司徒桂花 陳建英 林曉桃

宮腔粘連（intrauterineadhesion，IUA）又稱Asherman綜合征，是由于宮腔手術操作、繼發(fā)感染或者放射等因素導致子宮內膜基底層損傷，引起子宮腔、子宮峽部、宮頸管腔壁粘連而出現(xiàn)的一系列臨床病變。主要表現(xiàn)為月經量減少甚至閉經、周期性下腹痛、繼發(fā)不孕等。宮腔鏡作為診斷宮腔粘連的金標準，宮腔鏡下宮腔粘連分離術（transcervical resection of adhesions，TCRA）是分離宮腔粘連的首選方法，技術相當成熟，已被臨床廣泛應用[1]。但是，宮腔粘連分離術后如何防止粘連再次形成一直困擾著臨床醫(yī)生。所以，尋求一種較為理想的防粘連再次形成的方法極為重要。本研究通過對宮腔粘連分離術后的患者采用放置球囊子宮支架與放置宮內節(jié)育器的臨床資料進行對比分析，探討球囊子宮支架在預防宮腔粘連術后再復發(fā)的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月—2019年9月在陽江市婦幼保健院行首次宮腔鏡下宮腔粘連分離術的中、重度患者共87例，排除嚴重肝腎、乳腺及心臟疾病，性激素六項、抗苗勒氏管激素檢查、B超監(jiān)測排卵、配偶精液檢查正常，且排除妊娠。按照隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，觀察組42例，對照組45例。觀察組平均年齡、分娩次數(shù)、人流或刮宮次數(shù)、病程時長、IUA評分分別為：（29.5±4.1）歲、（1.7±0.8）次、（3.1±1.2）次、（16.5±7.8）月、（8.3±3.3）分，對照組分別為：（30.9±6.5）歲、（1.5±0.6）次、（2.8±1.8）次、（14.2±6.9）月、（8.1±3.1）分。兩組的臨床資料比較均P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本次研究經醫(yī)院倫理委員會批準，兩組患者均對此次研究知情同意。采用1988年美國生育協(xié)會（American Fertility Society，AFS）提出的IUA評分標準，根據(jù)粘連累及宮腔范圍、粘連類型及月經模式分為輕度（1～4分）、中度（5～8分）、重度（9～12分）。

1.2 研究方法

1.2.1 術前準備 所有患者術前查血尿常規(guī)、血型、β-HCG、凝血功能、肝腎生化、傳染病組套、心電圖、乳腺及婦科彩超。入院后予陰道準備，術前一天晚上陰道后穹窿放置米索前列醇片（北京紫竹藥業(yè)有限公司生產，批準文號：H20000668，200 μg/片）400 μg促使宮頸軟化。

1.2.2 手術方法 麻醉選擇硬膜外麻或者腰硬聯(lián)合麻?；颊呷“螂捉厥唬瑢?，碘伏消毒陰道、宮頸。Hegar擴宮條逐號擴張宮頸至9.5號，膨宮壓力為110～130 mmHg，膨宮液為0.9%生理鹽水，沿著宮腔間隙置入宮腔鏡，在B超監(jiān)護下或腹腔鏡監(jiān)視下用針狀電極小心銳性分離粘連。盡量在同一切割水平進行分離，以減少對子宮內膜的損傷。暴露雙側宮角，盡可能地暴露雙側輸卵管開口，恢復宮腔正常形態(tài)。分離粘連后，觀察組置入球囊子宮支架[美國庫克（COOK）醫(yī)療貿易有限公司，型號：J-BUS-253000，規(guī)格：G17080]，根據(jù)宮腔大小于球囊內注入3～5 mL生理鹽水。支架尾端予無菌紗塊包裹放置于陰道后穹窿。對照組手術后直接放置宮喜節(jié)育器一枚。

