王改鳳王松齡

（河南省中醫(yī)院腦病科，河南 鄭州450002）

中風(fēng)是腦組織血管阻塞或破裂導(dǎo)致的腦部供血障礙、缺氧壞死、神經(jīng)功能損傷［1］，可直接引起一系列認(rèn)知、記憶、情感和軀體運(yùn)動(dòng)障礙，致殘率為73%～87%，復(fù)發(fā)率約為40%，嚴(yán)重影響患者的生命安全和生活質(zhì)量［2］。其中，30%～70%的患者中風(fēng)后出現(xiàn)阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）［3］，可影響神經(jīng)功能恢復(fù)，是誘發(fā)再次中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而中風(fēng)又可加重原有OSAHS的病情，兩者互為誘因、相互影響［4］。

全國(guó)第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作者王松齡教授多年來(lái)致力于導(dǎo)痰湯加減聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)中風(fēng)后OSAHS 風(fēng)痰瘀阻證患者的臨床療效，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2019 年3 月收治于河南省中醫(yī)院的160 例中風(fēng)后OSAHS 患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組80 例。其中，對(duì)照組男32 例，女48 例；年齡37～59 歲，平均年齡（48.9±5.6）歲；輕度24 例，中度30例，重度26 例，而觀察組男34 例，女46 例；年齡35～60 歲，平均年齡（49.5±5.4）歲；輕度23例，中度29 例，重度28 例，2 組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究期間，對(duì)照組、觀察組分別脫落6 例和3 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①中風(fēng)，參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》［5］，經(jīng)頭顱MRI 檢查證實(shí)；②OSAHS，參照《OSAHS 診治指南（草案）》［6］，連續(xù)7 h 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）＞5 次／h；③中醫(yī)辨證分型，參照《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》［7］風(fēng)痰瘀阻證，主癥口眼歪斜、感覺(jué)功能減退或喪失、痰多而黏，次癥語(yǔ)言蹇澀或失語(yǔ)、半身不遂、神識(shí)昏蒙、肢體麻木、面色紫暗、頭暈?zāi)垦＃嗝}象舌暗紅或淡紫，苔薄白或濁膩，脈澀，具備主癥及3 個(gè)或3 個(gè)以上次癥，結(jié)合舌脈象即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合“1.2”項(xiàng)下診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中風(fēng)后恢復(fù)期；③年齡35～60 歲；④簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除、脫落標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并腦外傷、發(fā)作性睡病、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、凝血功能障礙；②合并鼻甲肥大、肢端肥大、甲狀腺功能低下；③合并嚴(yán)重心肝腎和造血系統(tǒng)疾?。虎苋焉锲诨虿溉槠?；⑤過(guò)敏體質(zhì)，或?qū)Ρ狙芯恳阎幬镞^(guò)敏。

1.4.2 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①自行退出；②證候改變；③依從性差；④資料不全和失訪。

1.5 治療手段

1.5.1 對(duì)照組 參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》［5］給予常規(guī)治療，包括早期溶栓處理、抗血小板聚集、控制血壓血糖、使用神經(jīng)保護(hù)劑、保持呼吸道通暢、降低顱內(nèi)壓、持續(xù)低流量吸氧、預(yù)防感染，必要時(shí)給予正壓呼吸機(jī)輔助呼吸。連續(xù)治療2 個(gè)月。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用導(dǎo)痰湯加減，組方法半夏、太子參、橘紅各20 g，茯苓、枳實(shí)、澤蘭各15 g，旱蓮草、甘草各10 g。寒痰者，法半夏增至30 g，再加膽南星10 g；燥痰者，加苦杏仁、栝蔞各10 g；老痰者，加枳殼、芒硝各10 g；濕痰者，加蒼術(shù)10 g；熱痰者，加瓜蔞15 g、石膏20 g；咳喘者，加蜜麻黃10 g；瘀痛重者，加三棱、莪術(shù)各8 g，每次1 劑，每天2 次，水煎服。連續(xù)治療2 個(gè)月。

1.6 指標(biāo)檢測(cè) ①臨床癥狀，治療前后進(jìn)行簡(jiǎn)易智力篩查量表（MMSE）［8］、Epworth 嗜睡量表（ESS）［9］、神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表（NIHSS）［10］、中醫(yī)辨證風(fēng)痰瘀阻證量表（中醫(yī)量表）［11］評(píng)分；②睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)，連續(xù)7 h 監(jiān)測(cè)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)患者呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、氧檢指數(shù)（ODI）、阻塞性呼吸暫停指數(shù)（OAI）、最低血氧飽和度（LSaO2）；③血液流變學(xué)指標(biāo)，抽取患者空腹靜脈血，檢測(cè)全血高切還原黏度（HSRV）、低切還原黏度（LSRV）、血漿黏度（WBV）、纖維蛋白原（FIB）；④血脂指標(biāo)，抽取患者空腹靜脈血，檢測(cè)高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）；⑤炎癥因子，抽取患者空腹靜脈血，檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-18（IL-18）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）；⑥不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.7 療效判定 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［11］和《OSAHS 診治指南（草案）》［6］。①治愈，睡眠時(shí)間≥6 h／d，醒后精神良好，NIHSS 評(píng)分下降≥80%，AHI 下降≥75%；②顯效，睡眠狀況明顯改善，醒后無(wú)明顯不適，NIHSS 評(píng)分下降≥50%但＜80%，AHI 下降≥50%但＜75%；③有效，睡眠狀況有所改善，NIHSS 評(píng)分下降≥20% 但＜50%，AHI 指標(biāo)下降≥25% 但＜50%；④無(wú)效，睡眠狀況未改善，NIHSS 評(píng)分下降＜20%，AHI 指標(biāo)下降＜25%。總有效＝治愈＋顯效＋有效。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS 17.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2 組臨床療效比較［例（%）］Tab.1 Comparison of clinical efficacy between the two groups ［cases（%）］

