鄭茶鳳 鄒田子 邵秀芹 方萍萍

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科，江西 南昌 330006)

腦卒中是一種起病突然的腦血管循環(huán)障礙性疾病，嚴(yán)重危害人類健康和生命安全。腦卒中導(dǎo)致與吞咽相關(guān)的中樞神經(jīng)受損，患者易出現(xiàn)吞咽障礙。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道腦卒中后吞咽障礙的發(fā)病率達(dá)20%～70%〔1,2〕。吞咽障礙是指食物攝入后由口腔至胃的過(guò)程中發(fā)生轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，導(dǎo)致不能安全有效進(jìn)食，獲取足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分〔3〕。間歇經(jīng)口至食管管飼法(IOE)是近些年提出的一種新型管飼營(yíng)養(yǎng)方式〔4〕，相較持續(xù)經(jīng)鼻至胃管飼法，可使消化道維持正常的生理功能，減少胃腸功能紊亂，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，手法簡(jiǎn)單、安全且不會(huì)對(duì)皮膚黏膜造成壓迫，同時(shí)可避免長(zhǎng)期置管所致的呃逆及反流性疾病的發(fā)生，減輕重病感，不影響患者的吞咽訓(xùn)練及日?；顒?dòng)〔5〕。而氣脈沖感覺(jué)刺激技術(shù)是吞咽障礙患者常用的一種訓(xùn)練方法，已證實(shí)對(duì)吞咽障礙治療有效〔6〕。本研究旨在探討氣脈沖發(fā)生器的經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)對(duì)腦卒中所致吞咽障礙患者的臨床成效。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2016年6月至2018年6月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科收治的腦卒中吞咽障礙患者55例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合全國(guó)第六次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)為腦卒中〔7〕；②洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)Ⅲ級(jí)及以上；③意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)；④患者及家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)；排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病；②病情危重；③既往有精神病病史、癡呆病史患者；按照入院的順序給患者進(jìn)行編號(hào)，再采用隨機(jī)數(shù)字表法重新編號(hào)，奇數(shù)組納入對(duì)照組(27例)，偶數(shù)組納入實(shí)驗(yàn)組(28例)。兩組年齡、性別、平均病程、腦卒中類型資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2研究方法 對(duì)照組：兩組均實(shí)施康復(fù)醫(yī)學(xué)科常規(guī)康復(fù)治療和護(hù)理，包括藥物治療、吞咽康復(fù)治療、抗痙攣體位擺放的指導(dǎo)，腦卒中相關(guān)知識(shí)的宣教等。對(duì)照組患者給予IOE營(yíng)養(yǎng)支持，具體操作方法如下〔8〕：①評(píng)估與解釋：評(píng)估患者的吞咽功能、心理狀態(tài)，解釋插管的目的及注意事項(xiàng)；②體位：操作前檢查患者有無(wú)義齒，有義齒者需取下，協(xié)助患者取半坐臥位，搖高床頭45°以上，下頜稍抬起；③操作者戴無(wú)菌手套，左手握住經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)管末端，右手持經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)管管前端，用溫開(kāi)水濕潤(rùn)經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)管前端30～35 cm，囑患者張口，沿口腔癱瘓側(cè)或麻痹側(cè)向咽后壁推進(jìn)經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)管，經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)管到達(dá)咽喉部(插入8～10 cm)時(shí)囑患者配合做吞咽動(dòng)作，插入長(zhǎng)度25～30 cm，患者無(wú)任何不適，呼吸平穩(wěn)無(wú)嗆咳，將經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)管末端放入水中無(wú)氣泡逸出為插管成功；④確定經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)管在食管上段后，用50 ml注射器向注入溫度適中的無(wú)渣流質(zhì)飲食，每餐喂食量200～300 ml，一般每日喂養(yǎng)3～6次；⑤每次喂食結(jié)束后，須反折經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)管，囑患者做深呼吸，呼氣末迅速拔出經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)管，且保持半臥位至少30 min才可改變體位。 實(shí)驗(yàn)組采用帶有氣脈沖發(fā)生器的經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)管給予IOE進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，帶有氣脈沖發(fā)生器的經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)管為國(guó)家實(shí)用新型專利(專利號(hào)：201821160364.6)示意圖如圖1。操作過(guò)程基本同對(duì)照組，除在插管過(guò)程中對(duì)連接的氣囊進(jìn)行擠壓，基于氣脈沖感覺(jué)刺激原理，利用氣流沖擊刺激舌硬腭、舌根部、咽后壁等部位重新建立咽反射，加快吞咽啟動(dòng)，隨著經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)管插入深度的增加，進(jìn)而刺激喉上神經(jīng)支配的黏膜，引起喉內(nèi)肌收縮反射，刺激患者吞咽，以期提高插管成功率。

