吳昊，商亮，方振，杜豐穎，劉洋，靖昌慶，石玉龍，李樂平

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院胃腸外科，山東 濟南 250021)

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，2018年，其發(fā)病率和死亡率分居全球癌癥發(fā)病和死亡的第3位和第2位[1]。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的認(rèn)可及達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的升級和推廣，機器人手術(shù)在全世界范圍內(nèi)迅速發(fā)展[2]。外科手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的主要方式，國外一些醫(yī)院亦將機器人手術(shù)應(yīng)用于結(jié)腸憩室炎及結(jié)直腸良性腫瘤的治療中。因此，全面、系統(tǒng)、直觀地分析機器人手術(shù)在右半結(jié)腸切除術(shù)的安全性、有效性乃至預(yù)后，具有十分重要的意義。本文通過對比近10年世界范圍內(nèi)對比機器人和腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的文獻(xiàn)進(jìn)行研究，探討先進(jìn)的手術(shù)平臺能否轉(zhuǎn)化成外科腫瘤治療的優(yōu)勢。

資料與方法

一、 文獻(xiàn)檢索

檢索Embase、Medline、Web of Science、中國知網(wǎng)及萬方等多個數(shù)據(jù)庫，選取2009年12月至今公開發(fā)表的右半結(jié)腸切除術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索關(guān)鍵詞包括但不限于“Robotics[Mesh]，Laparoscopy[Mesh]，Colectomy[Mesh]，right colon”。中文關(guān)鍵詞包括但不限于“達(dá)芬奇機器人，腹腔鏡，右半結(jié)腸切除術(shù)”。文件檢索過程由兩名獨立的研究者完成。首先剔除重復(fù)建立文獻(xiàn)庫，兩名研究者閱讀題目、摘要及全文后，排除文獻(xiàn)類型、研究內(nèi)容及數(shù)據(jù)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。若對文獻(xiàn)是否納入產(chǎn)生分歧，則交由第三位研究者決定。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)

①病人成年，接受右半結(jié)腸切除術(shù)(包含患憩室炎及結(jié)腸良惡性腫瘤者)；②對機器人及腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的安全性或有效性進(jìn)行對比；③至少使用3種手術(shù)相關(guān)或圍手術(shù)期評價指標(biāo)；④納入研究樣本數(shù)量應(yīng)大于20例。

三、排除標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)類型不符，如綜述，病例報告等；②無法得到足夠的基線或評價指標(biāo)數(shù)據(jù)；③全文無法獲取或使用除中文、英文以外的第三種語言；④重復(fù)發(fā)表或同一研究者發(fā)表的質(zhì)量較差、時間較早的文獻(xiàn)；⑤分組模糊或?qū)嶒炘O(shè)計存在較大缺陷。

四、數(shù)據(jù)提取及處理

納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)提取及錄入由兩名研究者獨立完成，若對提取數(shù)據(jù)產(chǎn)生分歧，則交由第三位研究者決定。提取病人基線信息：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、人種、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評分、腫瘤分期、腹部手術(shù)史、腫瘤大小、腫瘤部位。提取手術(shù)相關(guān)評價指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、淋巴結(jié)清掃數(shù)。提取圍手術(shù)期相關(guān)評價指標(biāo)：住院時間、腸道恢復(fù)時間、住院費用、術(shù)后30 d死亡例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、腸梗阻發(fā)生率、傷口感染發(fā)生率、吻合口瘺發(fā)生率及術(shù)后持續(xù)出血率。提取遠(yuǎn)期評價指標(biāo)：3年生存率、5年生存率、無進(jìn)展生存期。

五、質(zhì)量評價

由兩名獨立研究者依照Cochrane手冊對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價， 隨機對照試驗(RCT)使用Jadad評分系統(tǒng)，非隨機對照試驗使用紐卡斯?fàn)栦滋A評分(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)量表。若研究在總分9分中獲得6分及以上，則被納入。若出現(xiàn)質(zhì)量評價分歧，則由第三名研究者裁決。

六、統(tǒng)計學(xué)分析

使用Review Manager(5.3版)軟件進(jìn)行Meta分析，對連續(xù)變量及分類變量分別使用加權(quán)均數(shù)差(WMD)及相對危險度(OR)為合并統(tǒng)計量，并以95%置信區(qū)間(CI)表示；檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。若納入研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(I2>50%)，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析，否則使用固定效應(yīng)模型。統(tǒng)計對異質(zhì)性較大的結(jié)果進(jìn)行亞組分析及敏感度分析，使用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

結(jié) 果

一、入選文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價

經(jīng)過數(shù)據(jù)庫搜索及刪除重復(fù)，共有212篇文獻(xiàn)符合條件。閱讀題目及摘要后，179篇文獻(xiàn)被排除(綜述等研究類型文獻(xiàn)17篇、非右半結(jié)腸手術(shù)方式相關(guān)研究162篇)，再進(jìn)行全文閱讀后，排除12篇文獻(xiàn)(同一研究者非最新研究及數(shù)據(jù)2篇、數(shù)據(jù)異常及不足10篇)，最終共有21篇文獻(xiàn)[3-23]納入Meta分析。其中英文文獻(xiàn)20篇，中文文獻(xiàn)1篇。納入文獻(xiàn)共計樣本11 648例，其中機器人組1 523例，腹腔鏡組10 125例。納入文獻(xiàn)的基本情況及質(zhì)量評價見表1。