2.2 臨床癥狀評(píng)分 治療后，觀察組MMSE 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），ESS、NIHSS、中醫(yī)量表評(píng)分降低（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2 組臨床癥狀評(píng)分比較（）Tab.2 Comparison of clinical symptom scores between the two groups（）

表2 2 組臨床癥狀評(píng)分比較（）Tab.2 Comparison of clinical symptom scores between the two groups（）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.3 睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo) 治療后，觀察組AHI、ODI、OAI 低于對(duì)照組（P＜0.05），LSaO2升高（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2 組睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較（）Tab.3 Comparison of sleep monitoring indices between the two groups（）

表3 2 組睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較（）Tab.3 Comparison of sleep monitoring indices between the two groups（）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.4 血液流變學(xué)指標(biāo) 治療后，觀察組血液流變學(xué)指標(biāo)低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2 組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（）Tab.4 Comparison of hemorheological indices between the two groups（）

表4 2 組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（）Tab.4 Comparison of hemorheological indices between the two groups（）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.5 血脂指標(biāo) 治療后，觀察組血脂指標(biāo)低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 2 組血脂指標(biāo)比較（）Tab.5 Comparison of blood lipid indices between the two groups（）

表5 2 組血脂指標(biāo)比較（）Tab.5 Comparison of blood lipid indices between the two groups（）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.6 炎癥因子水平 治療后，觀察組炎癥因子水平低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 2 組炎性因子水平比較（）Tab.6 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（）

表6 2 組炎性因子水平比較（）Tab.6 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.7 不良反應(yīng)發(fā)生率 觀察組不良反應(yīng)（嗜睡、頭暈、乏力、皮疹、白細(xì)胞減少、睡眠障礙、抑郁、消化不良）發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表7。

表7 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%）］Tab.7 Comparison of occurrence of adverse reactions between the two groups ［case（%）］

3 討論

中風(fēng)后OSAHS 屬中醫(yī)“中風(fēng)后鼾眠”“中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)”等范疇［12］，此時(shí)腦組織經(jīng)絡(luò)損傷，氣血阻滯脈絡(luò)，氣機(jī)流通受阻，氣滯血瘀化痰?；颊咚伢w虛弱，脾運(yùn)失司，則水液內(nèi)停，聚而成痰；痰濕停滯于臟腑經(jīng)脈，氣血流動(dòng)不利，則經(jīng)行不暢或停滯，痰瘀互結(jié)，久而“濁凝清竅，瘀損腦絡(luò)”。鼾眠為氣流通過(guò)鼻腔咽喉，刺激黏膜分泌物增加，引起患者震顫、打鼾和張口呼吸，嚴(yán)重影響身體健康和生活質(zhì)量，同時(shí)導(dǎo)致腦部供血供氧不足，影響中風(fēng)后機(jī)體恢復(fù)，并有誘發(fā)再次中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。

導(dǎo)痰湯出自《濟(jì)生方》，由法半夏、橘紅、膽南星、茯苓、枳實(shí)、甘草組成，具有燥濕豁痰、行氣開(kāi)郁的功效。方中法半夏、橘紅利熱燥而袪痰；茯苓健脾利濕，使痰無(wú)由生；加澤蘭淡滲利濕，使痰濕從小便而出；枳實(shí)破痰利膈；甘草味甘性平，功效補(bǔ)脾益氣、潤(rùn)肺止咳、緩急止痛、調(diào)和諸藥；去膽南星，加太子參，后者味甘性平，功效益氣生津、補(bǔ)益脾肺，其藥力較為微弱，屬清補(bǔ)之品，常用于經(jīng)絡(luò)受損，倦態(tài)乏力、脾虛食少、心悸自汗、津虧口渴等證；加竹茹清燥開(kāi)郁，使痰消火降，則經(jīng)通而舌柔矣；加旱蓮草，其味甘性寒，功效滋陰益腎、涼血止血，含有皂苷、鞣質(zhì)、維生素A 等成分，能提高機(jī)體免疫功能，有化痰、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止血、抗菌等作用［13］，諸藥合用，共奏理氣化痰、開(kāi)竅醒神、活血通絡(luò)的作用。

本研究采用國(guó)際公認(rèn)的MMSE、ESS、NIHSS評(píng)價(jià)患者智力、睡眠狀況、神經(jīng)功能，發(fā)現(xiàn)治療后觀察組優(yōu)于對(duì)照組。其作用機(jī)制可能與導(dǎo)痰湯加減聯(lián)合常規(guī)治療可調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行，增加局部血流量，擴(kuò)張氣管，從而增加腦組織供血供氧量，舒張受損黏膜血管，促進(jìn)組織神經(jīng)功能的恢復(fù)有關(guān)。中風(fēng)后，患者腦血管受損，瘀血沉積，血液黏度、血液流變學(xué)增加［14］，而治療后觀察組血液流變學(xué)指標(biāo)（HSRV、LSRV、WBV 和FIB）顯著降低，并且較對(duì)照組更明顯，表明聯(lián)合用藥可有效降低血液黏稠度，調(diào)節(jié)血液流變學(xué)指標(biāo)。

綜上所述，導(dǎo)痰湯加減聯(lián)合常規(guī)治療可有效改善中風(fēng)后OSAHS 風(fēng)痰瘀阻證患者臨床癥狀，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。