王宇

（湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南 長沙）

0 引言

原發(fā)性肝癌是常見的惡性腫瘤，早期臨床癥狀較為隱匿，患者確診時多為中晚期，死亡率高居于消化系統(tǒng)腫瘤的第3位，我國也是世界肝癌的高發(fā)區(qū)。早期發(fā)現(xiàn)以手術(shù)切除治療最為有效，對于不宜手術(shù)的原發(fā)性肝癌，主要采取介入治療，盡量減少患者的痛苦，延長患者的生命周期[1]。常規(guī)的化血栓塞（TACE）是通過化療藥來栓塞腫瘤的供血動脈，阻斷腫瘤的血供，導致腫瘤缺血、缺氧，來減慢抑制腫瘤生長、促使腫瘤細胞壞死。但是，該法常常因患者個體差異，個別腫瘤組織血管介入術(shù)后未能完全栓塞住，不能消滅全部的腫瘤細胞，容易復發(fā)。放射治療也被運用于屬于實體腫瘤的原發(fā)性肝癌的治療當中，但是，由于肝細胞對常規(guī)普通放療的耐受性較差，易對正常肝組織造成損害，故普通放射治療在肝癌的治療中運用不多。近期，隨著研究的深入，精確適形放射治療被重新運用于原發(fā)性肝癌的治療當中[2]。適形放射治療通過提高放療的精準性結(jié)合介入治療能夠更有效地殺滅癌細胞，且減少對正常肝組織及周圍正常器官組織的放射損傷。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月至2019年4月之間我院收治的不宜手術(shù)的原發(fā)性肝癌患者，共計68例，按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，各34例。其中，對照組男20例，女14例。年齡41-75歲，平均（54.6±4.2）歲。研究組男19例，女15例。年齡42-76歲，平均（53.4±4.3）歲。納入標準：所有患者經(jīng)影像和實驗室診斷均確診為原發(fā)性肝癌，均無轉(zhuǎn)移，且經(jīng)過確認均不宜進行外科手術(shù)治療。患者本人及家屬均知情本次研究，兩組患者的一般資料有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組患者采取TACE，具體如下：患者仰臥位，局部消毒麻醉后，采用Selinger穿刺插管方法，經(jīng)皮股動脈將5F導管置于肝總動脈，待導管進入到血管后，先注入順鉑，然后經(jīng)導管注入碘化油聯(lián)合化療藥物奧沙利鉑、表柔比星、絲裂霉素、氟尿嘧啶等乳劑和明膠海綿顆粒等栓塞劑，劑量結(jié)合患者臨床癥狀待病灶區(qū)出現(xiàn)腫瘤血供血管血流基本停止為界限，拔出導管、導管鞘，對穿刺點壓迫止血進行加壓包扎[3-5]。研究組先實行TACE，方法同對照組，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用精確適形放射治療。具體如下：患者取仰臥位，使用真空墊及定位體膜將其體位固定。采用飛利浦專用大孔徑CT模擬定位機進行定位CT掃描，掃描前在患者固定體膜上按定位激光燈標記定位鉛點，加強整體的定位精度。CT掃描分平掃和增強掃描，先進行平掃，再重復平掃序列，中途停頓掃描，注射增強藥物，待延遲到動脈期進行增強掃描。其中增強掃描用以進一步確定腫瘤位置，并且借助CT增強掃描，還能觀察和測量出患者的膈肌的移動度，用以確定腫瘤靶區(qū)移動范圍，保證放療治療過程腫瘤不脫靶。平掃CT圖像用于放射治療計劃設(shè)計計算使用，用以規(guī)避增強藥物對肝臟CT密度影響，從而影響劑量計算結(jié)果[6]。對于腫瘤所在的病變部位，要增加掃描的層數(shù)，采用0.2-0.4CM的薄層掃描。采集掃描所得的CT數(shù)據(jù)導入到專用的放療TPS計算機Pinnacle系統(tǒng)中進行數(shù)據(jù)處理,將增強掃描CT圖像與平掃CT圖像進行圖像融合，采用骨性標志剛性配準或者灰度軟組織配準方式，將兩套CT掃描圖像進行融合。放療醫(yī)生根據(jù)CT融合結(jié)果精準勾畫出腫瘤靶區(qū)部位和周圍正常肝組織，以及放射治療過程中放射線可能穿過的正常器官，如十二指腸，胃，右肺等等。放療物理師根據(jù)醫(yī)生勾畫出的治療靶區(qū)設(shè)置好多個治療射野，每個照射野根據(jù)靶區(qū)形狀形成照射野，設(shè)計出三維適型計劃，根據(jù)所得的結(jié)果準確地計算出放射治療所需要的劑量，避免過度使用射線，更好的保護靶區(qū)周圍的正常器官。放療計劃由物理師在治療的醫(yī)用直線加速器上進行計劃驗證，通過計劃驗證確認治療劑量準確后才能進行放射治療。隔一天進行一次治療，每周三次，每次分割劑量4-8Gy，照射次數(shù)7-15次，總劑量55±5Gy。放療前對病人進行呼吸運動訓練和心理疏導，減少每次放射治療中因呼吸運動和心理因素造成的腫瘤運動誤差。治療前給患者實施IGRT圖像引導技術(shù)進行放療擺位驗證，糾正人為擺位誤差和呼吸運動造成的靶區(qū)運動誤差。療程一半時，對病人進行CT檢查，根據(jù)腫瘤靶區(qū)的范圍大小變化修改放療計劃的照射劑量和范圍，增加放療的精確性。放療后進行常規(guī)監(jiān)測，記錄患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如嘔吐，消化道出血、肝區(qū)疼痛等，加強墜床管理。術(shù)后腫瘤供血血管栓塞，缺血缺氧壞死，局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，導致肝包膜緊張，產(chǎn)生疼痛。對患者的疼痛程度進行評估，轉(zhuǎn)移患者注意力進行藥物和心理干預[7]。術(shù)后的疼痛需要及時地干預，否則會影響患者的心理，產(chǎn)生消極情緒，影響到臨床治療。術(shù)中不可避免的會對肝細胞造成損傷，因此，需要進行保肝治療。常規(guī)使用甘草酸制劑或者還原性谷胱甘肽等中西醫(yī)結(jié)合進行治療幾周?；颊咴谥委熎陂g需要保持飲食清淡、忌食油膩和辛辣的食物，食用柔軟、易吞咽的食物。

