邵勝鵬 蔡萬松 聞立平

良性前列腺增生（BPH）的發(fā)病率隨男性的年齡增長而逐步升高，＞50歲患病率為30%［1］。隨著老齡化的到來，我國前列腺增生的人數(shù)將越來越多。傳統(tǒng)BPH手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)是前列腺電切術(shù)（TURP）［2］，然而TURP術(shù)后有排尿困難、尿潴留、腎功能不全等并發(fā)癥［3］及高達(dá)14.7%再手術(shù)率［4］無法滿足患者的需求。改良手術(shù)方式減少手術(shù)并發(fā)癥讓患者有良好的生活質(zhì)量越來越迫切。經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)（HoLEP）作為一個新興的手術(shù)方式有其良好的發(fā)展前景。與傳統(tǒng)TURP相比，HoLEP的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較低并且導(dǎo)尿管留置時間較短［5-6］。但術(shù)中止血困難，術(shù)后逆行射精及術(shù)后尿失禁等不足之處依舊限制HoLEP的普及。而保留部分尿道黏膜雙源激光前列腺三分法剜除術(shù)作為一種改良HoLEP手術(shù)有望改善這些不足之處。

1 前列腺鈥激光剜除術(shù)的優(yōu)勢及現(xiàn)狀

HoLEP是一種利用鈥激光精確切割功能來模擬開放性BPH摘除術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)方式，該方法具體是沿前列腺外科包膜將增生腺體剜除后推入膀胱內(nèi)，而后用組織粉碎器粉碎后吸出。

許多研究針對鈥激光及傳統(tǒng)TURP治療BPH的療效進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果指出：鈥激光相較于傳統(tǒng)TURP在治療效果、輸血率、導(dǎo)管留置時間和住院時間均有優(yōu)勢［7-8］。而Cornu JN等［9］進(jìn)行的一項薈萃分析也指出相對于傳統(tǒng)的單電級電切術(shù)（M-TURP），HoLEP的圍手術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率更低。同時鈥激光手術(shù)也可以安全地用于接受抗凝治療或有出血性疾病的患者并且對不同大小前列腺均有較好的療效［5，10］。相較于傳統(tǒng)的金標(biāo)準(zhǔn)TURP，HoLEP有多方面的優(yōu)勢，但收集2011～2015的ACS-NSQIP關(guān)于BPH手術(shù)的趨勢數(shù)據(jù)［11］會發(fā)現(xiàn)每年進(jìn)行的最常見的手術(shù)是TURP，而HoLEP僅有4%～5%。如今HoLEP的使用并不是很普及，主要是對設(shè)備成本、手術(shù)學(xué)習(xí)曲線、逆行射精率高和短暫性尿失禁的擔(dān)憂［12］以及術(shù)中組織粉碎時可能損傷膀胱限制了泌尿科醫(yī)生對HoLEP的采用。保留部分尿道黏膜雙源激光剜除術(shù)作為一種改良HoLEP手術(shù)有望改善這些手術(shù)并發(fā)癥。

2 雙源激光的優(yōu)勢

傳統(tǒng)HoLEP術(shù)中由鈥激光同時擔(dān)任切割和止血任務(wù)。在術(shù)中止血時，針對不同的出血量需要改變光纖與組織間的距離來達(dá)到止血的目的。因此，尋找激光光纖尖端和組織之間的合適距離在術(shù)中是至關(guān)重要的［13］，這對手術(shù)醫(yī)生是一個較大的挑戰(zhàn)。而相比于傳統(tǒng)HoLEP，雙源激光在鈥激光的基礎(chǔ)上加入了適宜術(shù)中止血的Nd：YAG。兩種激光各有優(yōu)勢，在術(shù)中相互配合能很好地處理術(shù)中切割、止血問題。