表1 兩組一般資料比較

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)置管成功例數(shù)和置管所需時(shí)間：①成功標(biāo)準(zhǔn)：一次成功：一次插管就成功，而且插管過(guò)程順利；插管過(guò)程中不順利，但是經(jīng)過(guò)調(diào)整插入成功；二次成功：在插管過(guò)程中雖不順利，但是將營(yíng)養(yǎng)管部分拔出或者全部拔出，再次調(diào)整，重新插入成功者；將營(yíng)養(yǎng)管末端放入水中無(wú)氣泡逸出為成功；②失敗標(biāo)準(zhǔn)：插管明顯受阻，營(yíng)養(yǎng)管往返反復(fù)推進(jìn)，插管時(shí)間超過(guò)5 min；患者因出現(xiàn)嗆咳、嘔吐等不良反應(yīng)，使得營(yíng)養(yǎng)管被迫部分或全部拔出；營(yíng)養(yǎng)管盤(pán)曲打折；兩次以上未能插入者〔9〕。置管所需時(shí)間：指營(yíng)養(yǎng)管自鼻孔(口腔)進(jìn)入食管(胃)內(nèi)，至將營(yíng)養(yǎng)管末端放入水中無(wú)氣泡逸出所用時(shí)間。記錄兩組住院前3 d置管所需的平均時(shí)間。(2)吞咽功能改善療效：在患者入院及治療1個(gè)月后根據(jù)洼田飲水實(shí)驗(yàn)〔10〕分級(jí)評(píng)價(jià)患者吞咽功能：準(zhǔn)備30 ml溫開(kāi)水，囑患者取坐位，Ⅰ級(jí)：在5 s內(nèi)1次喝完，無(wú)嗆咳；Ⅱ級(jí)：分2次以上喝完，無(wú)嗆咳；Ⅲ級(jí)：能1次喝完，但有嗆咳；Ⅳ級(jí)：分2次以上喝完,且有嗆咳；Ⅴ級(jí)：明顯嗆咳，難以全部喝完。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：痊愈，吞咽困難消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅰ級(jí)；顯效，吞咽困難明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定提高2個(gè)級(jí)別；有效，吞咽困難改善，飲水試驗(yàn)提高1個(gè)級(jí)別；無(wú)效，吞咽困難改善不顯著，飲水試驗(yàn)評(píng)定無(wú)變化?？傆行Ю龜?shù)為治愈+顯效+有效的總例數(shù)。(3)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：比較兩組入院時(shí)及治療1個(gè)月的BMI。

圖1 帶有氣脈沖發(fā)生器的經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)管

1.4統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)及非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組置管成功例數(shù)及置管時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組置管成功例數(shù)24例(85.7%)，與對(duì)照組〔16例(59.3%)〕比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.850,P=0.028)；實(shí)驗(yàn)組置管所需時(shí)間〔(20.04±3.707)s〕明顯低于對(duì)照組〔(31.89±3.651)s,t=11.943,P=0.007〕。

2.2兩組前后吞咽障礙改善情況比較 對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組治療1個(gè)月后吞咽功能明顯改善(Z=-3.758，P=0.000；Z=-2.332，P=0.020)，且實(shí)驗(yàn)組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。兩組吞咽功能改善的總體有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表2、表3。

2.3兩組BMI比較 入院時(shí)對(duì)照組BMI(18.78±1.908)kg/m2，實(shí)驗(yàn)組(18.96±2.207)kg/m2，比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-0.351，P=0.727)；治療1個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組BMI為(21.18±1.389)kg/m2，對(duì)照組為(19.96±1.055)kg/m2，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-3.644，P=0.001)

表2 治療前后兩組患者吞咽功能分級(jí)比較(n)

