(fā)現(xiàn)MTV和TLG為預測疾病進展的重要PET參數(shù)，而SUVmax及SUVmean則與DFS無明顯關(guān)聯(lián)。MICCO等[11]也有相似發(fā)現(xiàn)。一些早期研究[12-13]認為SUVmax與宮頸癌復發(fā)有關(guān)，但均未涉及MTV及TLG。上述研究均未包括SUVpeak。本研究針對接受單純手術(shù)治療的ⅠB1期、ⅠB2期及ⅡA1期宮頸癌患者，癌灶最大徑線均<4 cm且無宮旁浸潤，結(jié)果顯示SUVpeak是唯一可據(jù)以預測早期宮頸癌術(shù)后復發(fā)的PET/CT參數(shù)。本研究中SUVmax對于腫瘤復發(fā)無明顯預測價值，原因可能在于SUVmax為單體素測量值，易受多種因素影響[14]。與SUVmax相比，SUVpeak數(shù)值更加穩(wěn)定、準確，不易受床位掃描時間及病灶大小的影響[15-16]。一項對宮頸癌患者生存分析的研究[17]發(fā)現(xiàn)，在5個經(jīng)典PET參數(shù)(SUVmax、SUVmean、SUVpeak、MTV及TLG)和6個紋理特征中，SUVpeak預測宮頸癌患者疾病進展最為準確。張樂等[18]也發(fā)現(xiàn)SUVpeak與宮頸癌臨床病理特征相關(guān)性最高。與SUVmax及SUVmean相比，SUVpeak與接受早期手術(shù)治療宮頸癌患者預后聯(lián)系更密切。

圖2 SUVpeak預測宮頸癌術(shù)后復發(fā)的ROC曲線

圖3 SUVpeak陰性組與陽性組生存函數(shù)曲線

表3 Cox風險模型預測早期宮頸癌術(shù)后復發(fā)因素分析

馬聰聰[19]觀察308例ⅠA～ⅡB期宮頸癌患者預后，認為年齡、FIGO分期、分化程度及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)是早期宮頸癌復發(fā)的重要預測因子。MORICE等[20]認為脈管癌栓是早期宮頸癌預后不良的危險因素。近年研究也得出類似結(jié)論[21-22]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后分期、分化程度、淋巴結(jié)及脈管轉(zhuǎn)移狀態(tài)、SUVpeak是預測早期宮頸癌術(shù)后復發(fā)的危險因素；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)及SUVpeak是最重要的預后因素，而年齡并非主要影響因素，可能與本組樣本量小、年齡跨度不足有關(guān)。目前臨床尚未廣泛使用SUVpeak這一參數(shù)，本研究結(jié)果提示應(yīng)對其給予足夠重視。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)SUVpeak是預測早期宮頸癌手術(shù)患者預后的PET參數(shù)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)及SUVpeak是最重要的預測因素。早期宮頸癌術(shù)后輔助放療、化療雖然可在一定程度上降低復發(fā)率，但也會對人體產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)。根據(jù)SUVpeak和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)預測腫瘤復發(fā)，有利于為早期宮頸癌患者制定個性化治療及隨訪方案。