鈥激光（Ho：YAG）是通過氪閃爍光源來激活嵌在釔鋁石榴石上的鈥元素，進(jìn)而產(chǎn)生脈沖式近紅外線的激光。鈥激光的波長為2140nm，接近于水對激光的吸收峰值。并且由于激光在媒介的吸收系數(shù)和穿透深度負(fù)相關(guān)，其具體表現(xiàn)形式由激光的波長決定［14］，即鈥激光只被組織中的水吸收。組織吸收了鈥激光后，完成了光能轉(zhuǎn)化為熱能的過程，隨著熱能積累到一定程度，組織中的水開始?xì)饣M(jìn)而產(chǎn)生爆破切割效果。由于鈥激光在組織中的穿透深度只有0.40mm，周圍組織吸收到部分光能，產(chǎn)生足以使蛋白質(zhì)變性的熱能，形成凝固層，可達(dá)到止血的效果且不易損傷手術(shù)野深部的組織。

而Nd：YAG［15］的波長決定了其能量可以被組織內(nèi)的血紅蛋白選擇性地吸收，穿透的深度約200～400μm，對直徑＞0.5mm的血管仍有很好的止血效果［16］并且對深部組織的影響更小［17］。BPH患者的尿道括約肌復(fù)合體被增生的尿道周圍腺體和移行帶壓縮成外科包膜［18］，在HoLEP手術(shù)過程中容易被激光損傷。然而由于前列腺增生腺體的血供較外科包膜的明顯豐富這一解剖學(xué)特點(diǎn)，使用Nd：YAG在分離外科包膜止血時不僅可以顯著降低穿孔的概率，更加有利于減少由于前列腺括約肌與尿道橫紋括約肌損傷引起的術(shù)后尿失禁問題［19］。

3 改良HoLEP手術(shù)的優(yōu)勢

目前HoLEP的手術(shù)方式主要包括三葉法、雙葉法和整葉法。三葉法即在精阜近端橫斷前列腺中葉并以此切割線作為標(biāo)記線，再分別在膀胱頸5、7點(diǎn)位置沿分葉溝切至標(biāo)記線位置。自下而上剝離中葉，深至外科包膜。而后分別剜除前列腺兩側(cè)葉?！半p葉法”即于5點(diǎn)或7點(diǎn)位置取單膀胱頸切口，切除一個側(cè)葉后一起切除中葉和另一個側(cè)葉。單葉法則是在腺瘤上作一切口，而后整葉剜除，切口呈馬蹄形［20］。而改良HoLEP手術(shù)方式主要表現(xiàn)在對部分黏膜的保護(hù)上，具體步驟如下：（1）分離中葉：首先在距離精阜近端0.5～1cm處橫斷前列腺中葉并以此切割線作為標(biāo)記線，深度至包膜層（表面光滑，局部可見條索狀血管），再分別在膀胱頸5、7點(diǎn)位置沿分葉溝切至標(biāo)記線位置，而后于標(biāo)記線位置向上沿著包膜層分離前列腺中葉至膀胱頸口肌性組織處，并將中葉前列腺組織推入膀胱中。（2）分離兩側(cè)葉：于精阜右側(cè)前列腺尖部7點(diǎn)位置沿包膜水平順時針分離右側(cè)葉至11點(diǎn)位置，暴露11點(diǎn)至1點(diǎn)的外括約肌、尿道黏膜及腺體組織，在盡可能保留尿道黏膜組織的情況下分離前列腺右側(cè)葉至膀胱頸口肌性組織處；于精阜左側(cè)前列腺尖部5點(diǎn)位置沿包膜水平逆時針分離左側(cè)葉至1點(diǎn)位置后以相同的方法剜除左側(cè)葉并將兩側(cè)葉組織推入膀胱內(nèi)。（3）組織粉碎：將膀胱中的3葉前列腺組織以組織粉碎器粉碎后吸出。