1.3 觀察指標

觀察患者術(shù)后的癥狀緩解情況，評估兩組患者的近期臨床療效。（治療總有效率=完全緩解率+部分緩解率）。記錄兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

將所檢測的數(shù)據(jù)用統(tǒng)計學專業(yè)軟件數(shù)據(jù)包SPSS 18.0進行分析，數(shù)據(jù)用（±s）表示，P＜0.05代表有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

比較兩組患者的臨床療效，研究組明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體見表1。

表1 兩組患者近期臨床療效對比（例，%）

研究組的不良反應(yīng)發(fā)生情況如下：惡心嘔吐4例，肝區(qū)疼痛3例，乏力5例，其他2例，不良反應(yīng)的總發(fā)生率為41.2%。對照組的不良反應(yīng)發(fā)生情況如下：惡心嘔吐6例，肝區(qū)疼痛7例，乏力6例，其他3例，不良反應(yīng)的總發(fā)生率為64.7%。經(jīng)比較，研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

原發(fā)性肝癌目前仍以手術(shù)切除為最佳首選方案，但是中晚期往往不具備手術(shù)指標或者一些其他原因，導致不能進行外科手術(shù)。因此，目前化血介入栓塞治療（TACE）是不宜手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌最常用且有效的治療方法。TACE可以通過化療藥物直接破壞癌組織，發(fā)生壞死，有效地控制病灶，提高患者的生命周期。但時，由于單純地TACE術(shù)后發(fā)生代償，建立側(cè)支循環(huán)，不能完全地阻斷腫瘤細胞的血供。因此，TACE術(shù)后周邊腫瘤細胞仍容易重新生長，出現(xiàn)復發(fā)[8]。相關(guān)研究表明，在介入的基礎(chǔ)上結(jié)合放射治療，能夠在最大程度上阻斷腫瘤細胞的血供，阻斷因TACE未能完全殺滅的癌細胞的血供。傳統(tǒng)的普通放射治療的射線對正常肝細胞的傷害特別大，肝臟正常細胞對放射射線的耐受性很差，劑量一加大便會對肝臟細胞造成很大的損傷，從而嚴重影響患者的肝功能。但是，如果劑量不夠則達不到治療效果。對此，采取精確的適形放射治療是最佳的方案。適形放射治療是指通過專用CT模擬定位機加強對肝區(qū)腫瘤的定位，增加掃描的層數(shù)，通過對獲取的圖像和數(shù)據(jù)進行處理，來確定照射的范圍和劑量，針對病人進行相應(yīng)的呼吸運動管理和治療心理疏導，減少治療誤差，更好的保護正常肝組織和腫瘤周圍的正常器官。適形放射治療的出現(xiàn)，使得射線放射治療重新運用到肝癌的照射治療中，促進了不宜手術(shù)的原發(fā)性肝癌的治療效果。放射治療的普及運用仍需要對劑量和位置的控制進行深入的研究，放射性損傷仍存在著很大的風險。加強對放射治療的進一步研究，使得適形放射治療能夠為不宜手術(shù)的原發(fā)性肝癌患者獲益更多，提高原發(fā)性肝癌的整體治療效果。

綜上所述，適形放射治療結(jié)合介入治療不宜手術(shù)的原發(fā)性肝癌中能夠有效地提高近期臨床療效，明顯改善臨床癥狀，控制病情進展，且不良反應(yīng)和毒副作用較少，值得在臨床推廣。