朱瑤麗 楊嘉雯 李瑤瑤 鄭曉濱 譚萃妍 程滔 黎寧君 鐘勁 陳華 陳敏英

【摘要】目的 探索有創(chuàng)機(jī)械通氣的老年重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）合并心功能不全患者撤機(jī)失敗的影響因素。方法 收集進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣并符合撤機(jī)條件的105例65歲及以上的老年SCAP合并心功能不全患者臨床資料，進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT），撤機(jī)48 h內(nèi)無需呼吸機(jī)支持納入撤機(jī)成功組，不能通過SBT或SBT后撤機(jī)48 h內(nèi)需重新上機(jī)納入撤機(jī)失敗組，對(duì)撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析，通過回歸模型構(gòu)建新的聯(lián)合預(yù)測因子和建立受試者工作特征（ROC）曲線對(duì)比聯(lián)合預(yù)測因子與各原始指標(biāo) ROC 曲線下面積（AUC），以約登指數(shù)最大值時(shí)確定最佳臨界值，計(jì)算靈敏度、特異度及預(yù)測準(zhǔn)確率等參數(shù)。結(jié)果 撤機(jī)成功49例，撤機(jī)失敗56例。撤機(jī)失敗組患COPD者比例、機(jī)械通氣時(shí)間≥14 d者比例、N端腦鈉肽激素原（NT-proBNP）、急性生理與慢性健康狀況系統(tǒng)評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）及序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分高于撤機(jī)成功組（P均< 0.05）;撤機(jī)失敗組患者CD3+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD3+CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD3+CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于撤機(jī)成功組患者（P均< 0.001）。多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，NT-proBNP異常（> 5000 ng/L，OR = 0.132，P = 0.003）、機(jī)械通氣時(shí)間≥14 d（OR = 15.692，P = 0.001）、CD3+CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（OR = 0.995，P = 0.013）是影響撤機(jī)的主要因素。其中NT-proBNP異常（> 5000 ng/L）和機(jī)械通氣時(shí)間≥14 d為危險(xiǎn)因素，CD3+CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為保護(hù)因素。建立多因素回歸預(yù)測模型，繪制ROC曲線，3個(gè)分類變量擬合的聯(lián)合預(yù)測因子預(yù)測撤機(jī)失敗的AUC高于機(jī)械通氣時(shí)間≥14 d的AUC（0.894 vs. 0.710，P < 0.05）。預(yù)測因子最佳臨界值為 0.653時(shí)，預(yù)測撤機(jī)失敗的靈敏度為80.4%，特異度為89.8%，預(yù)測準(zhǔn)確率為70.2%。 撤機(jī)失敗組ICU住院時(shí)間和病死率均高于撤機(jī)成功組（P均< 0.05）。結(jié)論 NT-proBNP異常（> 5000 ng/L）和機(jī)械通氣時(shí)間≥14 d是老年SCAP合并心功能不全患者機(jī)械通氣撤機(jī)失敗危險(xiǎn)因素，CD3+CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為保護(hù)因素，CD3+CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于293/μl可能預(yù)示撤機(jī)失敗。3個(gè)因素聯(lián)合預(yù)測判斷準(zhǔn)確率可能優(yōu)于僅使用單一指標(biāo)。撤機(jī)失敗者ICU住院時(shí)間和病死率均高于撤機(jī)成功者。

