楊坤 謝國慶 吳鵬 魏海清 陸金榮 任忠明

前交叉韌帶（Anterior cruciate ligament，ACL）損傷在膝關(guān)節(jié)外傷中較為常見，多因膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)致關(guān)節(jié)附件損傷，最終繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重后果［1］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)技術(shù)重建ACL得到逐步推廣，已有研究表明其在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性上取得優(yōu)良的臨床療效［2］。近期研究發(fā)現(xiàn)ACL重建療效在不同性別患者間無明顯差異［3］，但年齡因素是否影響術(shù)后療效尚有爭議，故本研究擬探討全內(nèi)技術(shù)腓骨長肌腱前半部（AHPLT）重建ACL在不同年齡組中的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年1月至2018年4月本院收治的ACL損傷患者46例，分為青年組（20～39歲）和中年組（40～59歲）。青年組共20例，其中男17例，女3例；致傷因素：運動傷14例、交通傷3例、其他外傷1例；合并傷：半月板損傷6例、其他2例。中年組共18例，其中男14例，女4例；致傷因素：運動傷6例、交通傷8例、其他外傷4例；合并傷：半月板損傷9例、其他3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病史、癥狀、體征及膝關(guān)節(jié)MRI支持ACL完全或大部分斷裂者；（2）20～59歲；（3）年齡病程＜3個月；（4）隨訪時間達到1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膝關(guān)節(jié)（周圍）骨折；（2）內(nèi)外側(cè)副韌帶、后交叉韌帶損傷；（3）患肢外踝軟組織條件差；（4）軟骨剝脫等關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一醫(yī)療小組完成。（1）麻醉與體位：全身麻醉，平臥位。（2）關(guān)節(jié)鏡探查：探查ACL連續(xù)性及張力，明確ACL斷裂或失用后刨削ACL主體，保留殘端約0.5cm。若有半月板損傷行修整成形（無縫合病例）。（3）移植物準(zhǔn)備：外踝后凸近側(cè)長約1.0cm縱行切口，取AHPLT雙折為四股，兩端套入兩枚tightrope帶袢鋼板，進行編腱縫合，備用。（4）建立骨道：專用翻轉(zhuǎn)鉆頭由腔內(nèi)向腔外建立股骨、脛骨隧道。（5）ACL重建：AHPLT植入隧道，兩端tightrope帶袢鋼板橫跨隧道外口骨皮質(zhì)，適當(dāng)收緊引線后探查韌帶張力滿意。

1.3 術(shù)后康復(fù) 可調(diào)角度支具固定患膝于伸直位2周（踝泵、直腿抬高等股四頭肌等長收縮鍛煉）。兩周后支具調(diào)整為30°，以后每周增加30°。6周后支具保護下可部分負重。3～6個月后可進行快走、慢跑等活動。6個月后可適當(dāng)加大運動強度。

1.4 療效評估 術(shù)前、術(shù)后1年隨訪時分別測量患者患肢Lachman試驗、軸移試驗、關(guān)節(jié)活動度及Lysholm評分、IKDC評分評價膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。Lachman試驗陽性臨床分級：Ⅰ級，檢查者可感覺出脛骨輕度前移；Ⅱ級，檢查者能從膝關(guān)節(jié)側(cè)面發(fā)現(xiàn)髕韌帶正常坡度消失；Ⅲ級，仰臥時脛骨近端后方放置直徑10cm圓枕，脛骨被動向前移位；Ⅳ級，膝關(guān)節(jié)屈曲時脛骨上端自動向前移位。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料采用Mann-Whitney U秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 在患者年齡上，兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），而兩組在受傷至手術(shù)時間上并無明顯差異（P＞0.05）（見表 1）；術(shù)前膝關(guān)節(jié) Lachman 分級、軸移試驗、膝關(guān)節(jié)活動度及Lysholm、IKDC評分，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表2、3）。

表1 兩組間一般資料比較（±s）

表1 兩組間一般資料比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 受傷至手術(shù)時間（d）青年組 20 29.6±6.1 20.9±6.6中年組 18 49.1±6.5 22.4±10.5 t值 -9.477 -0.535 P值 ＜0.001 0.597

表2 兩組間術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)比較（n）

表3 兩組間術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組間術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)比較（±s）

組別 n 關(guān)節(jié)活動度（°） Lysholm評分（分） IKDC評分（分）青年組 20 99.50±9.30 40.25±6.50 43.10±5.00中年組 18 101.67±7.67 41.83±8.44 42.72±6.27

