任金鑫，吳勁松，劉志臻，謝小婷，肖陽，黃佳★

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，福建 福州；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，福建 福州）

0 引言

腦卒中后早期階段約50%的患者存在認(rèn)知障礙[1]，32%的患者在首次卒中發(fā)生后3年內(nèi)仍存在認(rèn)知障礙[2]。腦卒中患者認(rèn)知功能狀況與患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況密切相關(guān)[3-5]，然而，特定認(rèn)知領(lǐng)域如言語記憶、執(zhí)行功能、注意力等與神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)系尚不清楚。

目前臨床最常用的認(rèn)知篩查工具有簡易智力狀態(tài)檢查量表、蒙特利爾認(rèn)知評估量表，它們都不是針對中風(fēng)病人設(shè)計，不能評估常見的卒中后缺陷，如空間忽視和失用癥[6]。牛津認(rèn)知篩查量表針對腦卒中后認(rèn)知障礙特點而設(shè)計[7]，涵蓋5個認(rèn)知領(lǐng)域:語言、數(shù)字、實踐、記憶、注意，可以全面評估卒中后的失語、失用、忽視等認(rèn)知受損情況。本文擬采用普通話版牛津認(rèn)知篩查量表評估腦卒中認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能狀況，并通過與出院時的神經(jīng)功能恢復(fù)進(jìn)行驗證，探究特定認(rèn)知領(lǐng)域?qū)颊叱鲈簳r神經(jīng)功能恢復(fù)的預(yù)測價值，用以指導(dǎo)臨床醫(yī)師在康復(fù)早期更有針對性的制定康復(fù)計劃。

1 對象與方法

1.1 設(shè)計

觀察性研究。

1.2 時間及地點

收集2019年3月至2019年10月在福建省康復(fù)醫(yī)院、南平市第一人民醫(yī)院就診的首次腦卒中伴認(rèn)知障礙患者110例。

1.3 對象

110例腦卒中患者，納入、排除標(biāo)準(zhǔn)如下：

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照2010年版《中國腦血管病防治指南》中“腦卒中”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI等神經(jīng)影像學(xué)檢查證實）的腦卒中患者；（2）首次中風(fēng)，病程≤2月；（3）年齡≥18歲；（4）患者意識清醒，生命體征穩(wěn)定；（5）牛津認(rèn)知篩查量表中10項任務(wù)中能完成8項；（6）基于醫(yī)院的CT或MRI掃描中可以獲得病灶信息；（7）MOCA分?jǐn)?shù)＜26分；（8）自愿參與研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）復(fù)發(fā)性卒中；（2）既往有精神病史（如抑郁癥、濫用藥物或酒精）；（3）不能配合或無法耐受測試等研究員認(rèn)為不適合臨床試驗等情況者；（4）既往有創(chuàng)傷性腦損傷或退化性腦疾?。唬?）診斷為癡呆或在老年人認(rèn)知功能減退問卷（IQCODE）中總分為＞64；（6）CT或MRI掃描中沒有可見的病灶損害或圖像質(zhì)量差；（7）無法收集完整的人口統(tǒng)計學(xué)資料和臨床特征資料。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）在治療過程中發(fā)生二次中風(fēng)，以及腦卒中次數(shù)2次及以上者；（2）住院期間不能配合治療者。

1.4 方法

在患者入院和出院時對患者進(jìn)行量表評估，同時收集治療師對患者的評估及患者自評的資料，一般資料包括:患者年齡、性別、文化程度、居住地、病程、身高、體重等。認(rèn)知功能采用福州版蒙特利爾認(rèn)知評測[8](Montreal Congnitive Assessment,MoCA)和普通話版牛津認(rèn)知篩查量表[7](the Chinese (Putonghua) Version of theOxford Cognitive Screen, OCS-P)評估；抑郁水平采用17項漢密爾頓抑郁量表[9](17-item Hamilton Depression Rating Scale,HAMD-17)評估；參與度采用匹茲堡康復(fù)參與量表[10]（The Pittsburgh Rehabilitation Participation Scale，PRPS）評估；日常生活活動能力采用改良巴氏指數(shù)[11](Modified Barthel index，MBI)評估。腦卒中后的神經(jīng)功能恢復(fù)的結(jié)果采用改良RANKIN量表[12](Modified Rankin Scale, MRS)評估，其中出院時MRS≤2分為神經(jīng)功能恢復(fù)良好。