【關(guān)鍵詞】老年;社區(qū)獲得性肺炎;撤機(jī);危險(xiǎn)因素;預(yù)測

【Abstract】Objective To predict and analyze the risk factors of weaning failure from invasive mechanical ventilation in the elderly patients diagnosed with severe community-acquired pneumonia （SCAP） complicated with cardiac dysfunction. Methods Clinical data of 105 SCAP patients aged 65 years and above who received invasive mechanical ventilation and met the weaning criteria were collected. Patients who passed the spontaneous breathing trial （SBT） and did not need the ventilator within 48 h were enrolled into the weaning success group. Those who failed to pass the SBT or required the ventilator within 48 h were enrolled into the weaning failure group. The risk factors associated with weaning failure were statistically analyzed by univariate and multivariate Logistic regression analyses. Logistic regression model was formulated to construct the new combined predictive factors and delineate the receiver operating characteristic （ROC） curve. The area under the ROC curve （AUC） for both the new and original factors was statistically compared. The optimal cut-off value was obtained where the Youden index reached the maximum value. The parameters， such as sensitivity， specificity and predictive accuracy， were calculated and statistically compared. Results Forty-nine patients were allocated in the weaning success group and 56 in the weaning failure group. In the weaning failure group， the proportion of chronic obstructive pulmonary disease （COPD）， the proportion of duration for mechanical ventilation≥14 d， N-Terminal pro-brain natriuretic peptide （NT-proBNP） level， Acute Physiology and Chronic Health Evaluation systemⅡ （APACHEⅡ） and Sequential Organ Failure Assessment （SOFA） scores were significantly higher compared with those in the weaning success group （all P < 0.05）; The CD3+ T， CD3+CD4+ T and CD3+CD8+ T cell counts in the weaning failure group were remarkably lower than those in the weaning success group （all P < 0.001）. Multivariate Logistic analysis revealed that abnormal NT-proBNP level （> 5000 ng/L， OR = 0.132， P = 0.003）， duration of mechanical ventilation≥14 d （OR = 15.692， P = 0.001） and CD3+CD4+ T cell count （OR=0.995， P = 0.013） were the main influencing factors of weaning failure. Among them， NT-proBNP （> 5000 ng/L） and duration of mechanical ventilation≥14 d were the risk factors， whereas CD3+CD4+ T cell count was the protective factor. CD3+CD4+ T cell count might be a risk factor of weaning failure. Multivariate Logistic regression model was established and the ROC curve was delineated. The AUC for the new combined predictive factors fitted by three categorical variables was higher than that of duration of mechanical ventilation≥14 d （0.894 vs. 0.710，P < 0.05）. The optimal cut-off value for the new combined predictive factors was 0.653. The sensitivity， specificity and predictive accuracy of the new predictive factors for weaning failure were 80.4%， 89.8% and 70.2%， respectively. The length of ICU stays and mortality in the weaning failure group were significantly higher than those in the weaning success group （both P < 0.05）. Conclusions Abnormal NT-proBNP level （> 5000 ng/L） and duration of mechanical ventilation≥14 d are the risk factors of the weaning failure from invasive mechanical ventilation in the elderly SCAP patients complicated with cardiac dysfunction. The CD3+CD4+ T cell count is a protective factor， and the CD3+CD4+ T cell count below 293 /μl may be a risk factor of weaning failure. The predictive accuracy of the combined three factors is probably higher compared with that of one single factor. In the weaning failure group， the length of ICU stay and mortality rate are higher than those in the weaning success group.

【Key words】Elderly;Severe community-acquired pneumonia;Weaning;Risk factor;Prediction

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是目前老年人面臨的日益嚴(yán)重的問題，具有發(fā)病率高、病情進(jìn)展快及病死率高等特點(diǎn)。如患者存在衰老相關(guān)的生理變化和慢性基礎(chǔ)疾病如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、腎衰竭、糖尿病等，病死率將更高[1-4]。CAP合并心功能不全常見，為病死率增加的原因之一[5]。重癥CAP（SCAP）的病死率高達(dá)48%[6]。目前，有創(chuàng)機(jī)械通氣治療是老年SCAP患者呼吸衰竭最主要的生命支持手段。機(jī)械通氣患者中約30%首次進(jìn)行SBT失敗，而通過SBT后48 h內(nèi)被迫再次氣管插管約15%，反復(fù)撤機(jī)失敗患者，ICU住院時(shí)間延長且病死率明顯升高[7]。因此，評(píng)估撤機(jī)失敗危險(xiǎn)因素，給予相應(yīng)處理對(duì)策，可能有助于進(jìn)一步優(yōu)化老年SCAP患者的管理，提高撤機(jī)成功率，改善預(yù)后。為此，筆者收集近年相關(guān)病例，借助Logistic回歸分析構(gòu)建聯(lián)合預(yù)測老年SCAP撤機(jī)失敗因素的模型，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2017年1月至2019年5月在我院住院的65歲及以上的老年SCAP合并心功能不全患者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批{中大五院[2016]倫字第（K15-1）號(hào)}，入組患者均愿意接受本研究實(shí)驗(yàn)室檢查，明確本研究的目的、意義，并簽署知情同意書。