1.2.3 術后處理 術后靜脈用抗菌素預防感染48小時，所有患者手術次日行雌孕激素人工周期治療。人工周期具體用法：戊酸雌二醇片（商品名：補佳樂，德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，批準文號：國藥準字J20171038，1 mg/片）2 mg，3次／d，共21天；后10天加服地屈孕酮片（商品名：達芙通，荷蘭Abbott Biologicals B.V．公司，批準文號：H20170221，10 mg/片）10 mg，2次／d。觀察組術后48～72小時嚴格消毒后于宮頸口外1cm處剪掉球囊支架尾部，放出生理鹽水，1周取出支架，放置宮喜節(jié)育器一枚。兩組患者分別于術后1個月、3個月行二次宮腔鏡檢查，若患者再次出現(xiàn)IUA，則再次進行宮腔粘連電切分解術。宮腔形狀恢復良好、有生育要求者術后3個月取出節(jié)育器。

表1 兩組患者術后出血量 （ x- ±s）

表2 兩組患者術后7天感染率

表3 兩組患者術后恢復情況

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術后48小時內陰道出血量、7天陰道分泌物感染率，術后1個月及3個月評估月經恢復情況及宮腔形態(tài)，再次進行IUA評分。陰道分泌物檢查白細胞≥+++或者膿球+、念珠菌+、BV+均視為感染。宮腔粘連療效評判標準參考以下：（1）治愈：IUA評分0分，月經周期及月經量恢復正常，周期性下腹痛消失，宮腔形態(tài)正常，無粘連，兩側宮角清晰可見；（2）改善：IUA評分較手術前降低，有相對規(guī)則的月經周期，經量改善，周期性下腹痛緩解，宮腔形態(tài)基本恢復，有少部分粘連，宮角一側或雙側不可見；（3）無效：IUA評分同手術前，術后相關癥狀、檢查無改善。如果術后1個月療效已達治愈，則不再安排術后3個月宮腔鏡檢查，視同正常。有效率=治愈率+改善率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

87例患者均手術成功，順利進行宮腔粘連電切分離術，無子宮穿孔及水中毒發(fā)生。觀察組術后48小時陰道出血量明顯少于對照組，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學意義。兩組在術后7天感染率P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。感染患者均為陰道分泌物檢查異常，予陰道塞藥后一周復查轉正常，無發(fā)熱、腹痛等癥狀發(fā)生。兩組患者術后情況及恢復情況分別見表1、表2及表3。

3 討論

IUA被報道和研究已經有100多年，最初由Heinrich Fristch在1894年首次提出，Joseph Asherman于1948年對該疾病進行了系統(tǒng)的描述，使這一疾病得到了廣泛的關注，因此又命名為Asherman's綜合征。IUA是導致女性患者周期性下腹痛、月經減少、閉經、不孕、反復流產、早產的重要原因之一，由于人工流產、刮宮手術不斷增加及生殖道炎癥的影響，IUA的患病率有上升的趨勢?；袅鳟a刮宮術與普通人工流產相比較，前者更容易發(fā)生宮腔粘連，究其原因，可能是稽留流產胚胎死亡時間長，與子宮壁粘連緊密，增加刮宮手術困難，刮宮時間及力度相應增加；另外稽留流產容易并發(fā)感染，子宮內膜受損，增加IUA發(fā)生。宮腔粘連程度與既往宮腔操作次數(shù)相關，次數(shù)越多越易形成重度粘連[2]。IUA這一疾病并不會危及患者的生命安全，且手術有一定的風險，所以只有當引起患者周期性下腹痛或者患者有生育要求時才給予治療。治療的目的是盡可能恢復宮腔的正常形態(tài)，恢復正常月經，解決生育問題。

