李蓮 陳軍芳

摘 要：高等職業(yè)學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的人才培養(yǎng)目標(biāo)為掌握本專業(yè)知識(shí)和技術(shù)技能，面向衛(wèi)生行業(yè)的全科醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生等職業(yè)群，培養(yǎng)能從事居民基本醫(yī)療和基本衛(wèi)生服務(wù)等工作的高素質(zhì)實(shí)用性醫(yī)學(xué)專門人才。其能力要求包括能夠進(jìn)行基本診療技術(shù)操作。體格檢查，又稱檢體診斷，是對(duì)疾病進(jìn)行初步診斷的重要手段。本文就體格檢查實(shí)訓(xùn)教學(xué)的研究與實(shí)踐，從教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)手段、效果評(píng)價(jià)等方面進(jìn)行了探討，為其實(shí)訓(xùn)課的診斷與改進(jìn)提供參考。

關(guān)鍵詞：高等職業(yè)學(xué)校 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè) 體格檢查 實(shí)訓(xùn)教學(xué)

課 題：本文為湖北職業(yè)技術(shù)學(xué)院重點(diǎn)立項(xiàng)課題《高職臨床醫(yī)學(xué)體格檢查實(shí)訓(xùn)教學(xué)研究與實(shí)踐》（課題編號(hào)：2018A01）階段性研究成果之一。

體格檢查，又稱檢體診斷，是指醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助簡(jiǎn)單工具，客觀評(píng)價(jià)人體狀況的一系列基本的方法，它是臨床最基本最主要的診斷手段，也是診斷學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容。然而伴隨著醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)的現(xiàn)代化，許多臨床醫(yī)生“輕體檢，重輔檢”，以輔助檢查代替體格檢查，忽視體格檢查在疾病診斷中的重要作用，由此也帶來了醫(yī)學(xué)生不重視體格檢查實(shí)訓(xùn)課，課堂參與度低，檢體技能不達(dá)標(biāo)等問題。高職醫(yī)學(xué)生是未來面向基層，服務(wù)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生的中堅(jiān)力量。由于基層醫(yī)療條件有限，疾病的診斷更多依賴的是醫(yī)生的感官及簡(jiǎn)易的輔助工具，如聽診器、叩診錘等，如果不練就扎實(shí)的體格檢查基本功，我們培養(yǎng)的學(xué)生就如同沒有了槍彈的士兵，不能很好地履行服務(wù)基層醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)這一重大使命。因此，夯實(shí)“視、觸、叩、聽”基本功，是高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)適應(yīng)基層醫(yī)療的迫切需要。

一、目前教學(xué)中存在的主要問題

1.檢體診斷意識(shí)弱，實(shí)訓(xùn)課參與度低的問題

表現(xiàn)為實(shí)訓(xùn)課教學(xué)只限于教師的示教與學(xué)生的觀摩，而學(xué)生作為學(xué)習(xí)的主體并沒有主動(dòng)地參與檢體技能的練習(xí)。

2.“會(huì)說不會(huì)做”或“會(huì)做不會(huì)說”的問題

前者表現(xiàn)為部分學(xué)生考試卷面成績雖好，但動(dòng)手能力差，羞于動(dòng)手且技能操作不達(dá)標(biāo);而后者則表現(xiàn)為部分學(xué)生有一定的動(dòng)手能力，但對(duì)操作步驟、操作要點(diǎn)及陽性體征的意義表述不清楚，且在檢體過程中缺乏醫(yī)患溝通。

二、教學(xué)研究與實(shí)踐

下面分別從教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)方法、考核評(píng)價(jià)三個(gè)方面討論筆者在體格檢查實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的體會(huì)與實(shí)踐。

1.教學(xué)目標(biāo)