二、病例納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)

包括：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)公布的CAP診斷和治療指南（2016年版）中SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn);②合并心力衰竭;③不適用無創(chuàng)通氣，或無創(chuàng)通氣失敗，須接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療患者且符合撤機(jī)篩查試驗(yàn)，如a.引起機(jī)械通氣的原發(fā)病因得到有效緩解或祛除，b. 咳嗽反射良好、氣道分泌物較少，c.氧合指標(biāo)PaO2/FiO2≥150 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）、PEEP≤5 cm H2O（1 cm H2O = 0.098 kPa）、FiO2≤0.4、pH≥7.25，對(duì)于COPD患者pH﹥7.30、FiO2 < 0.35、PaO2 > 50 mm Hg，d. 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，無明顯低血壓，未使用或使用極少量血管活性藥物，e.有自主呼吸能力;④ICU住院時(shí)間 > 24 h[8-9]。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)

符合以下1項(xiàng)者即予排除：①合并結(jié)核病等其他肺部疾病、自身免疫性疾病、重癥肌無力、結(jié)締組織病者及其他部位炎癥疾病;②合并膈肌功能障礙及腹腔大量積氣、腹水;③合并精神分裂癥、心理障礙等精神疾病。

3. 研究方法

分組符合撤機(jī)篩查試驗(yàn)患者，結(jié)合機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006年）及美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)/美國胸科學(xué)會(huì)機(jī)械通氣脫機(jī)臨床實(shí)踐指南進(jìn)行撤機(jī)[9-10]。首先進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT），符合SBT成功客觀指標(biāo)：動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)達(dá)到FiO2 < 0.40、脈搏血氧飽和度≥0.85 ～ 0.90，或PaO2≥50 ～ 60 mm Hg，或pH≥7.32，或PaCO2増加≤10 mm Hg，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，如心率低于120次/分且心率改變 < 20%，收縮壓90 ～ 180 mm Hg、血壓改變 < 20%，不需血管活性藥，呼吸頻率≤30次/分或呼吸頻率改變≤50%。撤機(jī)過程如下：先予3 min SBT，包括3 min T管試驗(yàn)和CPAP 5 cm H2O/壓力支持通氣（PSV）試驗(yàn)（吸氣壓5 ～ 8 cm H2O）。密切觀察患者的生命體征，患者符合下列指標(biāo)時(shí)中止SBT 轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣：①淺快呼吸指數(shù)（RVR）≥105;②呼吸頻率 ≤8次/分或≥35次/分;③心率≥140次/分或變化 ≥20%，出現(xiàn)新發(fā)的心律失常;④自主呼吸時(shí)潮氣量 ≤4 ml/kg;⑤SaO2≤0.9。

3 min SBT通過后，繼續(xù)120 min，不能通過SBT轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣者納入撤機(jī)失敗組，若患者能夠耐受則撤除氣管插管，在未來48 h內(nèi)不需要再次插管或無創(chuàng)通氣輔助納入撤機(jī)成功組。通過SBT的拔管失敗高?；颊?，先予無創(chuàng)通氣或經(jīng)鼻高流量濕化氧療輔助，若48 h內(nèi)不需重新插管機(jī)械通氣者納入撤機(jī)成功組，48 h內(nèi)需重新插管機(jī)械通氣者納入撤機(jī)失敗組。

三、藥物治療方案

藥物治療根據(jù)CAP診斷和治療指南（2016年版）初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案給予抗感染治療：①青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素/

酶抑制劑復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類;②青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素/酶抑制劑復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合喹諾酮類;③對(duì)懷疑流感病毒或真菌感染的SCAP患者，按推薦常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查，并按指南積極抗病毒或抗真菌治療，若血清降鈣素原水平< 0.1 μg/L，則考慮停用抗菌素[8， 11-12]。