1.5 觀察指標(biāo)

采用改良RANKIN量表作為腦卒中后的神經(jīng)功能恢復(fù)的觀察指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以(±s)表示,計數(shù)資料以百分率表示，符合正態(tài)分布時采用Pearson相關(guān)分析，不符合正態(tài)分布時采用Spearman秩相關(guān)分析。MRS量表改善分?jǐn)?shù)等于出院MRS分?jǐn)?shù)減去入院MRS分?jǐn)?shù)，出院時MRS量表得分≤2分為神經(jīng)功能恢復(fù)良好，＞2分為神經(jīng)功能恢復(fù)不良。單因素分析采用相關(guān)分析,多因素分析采用二分類logistic回歸分析、ROC曲線，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者數(shù)量分析

本研究共納入符合條件的腦卒中患者共110例,其中男性79例，女性31例，平均（61.75±11.69）歲，腦梗死76例，腦出血34例，平均教育程度為（6.55±4.07）年，康復(fù)介入平均天數(shù)為（21.21±16.15）天。

2.2 結(jié)局分析

2.2.1 一般資料與MRS分?jǐn)?shù)改善相關(guān)性分析

分析結(jié)果表明：腦卒中患者的受教育程度、入院MBI分?jǐn)?shù)、參與度與對腦卒中認(rèn)知障礙患者M(jìn)RS分?jǐn)?shù)改善有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），分析因素與賦值方法見表2。

2.2.2 OCS-P量表各維度與MRS分?jǐn)?shù)改善的相關(guān)性分析

OCS-P量表中，圖片命名、語義、定向力、句子朗讀、數(shù)字書寫、數(shù)字計算、模仿、言語記憶、情節(jié)記憶對腦卒中患者M(jìn)RS分?jǐn)?shù)改善有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，詳見表 3）。

2.2.3 出院時MRS結(jié)局的多因素二元Logistic回歸分析

為控制混雜因素的影響，正確評估多因素的綜合效應(yīng)，本研究將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的受教育程度、入院MBI分?jǐn)?shù)、參與度、圖片命名、語義、定向力、句子朗讀、數(shù)字書寫、數(shù)字計算、模仿、言語記憶、情節(jié)記憶共12個因素進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果表明言語記憶與MRS結(jié)局相關(guān)（P＜0.05，詳見表4）。

3 討論

腦卒中后認(rèn)知功能障礙不僅直接影響患者的認(rèn)知水平[13]，而且會干擾患者對外界環(huán)境的感知和適應(yīng)能力，嚴(yán)重影響患者的日常生活活動、降低其生存質(zhì)量[14]。由于難以配合治療常嚴(yán)重影響康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)程及效果，更加不利于其他功能的恢復(fù)[15]。目前已有研究證明，腦卒中患者認(rèn)知功能狀況可以預(yù)測其康復(fù)結(jié)局。Zinn使用MMSE量表評估了272名卒中患者的認(rèn)知功能，研究了認(rèn)知障礙是否可以預(yù)測腦卒中患者日常生活活動能力，發(fā)現(xiàn)伴認(rèn)知障礙患者在6個月時的IADL表現(xiàn)更差[4]；Vera對274名腦卒中患者進(jìn)行了前瞻性隊列研究，發(fā)現(xiàn)早期MoCA評分可以預(yù)測卒中后的長期認(rèn)知水平、日常生活活動能力和死亡率[5]。Lim通過MoCA評估亞急性腦卒中患者的認(rèn)知功能，探討腦卒中患者的認(rèn)知功能水平和功能結(jié)局之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)早期MoCA評分越高，患者的日常生活活動能力越好[3]。然而前面這些研究都是使用MoCA、MMSE進(jìn)行整體認(rèn)知功能評估，對于特定認(rèn)知領(lǐng)域如言語記憶、情節(jié)記憶、執(zhí)行功能、失語癥等對腦卒中患者的預(yù)測價值尚不明確。