與入院比較：1)P<0.05,2)P<0.001

表3 兩組吞咽功改善情況比較〔n(%)〕

3 討 論

美國(guó)《成年人腦卒中康復(fù)和恢復(fù)指南》提出對(duì)于不能安全吞咽的患者，應(yīng)該使用鼻胃管進(jìn)行短期(2～3 w)營(yíng)養(yǎng)支持〔11〕，長(zhǎng)期留置胃管容易引起胃-食管反流、肺部感染、電解質(zhì)紊亂等不良并發(fā)癥，另長(zhǎng)期留置胃管給患者帶來(lái)不適感，容易發(fā)生非計(jì)劃性拔管。針對(duì)這樣的問(wèn)題，近年來(lái)提出了IOE，并運(yùn)用于腦卒中〔12〕、帕金森病〔5〕、延髓背外側(cè)綜合征〔13〕、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病〔14〕所致吞咽障礙的患者中，在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能方面均取得一定的成效。不斷優(yōu)化患者營(yíng)養(yǎng)支持手段，促進(jìn)患者吞咽功能改善及促進(jìn)患者置管舒適度是康復(fù)人員共同的職責(zé)和目標(biāo)，本研究中“帶有氣脈沖發(fā)生器的經(jīng)口至食管營(yíng)養(yǎng)管”設(shè)計(jì)靈感及理論基礎(chǔ)來(lái)源于吞咽障礙患者常見(jiàn)的一種康復(fù)治療手段：氣脈沖感覺(jué)刺激技術(shù)，即通過(guò)氣流沖擊，刺激口腔黏膜，誘發(fā)吞咽反射，提高口腔黏膜敏感性，加快吞咽啟動(dòng)〔3〕。而且氣體刺激患者無(wú)副作用，無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)，安全性高，操作簡(jiǎn)單。

本研究中實(shí)驗(yàn)組患者置管成功率明顯高于對(duì)照組，置管時(shí)間也明顯短于對(duì)照組。原因可能為：(1)帶有氣脈沖的營(yíng)養(yǎng)管在經(jīng)口置管時(shí)，通過(guò)對(duì)連接的氣囊進(jìn)行擠壓，對(duì)舌硬腭、舌根部、咽后壁等部位產(chǎn)生氣脈沖感覺(jué)刺激，會(huì)刺激患者重新建立咽反射，加快吞咽反射啟動(dòng)；(2)隨著經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)管插入深度的增加，氣脈沖產(chǎn)生的氣流沖擊刺激喉上神經(jīng)支配的黏膜，引起喉內(nèi)肌收縮反射，研究證實(shí)〔15〕這是一種不受意識(shí)控制的不自主反射，且這種感覺(jué)刺激可觸發(fā)吞咽，調(diào)節(jié)吞咽時(shí)序下的運(yùn)動(dòng)輸出，激活腦部吞咽系統(tǒng)的感覺(jué)成分，誘發(fā)和加快患者的吞咽運(yùn)動(dòng)有利于順利插管，因此可以提高插管成功率和縮短置管時(shí)間。

氣脈沖感覺(jué)刺激技術(shù)能夠促進(jìn)感覺(jué)反饋，誘導(dǎo)正常吞咽模式出現(xiàn)，證實(shí)能夠改善患者的吞咽功能。續(xù)蕾等〔16〕探討氣脈沖在急性腦梗死吞咽障礙患者中的運(yùn)用，使用普通氣囊接導(dǎo)氣管，將導(dǎo)氣管頭端置于患者舌腭弓、舌根部、 咽喉壁處，治療時(shí)快速按壓氣囊形成氣脈沖，同時(shí)指導(dǎo)患者做吞咽動(dòng)作，治療15 d后洼田飲水測(cè)試結(jié)果顯示，患者的吞咽功能明顯改善。本研究進(jìn)一步證實(shí)IOE可以改善患者的吞咽功能。國(guó)外對(duì)4例成年健康女性〔17〕和18例健康老年男性〔18〕的研究也表明，氣脈沖可以提高健康成年人的吞咽頻率，改善吞咽啟動(dòng)延遲。

本研究結(jié)果提示帶有氣脈沖發(fā)生器的經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)管在改善患者吞咽障礙方面明顯優(yōu)于普通的經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)管，證實(shí)氣脈沖感覺(jué)刺激技術(shù)聯(lián)合IOE可以有效改善患者的吞咽功能，促進(jìn)患者安全進(jìn)食。

本次臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果也顯示，帶有氣脈沖功能的營(yíng)養(yǎng)管相比傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)管對(duì)患者進(jìn)行間歇管飼營(yíng)養(yǎng)支持，更能提高患者的BMI，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，有利于患者的疾病轉(zhuǎn)歸?？紤]可能因素在于，帶有氣脈沖的經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)管置管成功率高，置管時(shí)間短，患者的舒適度高，患者進(jìn)食的次數(shù)及量較多。