四、資料收集

所有臨床及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)均采用患者入ICU時(shí)數(shù)據(jù)，包括一般情況、基礎(chǔ)疾病、血常規(guī)、炎癥指標(biāo)、生化指標(biāo)、T淋巴細(xì)胞亞群分布、血?dú)夥治觥⒂袆?chuàng)機(jī)械通氣情況、總住院時(shí)間、癥狀發(fā)生到就診時(shí)間、誤吸情況、是否多葉肺炎、急性生理與慢性健康狀況系統(tǒng)評(píng)估Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分、序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分、肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）評(píng)分、社區(qū)獲得性肺炎（CURB-65）評(píng)分和病原學(xué)指標(biāo)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及制圖。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。將單因素比較結(jié)果中P < 0.10的指標(biāo)作為自變量納入多因素分析，以撤機(jī)失敗=1，撤機(jī)成功= 0為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸（前進(jìn)法）分析并建立預(yù)測模型，運(yùn)用受試者工作特征（ROC）曲線對(duì)預(yù)測變量進(jìn)行評(píng)價(jià)，ROC曲線下面積（AUC）的比較采用Z檢驗(yàn)。應(yīng)用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)對(duì)不服從正態(tài)分布的數(shù)值變量與分類變量的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行分析，應(yīng)用Pearson列聯(lián)系數(shù)對(duì)2組分類變量的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、老年SCAP合并心功能不全入選病例的一般資料

本研究共納入105例，男86例（81.9%），年齡為（72.83±8.22）歲。其中撤機(jī)成功組49例，男40例（81.63%），年齡為（73.00±7.61）歲;撤機(jī)失敗組56例，男46例（82.14%），年齡（72.67±8.78）歲。撤機(jī)成功組和撤機(jī)失敗組患者的性別構(gòu)成和年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。

二、預(yù)測老年SCAP合并心功能不全患者撤機(jī)失敗的Logistic 回歸分析

1. 預(yù)測老年SCAP合并心功能不全患者撤機(jī)失敗的單因素Logistic 回歸分析

撤機(jī)失敗組患COPD者比例、N端腦鈉肽激素原（NT-proBNP）水平均高于撤機(jī)成功組（P均< 0.05）;撤機(jī)失敗組機(jī)械通氣時(shí)間≥14 d者比例高于撤機(jī)成功組（P < 0.05），見表1。撤機(jī)失敗組患者CD3+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)、CD3+CD4+ T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)、CD3+CD8+ T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)均低于撤機(jī)成功組患者（P均< 0.05），其APACHEⅡ、SOFA評(píng)分均高于撤機(jī)成功組患者（P均< 0.05），見表2。

2. 預(yù)測老年SCAP合并心功能不全患者撤機(jī)失敗的多因素Logistic回歸分析

以P<0.10為標(biāo)準(zhǔn)，納入多因素Logistic回歸分析的變量有：COPD、NT-proBNP、機(jī)械通氣時(shí)間≥14 d、癥狀發(fā)生至就診時(shí)間、CD3+ T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)、CD3+CD4+ T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)、CD3+CD8+ T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分。結(jié)果顯示，NT-proBNP、機(jī)械通氣時(shí)間≥14 d、CD3+CD4+ T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)均為影響老年SCAP合并心功能不全患者撤機(jī)的主要因素（P均<0.05）。其中NT-proBNP和機(jī)械通氣時(shí)間≥14 d為危險(xiǎn)因素，以NT-proBNP極異常（> 5000 ng/L）為參照組，NT-proBNP極異常的患者撤機(jī)失敗的風(fēng)險(xiǎn)分別是NT-proBNP正常者和稍異常的7.576和6.494倍;機(jī)械通氣時(shí)間≥14 d的患者撤機(jī)失敗的風(fēng)險(xiǎn)是機(jī)械通氣時(shí)間<14 d者的15.692倍;CD3+CD4+ T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)為保護(hù)因素，CD3+CD4+ T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)越高撤機(jī)成功幾率越高，見表3。