牛津認(rèn)知篩查量表針對腦卒中后認(rèn)知障礙特點的設(shè)計[7]，涵蓋5個認(rèn)知領(lǐng)域：語言、數(shù)字、實踐、記憶、注意，可以全面評估卒中后的失語、失用、忽略等認(rèn)知受損情況。本研究應(yīng)用牛津認(rèn)知篩查量表評估腦卒中認(rèn)知障礙患者，顯示入院時言語記憶分?jǐn)?shù)與出院時MRS分?jǐn)?shù)改善存在顯著負(fù)相關(guān)(Spearman相關(guān)系數(shù)為-0.329，P＜0.001)，表明入院時的言語記憶水平越好，出院時MRS分?jǐn)?shù)改善越明顯。在二元logistic回歸模型中言語記憶水平與MRS結(jié)局呈正相關(guān)（回歸系數(shù)為0.603，OR值為1.828），表明相較入院時言語記憶水平越好的患者，出院時的神經(jīng)功能恢復(fù)也越好。本研究使用牛津認(rèn)知篩查量表評估特定認(rèn)知功能水平，結(jié)果顯示言語預(yù)測影響腦卒中認(rèn)知障礙患者神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素?？赡艿慕忉屖?，在語言記憶差的腦卒中患者中，存在廣泛的腦功能障礙和認(rèn)知儲備薄弱，這些特征是決定患者認(rèn)知和情感功能的重要因素[16]。認(rèn)知負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)和社會負(fù)擔(dān)的并存可能會導(dǎo)致功能障礙的發(fā)展[17]。Yu的研究也顯示言語記憶可預(yù)測阿爾茨海默病風(fēng)險患者的穹窿微結(jié)構(gòu)，而穹窿微結(jié)構(gòu)作為檢測阿爾茨海默病（AD）的標(biāo)志物[18]，未來期望有更多的研究證明言語記憶與神經(jīng)功能恢復(fù)不良的關(guān)系。

表1 患者的一般資料

也有其它研究顯示，OCS量表中其它維度對腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)有預(yù)測價值。Park研究了182名在急性中風(fēng)的患者，發(fā)現(xiàn)執(zhí)行功能導(dǎo)致的認(rèn)知障礙是急性腦卒中患者殘疾康復(fù)結(jié)局的重要預(yù)測因素[19]。Ann的一項大樣本研究評估了忽略對中風(fēng)患者康復(fù)功能預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)腦卒中后的忽略與出院時的預(yù)后不良相關(guān)[20]。Lazar評估了腦卒中患者失語對神經(jīng)功能恢復(fù)的影響，發(fā)現(xiàn)失語癥可作為中風(fēng)預(yù)后的指標(biāo)[21]。在本研究中，應(yīng)用牛津認(rèn)知篩查量表全面評估了腦卒中后認(rèn)知障礙患者的失語、忽略、執(zhí)行功能、失用等特定認(rèn)知領(lǐng)域，在單因素分析中發(fā)現(xiàn)，圖片命名、語義、定向力、句子朗讀、數(shù)字書寫、數(shù)字計算、模仿、言語記憶、情節(jié)記憶對首次腦卒中患者M(jìn)RS分?jǐn)?shù)改善有關(guān)，但是進(jìn)行二元Logistic回歸分析時，只發(fā)現(xiàn)了言語記憶與神經(jīng)功能恢復(fù)不良有關(guān)，未發(fā)現(xiàn)其他維度與神經(jīng)功能恢復(fù)不良有關(guān)?？赡艿脑蚴瞧渌芯恐豢紤]了某一認(rèn)知維度對腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)的預(yù)測價值，而牛津認(rèn)知篩查量表綜合了所有的認(rèn)知維度進(jìn)行預(yù)測，其它維度的預(yù)測效度沒有言語記憶強。

表2 一般資料與MRS分?jǐn)?shù)改善相關(guān)性分析

表3 OCS-P量表各維度與MRS分?jǐn)?shù)改善的相關(guān)性分析

表4 出院時MRS結(jié)局的多因素二元Logistic回歸分析結(jié)果

本研究顯示普通話版牛津認(rèn)知篩查量表中的言語記憶與腦卒中患者出院時的神經(jīng)功能恢復(fù)密切相關(guān)，是預(yù)測影響腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素。但是由于時間有限，本研究的樣本量人數(shù)少，未來的研究期望收集多中心大樣本的臨床數(shù)據(jù)；其次，我們的觀察時間僅限于卒中患者入院到出院，未來的研究應(yīng)該長期隨訪，進(jìn)一步探討認(rèn)知障礙對卒中患者長期神經(jīng)功能恢復(fù)的影響。