教學(xué)目標(biāo)并非一類模糊的總體目標(biāo)，而是具有良好定義的特定目標(biāo)。筆者在教學(xué)實(shí)踐中制定了體格檢查實(shí)訓(xùn)教學(xué)“三類三級(jí)目標(biāo)”，目標(biāo)的制定以高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方案為指導(dǎo)，以執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試大綱為標(biāo)準(zhǔn)，以基層臨床一線工作的具體要求為依據(jù)。其內(nèi)涵包含技能目標(biāo)、素質(zhì)目標(biāo)、知識(shí)目標(biāo)三類;并將技能目標(biāo)分為三級(jí)，一級(jí)是臨床常用檢體技能，二級(jí)是執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試大綱涵蓋的檢體技能，三級(jí)包括診斷學(xué)全部的檢體技能。不同層次的學(xué)生可以針對(duì)不同的技能目標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)練習(xí)，體現(xiàn)個(gè)性化教學(xué)，培養(yǎng)實(shí)用型人才。

三級(jí)技能目標(biāo)具體是：第一，基本檢查法單元：掌握視、觸、叩、聽、嗅基本檢查法的動(dòng)作要領(lǐng)。第二，一般檢查單元：一級(jí)目標(biāo)測(cè)量生命體征;二級(jí)目標(biāo)觸診淺表淋巴結(jié);三級(jí)目標(biāo)為發(fā)育、體型、營養(yǎng)狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、面容、體位、姿勢(shì)、步態(tài)、皮膚的檢查。第三，頭頸部檢查單元：一級(jí)目標(biāo)為瞳孔對(duì)光反射，咽、扁桃體檢查;二級(jí)目標(biāo)為外眼檢查、集合反射，甲狀腺檢查以及氣管與血管的檢查;三級(jí)目標(biāo)為頭圍測(cè)量、頭發(fā)、頭皮的檢查。第四，胸部檢查單元：一級(jí)目標(biāo)為聽診肺部羅音，聽診心音、心率、心律、心臟雜音;二級(jí)目標(biāo)視診呼吸運(yùn)動(dòng)、胸壁胸廓，觸診胸廓擴(kuò)張度、語音震顫、胸膜摩擦感，叩診肺界、肺下界移動(dòng)度，聽診呼吸音、異常呼吸音、胸膜摩擦音，乳房觸診視診，心臟視觸叩;三級(jí)目標(biāo)檢查脈搏、血管雜音、周圍血管征。第五，腹部檢查單元：一級(jí)目標(biāo)觸診腹壁緊張度、壓痛、反跳痛，觸診腹部包塊，聽診腸鳴音;二級(jí)目標(biāo)視診腹壁靜脈，觸診肝臟，觸診膽囊，叩診移動(dòng)性濁音，叩診肝濁音界;三級(jí)目標(biāo)觸診液波震顫、振水音，膀胱叩診，肋脊角叩診。第六，脊柱、四肢、肛門檢查單元：一級(jí)目標(biāo)視診脊柱彎曲度、脊柱壓痛與叩擊痛;二級(jí)目標(biāo)四肢、關(guān)節(jié)檢查;三級(jí)目標(biāo)肛門直腸檢查。

知識(shí)目標(biāo)主要包括掌握體格檢查的定義;掌握叩診音的分類及臨床意義;熟悉異常氣味的臨床意義;掌握生命征改變的臨床意義;掌握淋巴結(jié)腫大的臨床意義;掌握扁桃體腫大的分度;掌握心臟瓣膜聽診區(qū)的位置和聽診順序;掌握肺部干、濕羅音的臨床意義;掌握心音的產(chǎn)生機(jī)制及聽診特點(diǎn);熟悉心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)制和臨床意義;掌握腹膜刺激征的臨床意義;熟悉墨菲征的臨床意義;熟悉移動(dòng)性濁音的臨床意義;熟悉四肢關(guān)節(jié)形態(tài)異常的臨床意義;熟悉肌力的分級(jí);熟悉神經(jīng)反射的臨床意義。

素質(zhì)目標(biāo)指具備良好的醫(yī)患溝通能力，具有愛傷意識(shí)，具備臨床診斷邏輯思維能力，具備嚴(yán)謹(jǐn)、系統(tǒng)、全面的體格檢查職業(yè)素養(yǎng)，具有為患者隱私保密的職業(yè)素養(yǎng)。