三、老年SCAP合并心功能不全患者機(jī)械通氣撤機(jī)失敗的預(yù)測模型及其評(píng)價(jià)

1. 預(yù)測模型建立

根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果建立老年SCAP合并心功能不全患者機(jī)械通氣撤機(jī)失敗

的預(yù)測模型為：logit（P）=-0.663-2.026x1.1-1.870x1.2

+2.753x2-0.005x3，或P = 1/[1+e- （-0.663-2.026x1.1-1.870x1.2+2.753x2-0.005x3）] 。其中，P為撤機(jī)失敗的概率，x1.1、x1.2為NT-proBNP情況，x1.1取值NT-proBNP正常=1、NT-proBNP極異常= 0，x1.2取值NT-proBNP稍異常=1、NT-proBNP極異常=0;x2為機(jī)械通氣時(shí)間，取值機(jī)械通氣時(shí)間<14 d=1、機(jī)械通氣時(shí)間≥14 d = 2;x3為CD3+CD4+ T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)。

2. 預(yù)測模型評(píng)價(jià)

根據(jù)預(yù)測模型計(jì)算P值生成聯(lián)合預(yù)測因子，見表4。所繪制的ROC曲線見圖1。AUC及95% CI為0.894（0.833，0.955）、P < 0.001，可認(rèn)為該變量具有預(yù)測撤機(jī)失敗幾率的價(jià)值。另對(duì)進(jìn)入模型的各影響因素分別繪制ROC曲線，每個(gè)變量分別取約登指數(shù)最大值為最佳臨界值，評(píng)估其各項(xiàng)估計(jì)參數(shù)。3個(gè)分類變量擬合的聯(lián)合預(yù)測因子預(yù)測撤機(jī)失敗的ROC AUC高于機(jī)械通氣時(shí)間≥14 d的AUC（0.894 vs. 0.710，P < 0.05）。由于CD3+CD4+ T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)單獨(dú)分析時(shí)與機(jī)械通氣撤機(jī)情況呈負(fù)相關(guān)，故認(rèn)為高于或等于臨界值預(yù)示撤機(jī)成功，低于臨界值預(yù)示撤機(jī)失敗，而聯(lián)合預(yù)測因子、NT-proBNP、機(jī)械通氣時(shí)間≥14 d均為高于或等于臨界值預(yù)示撤機(jī)失敗，低于臨界值預(yù)示撤機(jī)成功。

四、老年SCAP合并心功能不全患者機(jī)械通氣撤機(jī)情況與住院情況的關(guān)聯(lián)性分析

撤機(jī)失敗組老年SCAP合并心功能不全患者的ICU住院時(shí)間長于撤機(jī)成功組（P < 0.05），而2組總住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。老年SCAP合并心功能不全患者機(jī)械通氣撤機(jī)失敗與ICU住院時(shí)間呈弱相關(guān)（rs = 0.271，P < 0.05），而與總住院時(shí)間無關(guān)（P > 0.05）。撤機(jī)失敗組老年SCAP患者的此次住院病死率高于撤機(jī)成功組（P < 0.05），撤機(jī)失敗與生存結(jié)局有關(guān)（r = 0.593，P < 0.001），見表5。

