林若萍，李惠麗，謝中勇，廖康榮

（惠州市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，廣東 惠州）

0 引言

臨床兒科實(shí)習(xí)教學(xué)工作中，由于兒科疾病種類較多，同時(shí)具備復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，患兒年齡小導(dǎo)致其無法同醫(yī)生進(jìn)行有效溝通等，使實(shí)習(xí)醫(yī)師面臨著許多困難[1]。臨床實(shí)習(xí)工作的開展是使醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生將自身所學(xué)習(xí)到的理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，也是其鞏固自身理論知識(shí)的重要措施，因此實(shí)習(xí)教學(xué)工作開展的效率將會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的綜合素質(zhì)產(chǎn)生重要影響。根據(jù)理論以及實(shí)踐方法的差異性，不同研究者在對(duì)CBL教學(xué)法急性界定時(shí)也存在差異[2]。國(guó)外學(xué)者Yoo[3]等人對(duì)于CBL教學(xué)法提出的定義為：教師提出具備代表性的案例，從而使學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中能夠身臨其境，通過引導(dǎo)使學(xué)生能夠積極的討論分析案例，由此對(duì)相關(guān)的理論知識(shí)進(jìn)行掌握。Kowalski[4]等人認(rèn)為，CBL教學(xué)法是基于臨床案例開展理論知識(shí)教學(xué)，對(duì)相應(yīng)的知識(shí)、概念與理論進(jìn)行傳授，并且在教學(xué)過程中需對(duì)學(xué)生所具備的推理能力進(jìn)行訓(xùn)練，使其能夠?qū)?shí)際的問題進(jìn)行高效解決。CBL是基于案例開展的一種教學(xué)方式，其是依靠教學(xué)作為指導(dǎo)，使學(xué)生能夠?qū)Φ湫桶咐_展分析，使學(xué)生能夠?qū)ψ陨硭鶎W(xué)到的知識(shí)進(jìn)行運(yùn)用，對(duì)實(shí)際問題進(jìn)行解決，由此使學(xué)生自身的學(xué)習(xí)能力得以提高[5]。本次研究就選取臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生80名，探討CBL結(jié)合EBM理念在兒科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2019年9月本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生80名，全部實(shí)習(xí)生均為五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，同時(shí)對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情同意。按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為對(duì)照組與觀察組，各40名。對(duì)照組男23名，女17名，年齡 20～24歲，平均（22.3±0.8）歲；觀察組男 22名，女 18名，年齡20～24歲，平均（22.5±1.0）歲。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

兩組均安排具備豐富帶教經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師實(shí)施帶教，教學(xué)主要內(nèi)容為《兒科學(xué)》，對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)模式實(shí)施教學(xué)，即由帶教醫(yī)師根據(jù)教學(xué)書本內(nèi)容和固定順序來將學(xué)生需要掌握的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行“灌輸”，由帶教醫(yī)師將兒科典型病例發(fā)生的病因、所具備的臨床表現(xiàn)、治療措施以及可取得的預(yù)后情況告知給實(shí)習(xí)醫(yī)生，并帶領(lǐng)其進(jìn)入到病房?jī)?nèi)，對(duì)患兒開展近距離觀察，將患兒自身所具備的實(shí)際情況進(jìn)行介紹，指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)患兒的典型體征進(jìn)行近距離觀察，最后對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的掌握情況進(jìn)行評(píng)估。觀察組應(yīng)用CBL結(jié)合EBM理念實(shí)施教學(xué)，帶教醫(yī)師在授課前三天通過教學(xué)APP將與學(xué)習(xí)內(nèi)容相關(guān)的3個(gè)典型病例列出，將實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行分組，每組2～5人，各個(gè)小組通過對(duì)資料進(jìn)行查閱并進(jìn)行討論，得出最終的結(jié)論，即病例的診斷結(jié)果與治療方案。授課過程中每個(gè)小組派出1名成員通過幻燈片的形式將小組的討論結(jié)果進(jìn)行介紹，結(jié)論需提供自身觀念的理論支持依據(jù)。教師首先將教學(xué)大綱的基本教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行講授，然后對(duì)各個(gè)小組的診斷和處理意見開展針對(duì)性評(píng)價(jià)，將不同病例的差異進(jìn)行總結(jié)，糾正各個(gè)小組存在的問題。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組考核成績(jī)及實(shí)習(xí)醫(yī)生的滿意度情況?？己嗽嚲碛舍t(yī)院兒科教學(xué)研究團(tuán)隊(duì)共同編制，兩組所應(yīng)用的試卷及考試時(shí)間完全相同，試卷總分為100分，評(píng)分越高則理論知識(shí)掌握度越好，兩組試卷評(píng)分人員相同。臨床技能考核的實(shí)施為具備資質(zhì)以及豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的2名醫(yī)師實(shí)施考核，考核所涉及的內(nèi)容主要為病例書寫、基本技能操作、應(yīng)急事件處理，總分100分，取2名考核醫(yī)師的平均分為最終得分。實(shí)習(xí)醫(yī)生的教育滿意度采用自制調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿足100分，超過85分則為非常滿意，低于60分則為不滿意，其余為基本滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組考核成績(jī)比較

相較于對(duì)照組，觀察組具備更高的理論考核成績(jī)與臨床技能考核成績(jī)（P＜0.05）。如表 1。

表1 兩組考核成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組考核成績(jī)比較（±s，分）

組別 n 理論知識(shí) 臨床操作技能對(duì)照組 40 83.30±5.12 80.20±3.61觀察組 40 92.24±5.84 88.56±4.39 t 7.280 9.303 P 0.001 0.001