二、入選文獻(xiàn)的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)Meta分析結(jié)果

1.手術(shù)時間 共有20篇文獻(xiàn)納入，機器人組為1 488例，腹腔鏡組10 064例(表2)。結(jié)果顯示，達(dá)芬奇機器人組手術(shù)時間(min)較腹腔鏡組顯著增長[WMD=40.37，95%CI(28.88, 51.86)，P<0.01]。但結(jié)果采用隨機效應(yīng)模型后，統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性仍較高，主要原因可能是納入文獻(xiàn)各中心手術(shù)流程及熟練程度不同。

表1 入選文獻(xiàn)基本情況及質(zhì)量評價

注：A.年齡；B.性別；C.體質(zhì)量指數(shù)；D.人種；E.ASA評分；F.分期；G.手術(shù)史；H.腫瘤大??；I.腫瘤部位

2.術(shù)中出血量 共有10篇文獻(xiàn)納入，機器人組564例，腹腔鏡組500例。結(jié)果顯示，兩組之間術(shù)中出血量(ml)差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-15.57，95%CI(-32.40, 1.26)，P=0.07]。該指標(biāo)統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較高，采取隨機效應(yīng)模型。

3.中轉(zhuǎn)開腹率 共有12篇文獻(xiàn)納入，機器人組963例，腹腔鏡組908例。結(jié)果顯示，機器人組手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.31，95%CI(0.11,0.86)，P=0.02]，見圖1。

4.淋巴結(jié)清掃數(shù) 共有17篇文獻(xiàn)納入，機器人組1 199例，腹腔鏡組3 492例。結(jié)果顯示，機器人組淋巴結(jié)清掃數(shù)枚顯著高于腹腔鏡組[WMD=2.01，95%CI(0.59,3.44)，P<0.01]，見圖2。

三、入選文獻(xiàn)的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)Meta分析結(jié)果

1.住院時間 共有18篇文獻(xiàn)納入，機器人組為1 168例，腹腔鏡組9 772例。結(jié)果顯示，機器人組住院時間(d)顯著低于腹腔鏡組[WMD=-0.80，95%CI(-1.21, -0.39)，P<0.01]，見圖3。

2.腸道恢復(fù)時間 共有7篇文獻(xiàn)納入，機器人組289例，腹腔鏡組415例。結(jié)果顯示，機器人組腸道恢復(fù)時間短于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-0.43，95%CI(-0.70, -0.15)，P<0.01]。

3.住院費用 共有5篇文獻(xiàn)納入，機器人組142例，腹腔鏡組258例。結(jié)果顯示，機器人組住院費用(元)顯著高于腹腔鏡組[WMD=4 394.11，95%CI(4 393.10,4 395.12)，P=0.03]。

4.死亡 共有10篇文獻(xiàn)納入，機器人組1 018例，腹腔鏡組3 218例。結(jié)果顯示，機器人組與腹腔鏡組死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.87，95%CI(0.34,2.24)，P=0.77]。

5.并發(fā)癥 結(jié)果顯示，機器人組與腹腔鏡組病人總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.82，95%CI(0.62, 1.08)，P=0.16]。但機器人組傷口感染率[OR=0.66，95%CI(0.45, 0.97)，P=0.03,圖4]及吻合口瘺發(fā)生率[OR=0.37，95%CI(0.19, 0.71)，P<0.01,圖5]較腹腔鏡組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可指導(dǎo)右半結(jié)腸切除術(shù)后的護(hù)理。同時二者腸梗阻發(fā)生率[OR=0.67，95%CI(0.42, 1.07)，P=0.09]及術(shù)后持續(xù)出血率[OR=0.90，95%CI(0.49, 1.65)，P=0.73]差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

四、敏感性分析及發(fā)表偏倚評價

對上述統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大的指標(biāo)中納入文獻(xiàn)逐一排查，合并效應(yīng)值未發(fā)生逆轉(zhuǎn)，統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性變化不大。說明上述結(jié)果穩(wěn)定，納入文獻(xiàn)異質(zhì)性非樣本量及發(fā)表時間引起。對所納入文獻(xiàn)行漏斗圖分析(圖6)，結(jié)果顯示未觀察到明顯發(fā)表偏倚。

