陳德和，周金林，陳朋，肖高雄，羅熠，張仕國

巴中市中心醫(yī)院，四川巴中636000

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是臨床常見的急危重癥，是在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌慢性肺間質(zhì)和肺泡水腫，導致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭，臨床上以難治性呼吸衰竭和頑固性低氧血癥為主要表現(xiàn)[1,2]。如果不及時有效治療，ARDS能夠引起急性胰腺炎、膿毒癥、休克等并發(fā)癥，患者預后較差，病死率為35%～50%[3]。因此，早期評估ARDS病情并制定針對性干預措施，對改善患者病情、降低病死率具有重要意義。ARDS的本質(zhì)是多種炎癥細胞及其釋放的炎癥介質(zhì)和細胞因子間接介導的肺臟炎癥反應[4]?？扇苄园准毎只乖?4(sCD14)是存在于單核細胞、巨噬細胞表面的一種白細胞分化抗原。有研究發(fā)現(xiàn)，sCD14可通過與病原體抗原結合，從而介導機體炎癥反應[5]。脂多糖結合蛋白(LBP)是由肝臟合成和分泌的一種急性期蛋白。有研究發(fā)現(xiàn)，LBP可參與機體多種炎癥性疾病的發(fā)生、發(fā)展，如全身炎癥反應綜合征、膿毒癥等[6]。但目前血清sCD14、LBP與ARDS發(fā)生、發(fā)展關系的報道相對較少。為此，本研究觀察了ARDS患者血清sCD14、LBP水平變化，并探討其臨床意義?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月～2019年1月巴中市中心醫(yī)院收治的ARDS患者153例。所有患者符合2012年ARDS柏林定義[7]。納入標準：①符合ARDS臨床診斷；②年齡≥18歲；③臨床病歷資料完整。排除標準：①存在肺結核、肺栓塞等其他肺部疾病者；②合并惡性腫瘤、急慢性炎癥反應性疾病或自身免疫性疾病者；③合并心、肝、腎等重要臟器嚴重功能障礙者；④入院前1個月內(nèi)接受過免疫抑制劑或激素類藥物治療者；⑤有精神疾病者；⑥妊娠期或哺乳期婦女。根據(jù)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)[8]將患者分為輕度組(200 mmHg

1.2 血清sCD14、LBP檢測 ARDS患者入院次日，健康體檢者體檢當日，采集清晨空腹肘靜脈血5 mL，室溫下靜置5 min，3 000 r/min離心10 min，離心半徑為10 cm，留取上清液，-80 ℃保存待測。采用日立7170A全自動生化分析儀、ELISA法檢測血清sCD14、LBP。sCD14 ELISA試劑盒購自德國IBL公司，LBP ELISA試劑盒購自上海西唐生物科技有限公司。所有操作嚴格按試劑盒說明進行。

2 結果

2.1 兩組血清sCD14、LBP水平和PaO2/FiO2比較 見表1。

表1 兩組血清sCD14、LBP水平比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與輕度組比較，#P<0.05；與中度組比較，△P<0.05。

2.2 ARDS患者血清sCD14、LBP水平與PaO2/FiO2的關系 Pearson積矩相關分析顯示，ARDS患者血清sCD14、LBP水平與PaO2/FiO2均呈負相關關系(r分別為-0.729、-0.716，P均<0.05)。

2.3 ARDS存活者與死亡者血清sCD14、LBP水平比較 治療后隨訪28 d，存活93例、死亡60例。ARDS存活者與死亡者血清sCD14水平分別為(46.18±19.27)、(63.45±20.29)μg/L，血清LBP水平分別為(82.24±21.60)、(119.86±20.57)μg/mL。ARDS存活者血清sCD14、LBP水平均低于死亡者(t分別為-5.308、-10.716，P均<0.05)。

2.4 血清sCD14、LBP預測ARDS患者死亡的效能分析 ROC曲線分析顯示，血清sCD14預測ARDS患者死亡的曲線下面積(AUC)為0.855(95%CI：0.797～0.912)，cut off值為55.24 μg/L，此時其預測ARDS患者死亡的敏感性為82%、特異性為79%、準確性為85%；血清LBP預測ARDS患者死亡的AUC為0.834(95%CI：0.773～0.896)，cut off值為95.64 μg/mL，此時其預測ARDS患者死亡的敏感性為79%、特異性為75%、準確性為81%；血清sCD14聯(lián)合LBP預測ARDS患者死亡的AUC為0.929(95%CI：0.892～0.966)，其預測ARDS患者死亡的敏感性為92%、特異性為88%、準確性為95%。見圖1。

3 討論

ARDS是各種肺內(nèi)、肺外致病因素導致的急性彌漫性肺損傷和進而發(fā)展的急性呼吸衰竭，是臨床常見的急危重癥，其病情發(fā)展迅速，病死率較高[9,10]。目前，ARDS的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和胸部影像學改變，但易受臨床醫(yī)師主觀經(jīng)驗的影響。此外，胸部影像學檢查不能及時反映病情變化且存在輻射風險。因此，尋找敏感性和特異性均較好的客觀指標輔助ARDS早期診斷、病情評估和預后判斷成為近年研究的熱點。