討論

SCAP是引起高發(fā)病率和高病死率的一個(gè)公共衛(wèi)生問題。老年人因機(jī)體免疫機(jī)能下降、多合并其他疾病，治療難度更大，預(yù)后更差。在急性呼吸衰竭插管患者中，機(jī)械通氣提供必要的通氣支持。一項(xiàng)研究指出，在我國ICU中延長機(jī)械通氣時(shí)間患者數(shù)量非常多，而年齡（> 74 歲）和慢性心功能不全是撤機(jī)失敗的高危因素[14]。本研究觀察老年SCAP合并心功能不全患者，分析其撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素，多因素回歸分析顯示機(jī)械通氣≥14 d是老年SCAP合并心功能不全患者撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素之一。老年患者常合并其他基礎(chǔ)疾病如COPD，可能會(huì)增加撤機(jī)難度，本研究中撤機(jī)失敗組COPD者比例較高，但多因素分析顯示COPD并非老年SCAP合并心功能不全患者撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素。NT-proBNP為心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，能較好地反映心力衰竭的嚴(yán)重程度，本研究根據(jù)指南將NT-proBNP值分為正常、稍異常和極異常3組，探討心力衰竭嚴(yán)重程度對(duì)撤機(jī)失敗的影響[13]。結(jié)果顯示，NT-proBNP極異常（> 5000 ng/L）者撤機(jī)失敗的風(fēng)險(xiǎn)高于正常者和稍異常者，提示NT-proBNP異常（> 5000 ng/L）是老年SCAP合并心功能不全患者撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素。Wang等[15]研究也指出慢性呼吸衰竭患者機(jī)械通氣中NT-proBNP水平對(duì)脫機(jī)成功有指導(dǎo)意義。撤機(jī)失敗組 APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分均高于撤機(jī)成功組，提示撤機(jī)失敗組病情更嚴(yán)重，但這2項(xiàng)評(píng)分并未被證實(shí)是撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素。老年患者常伴免疫功能低下，Cilloniz等[16]認(rèn)為與高齡相關(guān)的免疫功能下降使SCAP人群預(yù)后更差。老年人免疫狀態(tài)評(píng)估成為疾病控制的重要組成部分，但是對(duì)于老年SCAP合并心功能不全需機(jī)械通氣患者，免疫功能低下是否會(huì)造成撤機(jī)失敗國外鮮有報(bào)道，國內(nèi)一項(xiàng)研究指出呼吸機(jī)相關(guān)肺炎撤機(jī)失敗患者的T淋巴細(xì)胞免疫水平偏低[17]。CD3+CD4+ T淋巴細(xì)胞又稱輔助性T淋巴細(xì)胞，其對(duì)于機(jī)體的特異性和非特異性免疫均有重要作用，并且對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫均有重要的調(diào)節(jié)作用，本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，CD3+CD4+ T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)是保護(hù)因素，CD3+CD4+ T淋巴細(xì)胞較高預(yù)示撤機(jī)成功幾率高，而較低可能導(dǎo)致撤機(jī)失敗。住院結(jié)局中，撤機(jī)失敗組的ICU住院時(shí)間長于撤機(jī)成功組，住院病死率高于撤機(jī)成功組，而總住院時(shí)間組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮原因可能是本研究撤機(jī)失敗組住院病死率高，從而縮短了整體總住院時(shí)間。

綜上所述，機(jī)械通氣時(shí)間、NT-proBNP是否異常及CD3+CD4+ T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)是老年SCAP合并心功能不全患者有創(chuàng)機(jī)械通氣能否順利撤

機(jī)的影響因素。NT-proBNP異常（> 5000 ng/L）

和機(jī)械通氣時(shí)間≥14 d是撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素，CD3+CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為保護(hù)因素，而免疫功能低下患者可能會(huì)增加撤機(jī)難度。借助評(píng)估這些危險(xiǎn)因素了解老年SCAP合并心功能不全患者的撤機(jī)難度并給予針對(duì)性治療，可為撤機(jī)策略提供參考，從而提高撤機(jī)成功率，改善患者預(yù)后。另外，考慮單一指標(biāo)很難同時(shí)兼顧靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率，本研究聯(lián)合這3個(gè)指標(biāo)建立預(yù)測模型，生成新的聯(lián)合預(yù)測因子，就本研究樣本而言，聯(lián)合預(yù)測因子預(yù)測撤機(jī)失敗的AUC高于NT-proBNP異常（> 5000 ng/L）、機(jī)械通氣時(shí)間≥14 d、CD3+CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)單獨(dú)預(yù)測時(shí)的AUC（0.894 vs. 0.804、0.710、0.776）; 但是從總體而言，聯(lián)合預(yù)測因子AUC僅高于機(jī)械通氣時(shí)間≥14 d，其余95%CI有部分重疊，因此仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來驗(yàn)證聯(lián)合預(yù)測因子預(yù)測撤機(jī)失敗的精確度。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-12-10）

（本文編輯：林燕薇）