討 論

我國機器人結(jié)直腸手術(shù)相對歐美國家仍處于起步階段[24]，在整體手術(shù)數(shù)量、使用經(jīng)驗及操作培訓(xùn)等諸多方面具有較大的差距[25]。目前已有證據(jù)表明，機器人手術(shù)系統(tǒng)在右半結(jié)腸切除術(shù)方面安全可行[26]，其創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，但指標(biāo)及納入文獻(xiàn)較少，亦缺乏長期預(yù)后指標(biāo)。本研究對21篇文獻(xiàn)、共計11 648例病人進(jìn)行Meta分析。本研究通過對手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、淋巴結(jié)清掃數(shù))及圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)(住院時間、腸道恢復(fù)時間、住院費用、術(shù)后30 d死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、腸梗阻發(fā)生率、傷口感染率、吻合口瘺發(fā)生率及術(shù)后持續(xù)出血率)進(jìn)行對比和評價，進(jìn)而判斷達(dá)芬奇機器人行右半結(jié)腸切除術(shù)的安全性及有效性。

結(jié)果顯示，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)方面，機器人組手術(shù)時間更長，這可能與達(dá)芬奇機器人缺乏直接的觸覺感知和力反饋，同時主刀醫(yī)生行機器人手術(shù)例數(shù)較少，操作經(jīng)驗相對欠缺有關(guān)[27]。de′Angelis等[10]將30例機器人手術(shù)及50例腹腔鏡手術(shù)根據(jù)手術(shù)先后分三組。兩組的前10例，腹腔鏡組手術(shù)時間優(yōu)于機器人組，但在20例之后，機器人組手術(shù)用時更少。相信隨著達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的推廣及應(yīng)用，未來在手術(shù)時間上，機器人會明顯減少。在術(shù)中出血量方面，機器人組與腹腔鏡組術(shù)中失血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。盡管機器人手術(shù)被認(rèn)為可能減少術(shù)中出血，但是由于其力反饋的缺失，術(shù)中出現(xiàn)誤操作的機會相對于腹腔鏡組更高。同時隨著右半結(jié)腸癌全結(jié)腸系膜切除術(shù)(CME)的普及，腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中出血減少，導(dǎo)致機器人手術(shù)在控制術(shù)中出血方面優(yōu)勢并不明顯。在中轉(zhuǎn)開腹率方面，機器人手術(shù)顯著低于腹腔鏡組。具有1條鏡頭臂和3條器械臂，可540°旋轉(zhuǎn)的機器人手術(shù)系統(tǒng)可在狹小空間進(jìn)行精細(xì)操作，提高了應(yīng)對較嚴(yán)重粘連的處理能力，減少了中轉(zhuǎn)開腹率。淋巴結(jié)清除是惡性腫瘤根治的金標(biāo)準(zhǔn)，同樣得益于其靈活性，機器人系統(tǒng)顯著優(yōu)于腹腔鏡，可以產(chǎn)生潛在的生存獲益。

在圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)方面，達(dá)芬奇機器人組腸道恢復(fù)時間和住院時間顯著縮短，體現(xiàn)機器人相較于腹腔鏡創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，符合目前外科領(lǐng)域的微創(chuàng)理念。但在住院費用方面，機器人手術(shù)系統(tǒng)價格仍然比較昂貴，是目前普及和發(fā)展的一大瓶頸。在術(shù)后30 d死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率方面，腹腔鏡組與機器人組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但在具體的術(shù)后并發(fā)癥率上略有差異。機器人組術(shù)后傷口感染率及吻合口瘺發(fā)生率較腹腔鏡組顯著降低。由于減少了手術(shù)醫(yī)生數(shù)量，同時規(guī)范無菌區(qū)位置，機器人在保證外科原則方面，有得天獨厚的優(yōu)勢。同時依賴于達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)更優(yōu)越的體內(nèi)縫合技術(shù)，吻合口瘺的風(fēng)險也顯著降低，提高了病人的術(shù)后質(zhì)量，同時也便于護(hù)理工作的開展。

但是在遠(yuǎn)期評價指標(biāo)如3年生存率、5年生存率、無進(jìn)展生存期方面，納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不足3例，無法進(jìn)行Meta分析。在Spinoglio等[22]的研究中，機器人組與腹腔鏡組5年總體生存時間分別為77個月和73個月，無進(jìn)展生存率為85%和83%，二者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。但在國際抗癌聯(lián)盟(UICC)分期Ⅲ期的病人中，機器人手術(shù)后5年無進(jìn)展生存期為81個月，與腹腔鏡手術(shù)比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同時Park等[19,28]的隨機對照研究也證實，機器人組和腹腔鏡組在遠(yuǎn)期生存中差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但二者樣本量較少，說服力較低，仍需要大規(guī)模隨訪及分析。

綜合本研究的結(jié)果，達(dá)芬奇機器人相對于腹腔鏡行右半結(jié)腸切除術(shù)，具有淋巴結(jié)清掃數(shù)多，中轉(zhuǎn)開腹率低，住院天數(shù)及腸道恢復(fù)時間更短，傷口感染率及吻合口瘺發(fā)生率更低的優(yōu)勢，安全性及有效性較好；術(shù)中出血、術(shù)后30 d死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)；但手術(shù)時間較長、住院費用較多，仍制約著機器人手術(shù)的發(fā)展。同時，達(dá)芬奇機器人右半結(jié)腸切除術(shù)后長期預(yù)后指標(biāo)數(shù)據(jù)不足，仍需開展高質(zhì)量、大樣本、多中心隨機對照研究來進(jìn)一步確定。