2.教學(xué)方法

（1）教學(xué)方法的研究。將教學(xué)方法與刻意練習(xí)理論相融合并實(shí)踐?？桃饩毩?xí)理論是人們?cè)趯I(yè)特長科學(xué)的領(lǐng)域（如醫(yī)學(xué)、音樂、體育等）提高表現(xiàn)與水平的一系列普遍的原則，它認(rèn)為，水平的提高通常與教學(xué)方法的發(fā)展齊頭并進(jìn)。本研究擬通過說做一體化，學(xué)生分組練習(xí)、教師巡回指導(dǎo)等方法提高學(xué)生參與度，提高課堂實(shí)效性。

（2）教學(xué)方法的實(shí)踐。第一，分組實(shí)訓(xùn)。首先對(duì)全班學(xué)生進(jìn)行精準(zhǔn)的學(xué)情分析，從上一學(xué)年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的考試成績、學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和興趣、教師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)三個(gè)維度，將學(xué)生分為三個(gè)實(shí)訓(xùn)小組：一組學(xué)生對(duì)應(yīng)一級(jí)目標(biāo)，即掌握臨床最常用檢體技能的目標(biāo);二組學(xué)生對(duì)應(yīng)二級(jí)目標(biāo)，即掌握?qǐng)?zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試大綱所涵蓋的檢體技能;三組學(xué)生的目標(biāo)難度最大，即掌握檢體診斷全部技能。實(shí)行按教學(xué)目標(biāo)等級(jí)進(jìn)行分組實(shí)訓(xùn)后，學(xué)生做自己力所能及的事，目標(biāo)達(dá)成情況較前有較大改善，學(xué)習(xí)積極性也明顯提高。第二，說做結(jié)合的實(shí)訓(xùn)方法。在體格檢查的過程中要求學(xué)生不僅會(huì)做，還要會(huì)說，說“操作步驟”、說“操作要點(diǎn)”、說“陽性體征的臨床意義”，將理論與實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合在一起，手腦并用。通過這樣的訓(xùn)練，不僅使理論知識(shí)在實(shí)踐操作中得到鞏固與升華，也可為學(xué)生參加技能大賽和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的實(shí)踐技能考試打下良好基礎(chǔ)。第三，教師巡回指導(dǎo)。教師的巡回指導(dǎo)對(duì)于教學(xué)的管理起著重要作用，不僅可以加強(qiáng)學(xué)生的自覺性，還可以全程觀察學(xué)生的綜合表現(xiàn)，即時(shí)糾正學(xué)生的錯(cuò)誤操作，讓學(xué)生感覺到教師在時(shí)時(shí)關(guān)注他們，幫助他們，增強(qiáng)他們學(xué)習(xí)的信心。

3.考核評(píng)價(jià)

體格檢查采用實(shí)操考核，占診斷學(xué)考試成績的30%，診斷學(xué)卷面考試中不再包含體格檢查部分。要求學(xué)生在體格檢查實(shí)操考試過程中表述操作目的、操作要點(diǎn)及陽性體征的臨床意義作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。通過這樣的考核評(píng)價(jià)，既可以減輕學(xué)生考試負(fù)擔(dān)，又可以增強(qiáng)學(xué)習(xí)動(dòng)力。

三、結(jié)束語

基層醫(yī)療需要具備合格診斷技能的醫(yī)務(wù)工作者，這就決定了高職臨床醫(yī)學(xué)診斷學(xué)教學(xué)需要從“我知道什么”向“我可以做什么”轉(zhuǎn)變。本研究通過教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)方法和考核手段的分析與改進(jìn)，提高學(xué)生參與度和課堂實(shí)效性，提高學(xué)生的檢體診斷技能水平，并幫助他們掌握科學(xué)的學(xué)習(xí)方法，為今后的學(xué)習(xí)與工作奠定良好基礎(chǔ)。此外，該教學(xué)策略亦可應(yīng)用于其他醫(yī)學(xué)課程的實(shí)訓(xùn)教學(xué)，并可在同類院校及鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)中推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]李蓮.淺談體格檢查實(shí)踐教學(xué)在高職醫(yī)學(xué)教育中的重要性[J].當(dāng)代教育實(shí)踐與教學(xué)研究（電子刊）， 2018（10）.

[2]李蓮.孝感地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床診療中檢體診斷的應(yīng)用情況調(diào)查[J].養(yǎng)生保健指南，2019（28）.

（作者單位：湖北職業(yè)技術(shù)學(xué)院）