TCRA術后再次粘連的發(fā)生率比較高，文獻報道[3-4]中、重度宮腔粘連術后復發(fā)率高達37.3%～43.36%。因此，預防術后再粘連形成成為IUA治療成功與否的關鍵。本研究觀察組TCRA術后放置球囊子宮支架，對照組術后放置節(jié)育器。觀察組術后48小時出血量（85.6±10.4）mL，對照組出血量（160.4±22.7）mL，觀察組明顯少于對照組。觀察組有效率及治愈率分別為95.2%（40/42）、59.5%（25/42），均高于對照組的75.6%（34/45）及35.6%（16/45）。分析其原因，主要有以下兩點：（1）節(jié)育器的面積有限，不能很好地分隔子宮前后壁，起不到理想的屏障作用，容易再次發(fā)生宮腔粘連。（2）球囊子宮支架為硅膠制品，材料柔軟，對子宮內膜的刺激性較小，其倒三角形的形狀設計更適合宮腔的形態(tài)，充盈時不僅可以起到壓迫止血及屏障作用，還能支撐起最易發(fā)生周圍型粘連的宮腔邊緣，便于子宮內膜沿球囊表面生長。同時支架的下方有一條導管從宮頸口延伸出來，可以有效地預防宮腔下段及宮頸管的粘連。因此，TCRA術后放置球囊子宮支架，可發(fā)揮機械屏障和支撐的雙重作用，最大程度達到有效止血和促進內膜生長的目的。劉明星等[5]比較了TCRA術后分別放置節(jié)育器1個月、放置充水球囊5天及先放置充水球囊5天后再放置節(jié)育器1個月預防IUA再復發(fā)的效果，發(fā)現(xiàn)對輕度IUA者，3種方法的預后無明顯差異。對重度IUA者，球囊加節(jié)育器組療效最好，其次依次為球囊組和節(jié)育器組。周新枚等[6]選取宮腔粘連患者60例為研究對象，觀察組TCRA術后放置球囊子宮支架及人工周期治療，對照組術后放置節(jié)育器及給予人工周期，結果觀察組總有效率為93.33%，高于對照組的70.00%；觀察組術后出血量為（120.40±5.50）mL，低于對照組的（203.39±11.66）mL；觀察組再粘連發(fā)生率為3.33%，低于對照組的23.33%，與本研究結果相近。

球囊子宮支架作為一種隔離屏障材料置于宮腔以期達到防止再次粘連的作用，但畢竟是一種異物，有可能增加感染，而且從宮頸延伸出來的球囊尾部使陰道內細菌容易發(fā)生上行性感染。本研究觀察組子宮支架放置時間7天，7天后取出換節(jié)育器。術后7天復查白帶常規(guī)，觀察組感染率7.14%，對照組感染率6.67%。兩者對比無明顯差異，證實放置球囊子宮支架并不增加術后感染率。朱蕾蕾等[7]對134例中、重度IUA患者進行研究，行宮腔鏡下TCRA，術后宮腔放置COOK球囊子宮支架2～3個月，僅有1例發(fā)生術后急性盆腔炎，感染率0.75%。臺灣LinYH等[8]對60例IUA的患者進行前瞻性隨機對照研究，結果顯示30例術后在宮腔內放置COOK球囊子宮支架30天，其宮腔內細菌感染率與不放置子宮支架組相比無顯著性差異。

兩組患者術后均予雌孕激素人工周期治療。使用戊酸雌二醇的劑量為6mg/d，整體有效率為85.1%（74/87），沒有一例因為不能耐受而終止用藥，證明6mg的用量是有效且相對安全的。此外，本研究術后還使用了阿司匹林。低劑量的阿司匹林能夠抑制血小板活性、防止微血栓形成、改善子宮內膜的血流灌注，提高妊娠率[9]。

TCRA術后1個月為瘢痕修復前期，此期間容易出現(xiàn)炎性滲出、肉芽增生及膜狀粘連，如果子宮內膜尚未修復則可能發(fā)生再次粘連。本研究宮腔鏡二次探查發(fā)現(xiàn)52.9%（46/87）的患者有不同程度的粘連再形成。因此，TCRA術后官腔鏡二次探查是非常有必要的，倘若發(fā)現(xiàn)粘連再形成可于鏡下再次行粘連分解術。

目前，臨床上預防TCRA術后復發(fā)的方法很多，除了放置宮內節(jié)育器或球囊子宮支架、雌孕激素周期治療等，亦有學者采用分次填塞小片狀醫(yī)用防粘連膜綜合治療IUA，取得較好效果[10]。國外有學者報道[11-12]，利用口腔黏膜細胞預防大鼠宮腔粘連及子宮內膜干細胞用于宮腔粘連的治療，給難治性宮腔粘連患者帶來了新的希望。本研究由于研究時間短，未能觀察到受試者妊娠及妊娠結局，是其不足之處。

綜上所述，宮腔粘連電切分離術后應用球囊子宮支架輔助治療，術后并發(fā)癥少，可有效提高治療效果、減少出血量，預防術后再次宮腔粘連形成安全有效。