3.1 保留部分尿道黏膜的優(yōu)勢 男性后尿道的控尿結(jié)構(gòu)由黏膜下層、假復(fù)層柱狀上皮、尿道括約肌復(fù)合體、會陰中心腱及恥骨尿道肌組成［21］。其中尿道括約肌復(fù)合體是控尿的主要結(jié)構(gòu)，主要由尿道平滑括約肌和尿道橫紋括約肌組成，分別在休息和應(yīng)激狀態(tài)下控尿［22］。一般前列腺鈥激光剜除術(shù)在術(shù)中并不強(qiáng)調(diào)尿道黏膜的保護(hù)，術(shù)中可能由于器械護(hù)套或手術(shù)操作誤傷尿道括約肌復(fù)合體導(dǎo)致術(shù)后尿失禁的概率顯著提高?；颊呖赡苄枰獢?shù)月的康復(fù)訓(xùn)練才能恢復(fù)對排尿的控制，更有甚者出現(xiàn)終身尿失禁。有研究將2015～2017年間通過HoLEP手術(shù)的111例前列腺增生患者納入研究［23］，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個月64例（42.7%）患者出現(xiàn)尿失禁，其中55例（86.1%）出現(xiàn)純粹的壓力性尿失禁。18例（32.7%）在手術(shù)后6個月仍然失禁。而改良手術(shù)方式保留了膀胱頸部尿道黏膜、尖部尿道黏膜（即11點(diǎn)至1點(diǎn)的尿道黏膜）、精阜及其周圍部分黏膜。由于膀胱頸至精阜包括精阜是由前列腺前括約肌和尿道橫紋括約肌組成［24］，手術(shù)過程中保留精阜及周圍黏膜對避免術(shù)后尿失禁有重要意義。而保留膀胱頸部的尿道黏膜即保留了膀胱頸部環(huán)形肌性組織和尿道黏膜，保留尖部尿道黏膜則有助于術(shù)后殘留黏膜形成屋檐狀，進(jìn)而增加尿道關(guān)閉面積，這些肌肉，黏膜的保留明顯降低了術(shù)后尿失禁的風(fēng)險。新近的研究表明無論是等離子剜除術(shù)還是電切術(shù)，保留部分尿道黏膜的改良手術(shù)方式均能顯著降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生概率［25-26］，然而改良HoLEP相較于傳統(tǒng)HoLEP在術(shù)后尿失禁改善方面的相關(guān)研究有限。此外，有研究表明逆行射精主要與術(shù)中膀胱頸部的損傷與精阜近端前列腺組織的收縮功能受損有關(guān)［27-28］，有研究表明術(shù)中保留精阜近端＞1cm范圍內(nèi)的組織和黏膜有助于改善HoLEP術(shù)后逆行射精［29］。

3.2 三分法的優(yōu)勢 三分法”相比“二分法”和整葉法手術(shù)過程中解剖清晰，更利于解剖平面的分辨，避免手術(shù)過程中誤傷外科包膜。雖然有研究表明“整葉法”相比傳統(tǒng)“三分法”總手術(shù)時間短［30］，但這是建立在術(shù)者為經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生的基礎(chǔ)上?！岸址ā奔啊罢~法”對術(shù)者的要求較高，而相對簡單的“三分法”方式可能更加適合初學(xué)者。此外，“三分法”方式優(yōu)先切除中葉，后分別切除雙側(cè)葉，如術(shù)中患者表現(xiàn)出無法耐受，可于中葉切除后即終止手術(shù)，一定程度上在改善下尿路癥狀（LUTS）的同時兼顧了手術(shù)的安全性。

4 小結(jié)與展望

從上世紀(jì)90年代初Ho：YAG首次被用于BPH手術(shù)以來，HoLEP正在被越來越多的泌尿外科醫(yī)生所接受。針對HoLEP的一些不足之處也做了許多改進(jìn)使得該技術(shù)越來越成熟。保留部分尿道黏膜雙源激光前列腺三分法剜除術(shù)在繼承了傳統(tǒng)鈥激光剜除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)之外還在術(shù)后尿失禁，術(shù)后逆行射精等主要不足之處做了改進(jìn)。但具體的療效及患者滿意度仍需大數(shù)據(jù)臨床研究支撐。同時鈥激光的一些其他改進(jìn)方式也在積極研究中，例如術(shù)中經(jīng)直腸超聲［31］及術(shù)前橫斷面成像［32］的運(yùn)用。HoLEP作為一種高效，安全的治療方法值得推廣應(yīng)用并且不斷改良以適應(yīng)患者的需求。