ARDS的發(fā)病機制目前尚不十分清楚，現(xiàn)普遍認為是全身炎癥反應綜合征在肺部失控的結果，各種炎癥細胞及其釋放的炎癥介質(zhì)和細胞因子誘發(fā)瀑布式炎癥級聯(lián)反應，從而導致肺損傷[11,12]。CD14是存在于單核細胞、巨噬細胞等表面的白細胞分化抗原，在人體內(nèi)有兩種存在形式，一種是位于細胞膜表面的結合型CD14，一種是游離存在于血清或尿液中的sCD14，其中sCD14占CD14含量的99%左右[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，sCD14作為細胞糖蛋白家族成員，是革蘭陰性菌內(nèi)毒素脂多糖的高親和受體，能夠介導機體免疫反應和炎癥反應過程[14]。錢平等[15]研究發(fā)現(xiàn)，sCD14能夠介導脂多糖引起細胞炎癥反應，提高白細胞對內(nèi)毒素反應的敏感性，從而參與膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展，并可作為膿毒癥診斷和預后判斷的血清學指標之一。Sabry等[16]研究證實，類風濕關節(jié)炎患者血清sCD14水平明顯升高，并與C反應蛋白呈正相關關系，提示血清sCD14水平能夠反映炎癥反應強度。楊鏞等[17]研究報道，sCD14在感染發(fā)病過程中呈高水平，是評估組織損傷程度和感染程度敏感的血生化指標。LBP是由肝臟合成并分泌的一種糖蛋白，相對分子量為55～60 kD。在生理狀態(tài)下，循環(huán)血液中LBP維持在5～10 μg/mL。當機體發(fā)生炎癥、損傷等應激反應時，血清LBP水平急劇升高。作為脂多糖的載體蛋白，LBP與類脂A具有高度親和性，可刺激內(nèi)皮細胞、單核-巨噬細胞等釋放大量的炎癥介質(zhì)，從而導致膿毒癥休克、全身炎癥反應綜合征等炎癥性疾病[18,19]。焦京等[20]報道，以26.84 mg/L為臨界值，血清LBP診斷膿毒癥的敏感性和特異性均超過95%；當血清LBP水平超過54.16 mg/L時，其預測膿毒癥患者死亡的敏感性和特異性均超過80%。李樂輝等[21]認為，LBP是激活先天性免疫反應的首要步驟，是介導先天性免疫反應與動脈粥樣硬化發(fā)生的橋梁。但目前血清sCD14、LBP與ARDS發(fā)生、發(fā)展關系的報道相對較少。

圖1 血清sCD14、LBP單獨或聯(lián)合預測ARDS患者死亡的ROC曲線

本研究結果發(fā)現(xiàn)，輕度組、中度組、重度組血清sCD14、LBP水平均高于對照組，且隨著ARDS病情加重，血清sCD14、LBP水平逐漸升高。提示sCD14、LBP均參與ARDS的發(fā)生、發(fā)展，且其水平越高，ARDS病情越重。LBP參與炎癥反應過程與炎癥級聯(lián)信號通路密切相關，而sCD14能夠特異性識別、結合LBP復合物并將其呈遞給Toll樣受體，Toll樣受體通過激活核因子-κB信號轉導通路，從而促使炎癥細胞合成并釋放大量炎癥介質(zhì)或細胞因子，引起組織器官損傷和全身炎癥反應[22]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，ARDS患者血清sCD14、LBP水平均與PaO2/FiO2呈負相關關系，進一步提示血清sCD14、LBP水平可作為評估ARDS患者病情程度的重要指標。本研究結果還發(fā)現(xiàn)，ARDS存活者血清sCD14、LBP水平低于ARDS死亡者，提示血清sCD14、LBP水平與ARDS患者預后可能有關，二者水平越高，ARDS病情越重，患者預后越差。本研究采用ROC曲線分析了血清sCD14、LBP單獨或聯(lián)合預測ARDS患者預后的效能，結果發(fā)現(xiàn)，血清sCD14、LBP單獨對預測ARDS患者預后均有一定價值，而二者聯(lián)合的預測價值優(yōu)于二者單獨，二者聯(lián)合時預測ARDS患者死亡的AUC高達0.929，敏感性、特異性和準確性分別為92%、88%、95%。結果提示，早期檢測血清sCD14、LBP水平有利于臨床識別ARDS高?；颊撸瑥亩M早實施有效的干預措施。

綜上所述，ARDS患者隨著病情加重，血清sCD14、LBP水平逐漸升高。血清sCD14、LBP聯(lián)合檢測可用于ARDS早期診斷、病情評估和預后監(jiān)測。但由于本研究樣本量相對較少且為回顧性分析，其結論準確性還有待于進一步驗證。