于 雷 趙慶濤 王志康 張霄鵬 王會(huì)恩 張 華

(河北省人民醫(yī)院胸外二科，石家莊 050000)

2016年全球范圍內(nèi)約200萬肺癌新發(fā)病例，較2006年增長了28%，約170萬病人死于肺癌，無論在患病率還是在死亡率上肺癌均居所有惡性腫瘤首位[1]。隨著低劑量螺旋CT(low dose CT,LDCT)及高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)的普及，越來越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。肺結(jié)節(jié)的定義是邊界清晰、類圓形或不規(guī)則形的病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高影，直徑≤30 mm，周圍可被含氣肺組織包繞[2,3]。根據(jù)結(jié)節(jié)中是否含有實(shí)性成分，將肺結(jié)節(jié)分為純磨玻璃結(jié)節(jié)、混合磨玻璃結(jié)節(jié)及實(shí)性結(jié)節(jié)[4]。持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)，特別是含有實(shí)性成分的結(jié)節(jié)，更傾向于惡性可能，如肺腺癌[5，6]。隨著越來越多非典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)、原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)及微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)被體檢發(fā)現(xiàn)，亞肺葉切除也逐漸被接受和推崇。如何選擇手術(shù)方式，癌灶浸潤范圍的判斷顯得尤為重要。本研究對(duì)我院2017年1月～2018年6月156例術(shù)中冰凍病理及術(shù)后病理進(jìn)行一致性分析，探討術(shù)中冰凍病理是否可以作為指導(dǎo)肺結(jié)節(jié)手術(shù)切除范圍制定的依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組156例，男58例，女98例。年齡27～79歲，(58.3±10.1)歲。均為體檢發(fā)現(xiàn)肺部單發(fā)結(jié)節(jié)入院。結(jié)節(jié)位于右肺101例(上葉60例，中葉12例，下葉29例)，左肺55例(上葉43例，下葉12例)。磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodules，GGNs)124例，其中純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground-glass opacity,pGGO)77例，混合磨玻璃結(jié)節(jié)(mixed ground-glass opacity,mGGO)47例；實(shí)性結(jié)節(jié)32例。腫瘤直徑3～30 mm，(14.1±7.7)mm。肺楔形切除72例，肺段切除30例，肺葉切除54例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①肺結(jié)節(jié)直徑≤30 mm；②完成胸腔鏡手術(shù)；③有術(shù)中冰凍結(jié)果；④術(shù)后病理為AAH或惡性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已有明確病理；②臨床資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均行血常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血五項(xiàng)、尿常規(guī)、術(shù)前免疫八項(xiàng)、心電圖、肺功能、心臟超聲、胸部CT等常規(guī)檢查。mGGO或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)者需進(jìn)一步完善頭顱MRI、骨掃描、肝膽胰脾及雙側(cè)腎上腺超聲等檢查，以明確是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；pGGO無須進(jìn)行上述檢查[7，8]。

1.2.2 病理診斷 冰凍切片診斷：術(shù)中獲取肺組織以后，測(cè)定結(jié)節(jié)大小，于最大徑及實(shí)性成分最多位置切開，一般為1～4塊，包埋處理后利用冷凍切片機(jī)進(jìn)行冰凍組織切片處理，控制溫度為-22～-20 ℃，切片厚度4～7 μm，并進(jìn)行快速HE染色處理，光鏡觀察。診斷由2名高年資病理醫(yī)師做出，若存在分歧需共同協(xié)商確定浸潤范圍，浸潤程度的確定根據(jù)2011版國際肺癌研究協(xié)會(huì)/美國胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)國際多學(xué)科肺腺癌分類的標(biāo)準(zhǔn)確定[9]。石蠟切片診斷：肺組織標(biāo)本進(jìn)行冰凍切片處理后，選擇剩余肺組織用10%甲醛溶液固定處理，常規(guī)石蠟切片處理，切片厚度為3～5 μm,再進(jìn)行HE染色處理，光鏡觀察。最終診斷的得出同冰凍切片診斷。