2.2 臨床療效 術(shù)后1年隨訪時，兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm評分、IKDC評分較術(shù)前均明顯改善（見表4、5）。青年組Lysholm評分明顯高于中年組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。而Lachman試驗分級、軸移試驗、膝關(guān)節(jié)活動度及IKDC評分，兩組間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組間1年隨訪膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)比較（n）

表5 兩組間1年隨訪膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)比較（±s）

組別 n 關(guān)節(jié)活動度（°） Lysholm評分（分） IKDC評分（分）青年組 20 133.00±5.48 91.10±3.78 87.50±5.20中年組 18 130.27±6.06 87.44±3.28 85.39±4.70 t值 1.455 3.168 1.307 P值 0.154 0.003 0.199

2.3 手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)后患者均未發(fā)生膝關(guān)節(jié)感染、重建韌帶再次斷裂、膝關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥，僅有1例青年患者術(shù)后3個月發(fā)現(xiàn)脛骨端帶袢鋼板內(nèi)陷，但Lachman試驗陰性，后期隨訪膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，未予特殊處理。

3 討論

用于ACL重建的移植物主要有同種異體肌腱、人工韌帶及自體肌腱。同種異體肌腱移植具有來源廣、無供區(qū)損害、縮短手術(shù)時間等優(yōu)勢。自體移植物多為腘繩肌腱和腓骨長肌腱，較前者而言，腓骨長肌腱是一種新興自體移植物。臨床研究表明腓骨長肌腱彈性模量及最大負荷量均大于正常ACL［4］，AHPLT作為自體移植材料重建ACL獲得良好的臨床療效，且對踝關(guān)節(jié)、足弓靜力學(xué)結(jié)構(gòu)無明顯影響及可操作性強等優(yōu)勢，但兩者用于重建ACL均可獲得優(yōu)良的初期臨床效果。本研究取自體AHPLT重建ACL，隨訪評估Lachman試驗、軸移試驗、關(guān)節(jié)活動度等客觀指標(biāo)及膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、IKDC評分等主觀感受均獲得滿意療效，較術(shù)前明顯恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，且無明顯不良事件發(fā)生。

近期有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)ACL重建術(shù)后臨床療效與年齡、受傷時間無明顯相關(guān)，且合并半月板損傷并不影響ACL重建術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［5］。本資料中合并半月板損傷雖占比高達39%（15/38），但均取得滿意臨床療效，與上述研究結(jié)果相符。不同的是，本資料發(fā)現(xiàn)青年組患者術(shù)后1年隨訪時膝關(guān)節(jié)Lysholm評分明顯高于中年組患者，但兩組在其它評價指標(biāo)上并無明顯差異。分析兩組術(shù)后均獲得滿意療效主要體現(xiàn)：（1）AHPLT的優(yōu)勢：取腱區(qū)距離膝關(guān)節(jié)位置較遠，取腱后對患肢步態(tài)及踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性未受明顯影響，且不會額外丟失膝關(guān)節(jié)屈膝、內(nèi)旋肌力，對于活動量較大的青年患者更具優(yōu)勢。（2）TightRope&全內(nèi)技術(shù)的優(yōu)勢：全內(nèi)技術(shù)中翻轉(zhuǎn)鉆的使用，可根據(jù)移植物的長度、直徑精準(zhǔn)建立與之相匹配的骨隧道，腱骨間接觸面積大更利于腱骨愈合，可更好維持關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，更有利于韌帶殘端纖維細胞長入及血管、韌帶重塑。而TightRope帶袢鋼板不僅獲得可靠的肌腱彈性固定，同時也規(guī)避了界面螺釘擠壓切割肌腱的風(fēng)險。（3）保殘?zhí)幚淼膬?yōu)勢：ACL殘端適量保留，不僅對術(shù)后患膝本體感覺恢復(fù)具有積極作用，亦可較好封閉隧道以減少關(guān)節(jié)滑液滲入，促進腱骨愈合及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。（4）微創(chuàng)切口的優(yōu)勢：僅取4個長約1cm小切口，患者（尤其是青年患者）多獲得更好的主觀感受。此外，尚無其他特別有力的論據(jù)及機制研究對上述結(jié)果加以佐證。

雖然本研究制定較嚴(yán)格的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，盡可能減少其它因素對統(tǒng)計結(jié)果的影響，但研究樣本量較小及隨訪時間較短，仍是本研究最大的短板，可能增加研究結(jié)果誤差。對此作者將繼續(xù)增加樣本量、延長隨訪時間，并進一步對青、中年患者接受不同術(shù)式（或移植物）重建的臨床療效進行研究，以期對不同年齡段患者的手術(shù)方式選擇具有一定的臨床指導(dǎo)意義。