2.2 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生的教學(xué)滿意度比較

相較于對(duì)照組，觀察組具備更高的實(shí)習(xí)教學(xué)滿意度（P＜0.05）。如表 2。

表2 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生的教學(xué)滿意度比較[n，（%）]

3 討論

傳統(tǒng)教育方式可對(duì)教學(xué)所具備的主導(dǎo)地位進(jìn)行充分發(fā)揮，可依靠教師所掌握的專業(yè)知識(shí)全面系統(tǒng)的分析講解教學(xué)內(nèi)容，但其無法使學(xué)生所具備的學(xué)習(xí)主動(dòng)性得到充分調(diào)動(dòng)與發(fā)揮，從而可能導(dǎo)致學(xué)生的知識(shí)理解較為淺顯，甚至可能使學(xué)生出現(xiàn)厭學(xué)心理[6]。

CBL教學(xué)法屬于全新教育理念，其在醫(yī)學(xué)教學(xué)工作中的應(yīng)用率也得到明顯提升。CBL教學(xué)法的實(shí)施是通過將病例作為先導(dǎo)，將問題作為基礎(chǔ)，使學(xué)生成為學(xué)習(xí)過程的主體，同時(shí)也發(fā)揮教師所具備的主導(dǎo)作用，其是依靠開展小組討論，通過為學(xué)生提供完整具體的病例資料，使學(xué)生在分析病例的過程中，自覺查閱相關(guān)資料，并與小組成員開展討論，積極發(fā)揮主觀能動(dòng)性，從而使問題得到有效解決[7]。大量研究報(bào)道表明，教學(xué)方式影響著學(xué)生評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)。有學(xué)者通過研究報(bào)道稱，在開展CBL教學(xué)時(shí)，學(xué)生在上課前通過對(duì)資料進(jìn)行查找，主動(dòng)學(xué)習(xí)，在課堂上解析案例，與同學(xué)開展討論，均能夠培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)尋找問題解決方法的能力，從而使學(xué)生的評(píng)判思維能力得到培養(yǎng)，使學(xué)生能夠?qū)⒆陨韺W(xué)習(xí)的理論知識(shí)有效應(yīng)用于臨床實(shí)際問題解決中[8]。也有學(xué)者通過研究報(bào)道稱，相較于傳統(tǒng)教學(xué)方法，CBL教學(xué)法可使學(xué)生的問題分析、解決能力得以提高，并能夠及時(shí)作出決定[9]。而上述能力均屬于評(píng)判性思維形成的基礎(chǔ)。大多數(shù)剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在進(jìn)入臨床后，均會(huì)出現(xiàn)無法適應(yīng)臨床多變環(huán)境的情況，而CBL教學(xué)法可通過大量典型案例，使學(xué)生能夠在實(shí)習(xí)過程中，從臨床角度對(duì)問題進(jìn)行分析與解決，從而使學(xué)生所具備的臨床思維能力得到培養(yǎng)，使其在實(shí)習(xí)過程中盡快適應(yīng)臨床業(yè)務(wù)[10]。

EBM是通過對(duì)當(dāng)前所能得到的最佳研究證據(jù)進(jìn)行應(yīng)用，并與醫(yī)師自身的專業(yè)技能以及臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行結(jié)合，對(duì)患者的權(quán)利、價(jià)值及期望進(jìn)行考慮并有效結(jié)合，從而為患者提供最佳治療方案。其是上世紀(jì)九十年代開始發(fā)展的交叉學(xué)科[11]。1992年流行病學(xué)家David Saekett將EBM定義為：準(zhǔn)確、慎重、明智的對(duì)最佳研究證據(jù)進(jìn)行應(yīng)用，從而使患者能夠得到最佳的治療措施。2000年該學(xué)者對(duì)EBM的定義進(jìn)行優(yōu)化，確定為準(zhǔn)確、慎重、明智的對(duì)目前所能取得的最佳研究證據(jù)進(jìn)行應(yīng)用，并且需要與醫(yī)師自身的技能與經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行結(jié)合，充分考慮患者自身的醫(yī)院，來對(duì)診治措施進(jìn)行制定[12]。EBM教學(xué)模式是將問題作為教學(xué)工作開展的基礎(chǔ)，基于具備科學(xué)根據(jù)的醫(yī)學(xué)信息實(shí)施教學(xué)工作，從而促使學(xué)生能夠掌握充足的技能。

本次研究結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，觀察組具備更高的理論考核成績(jī)、臨床技能考核成績(jī)以及實(shí)習(xí)教學(xué)滿意度。提示CBL結(jié)合EBM理念在兒科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用可有效提升實(shí)習(xí)生的理論知識(shí)與實(shí)踐技能掌握度，同時(shí)也可使實(shí)習(xí)生對(duì)實(shí)習(xí)教學(xué)的滿意度提高。分析其原由，主要是由于CBL結(jié)合EBM理念對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足進(jìn)行了改善，其可將教學(xué)過程中病案所具備的引導(dǎo)作用進(jìn)行充分發(fā)揮，使學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)性得到調(diào)動(dòng)；同時(shí)依靠具體的臨床病例將問題拋出，使學(xué)生的潛能得到繼發(fā)，使其能夠?qū)ψ陨碚莆盏睦碚撝R(shí)與相關(guān)資源進(jìn)行最大程度應(yīng)用，融會(huì)貫通，使問題得到解決，也督促帶教醫(yī)師需不斷學(xué)習(xí)，將所掌握的知識(shí)不斷更新，從而達(dá)到帶教要求；小組討論的模式可使學(xué)生之間的團(tuán)隊(duì)交流與協(xié)作能力得到加強(qiáng)。

綜上所述，CBL結(jié)合EBM理念可使兒科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)效果提高，同時(shí)可提升實(shí)習(xí)生的教學(xué)滿意度。