1.2.3 手術(shù)方案的制定 根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果，若考慮AAH、AIS、MIA行胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)(病灶位于周邊優(yōu)勢(shì)位置者行楔形切除術(shù)，切緣>2.0 cm；病灶位于肺葉中心者行肺段切除或聯(lián)合肺段切除術(shù))；若考慮浸潤性腺癌(invasive adenocarcinoma，IA)行胸腔鏡下肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)中冰凍病理診斷與術(shù)后病理診斷對(duì)比見表1。根據(jù)病灶侵襲性、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)程度，我們對(duì)病理結(jié)果進(jìn)行整合，將AAH、AIS及MIA稱為低風(fēng)險(xiǎn)病灶，IA稱為高風(fēng)險(xiǎn)病灶。術(shù)中冰凍病理診斷低風(fēng)險(xiǎn)病灶103例，術(shù)后病理診斷低風(fēng)險(xiǎn)病灶102例，升級(jí)為高風(fēng)險(xiǎn)病灶1例；術(shù)中冰凍病理診斷高風(fēng)險(xiǎn)病灶53例，術(shù)后病理確診高風(fēng)險(xiǎn)病灶49例，降級(jí)為低風(fēng)險(xiǎn)病灶4例。術(shù)中冰凍病理診斷高風(fēng)險(xiǎn)病灶敏感性98.0%(49/50)，特異性96.2%(102/106)，準(zhǔn)確率96.8%(151/156)。術(shù)中冰凍病理診斷低風(fēng)險(xiǎn)病灶預(yù)測(cè)值99.0%(102/103)，高風(fēng)險(xiǎn)病灶預(yù)測(cè)值92.5%(49/53)，見表2。

表1 術(shù)中冰凍病理與術(shù)后病理比較

AAH：非典型腺瘤樣增生； AIS：原位腺癌；MIA：微浸潤腺癌；IA：浸潤性腺癌

表2 術(shù)中冰凍病理與術(shù)后病理診斷高、低風(fēng)險(xiǎn)病灶

根據(jù)術(shù)中冰凍病理確定手術(shù)切除范圍，術(shù)中冰凍病理提示IA 53例，MIA 1例，由于位置深在靠近氣管根部行肺葉切除術(shù)，最終術(shù)后病理IA 50例，MIA 4例；術(shù)中冰凍病理提示AAH、AIS、MIA共102例，行楔形切除、肺段切除術(shù)，術(shù)后病理AAH、AIS、MIA共101例，IA 1例。由于術(shù)中冰凍病理導(dǎo)致手術(shù)切除范圍增大4例，導(dǎo)致手術(shù)切除范圍減小1例，術(shù)中冰凍病理指導(dǎo)手術(shù)切除范圍準(zhǔn)確率96.8%(151/156)，見表3。

表3 手術(shù)切除范圍與術(shù)中冰凍、術(shù)后病理的關(guān)系

3 討論

肺癌作為世界范圍內(nèi)發(fā)病率及死亡率最高的癌癥之一，早期診斷及治療愈發(fā)重要。隨著胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查的廣泛開展，越來越多無癥狀的肺GGNs被發(fā)現(xiàn)[10]。對(duì)于長期存在或逐漸增大，在臨床上考慮為惡性的結(jié)節(jié)需要手術(shù)切除。隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷成熟及普及，越來越多的患者傾向于盡早切除病灶。肺葉切除同時(shí)行淋巴結(jié)清掃術(shù)是早期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。1995年肺癌研究組進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)的研究[12]，對(duì)比臨床分期T1N0M0肺癌患者肺葉切除與亞肺葉切除的療效，2組5年生存率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但亞肺葉切除術(shù)組局部復(fù)發(fā)率明顯高于肺葉切除術(shù)組，該研究鞏固了肺葉切除術(shù)作為肺癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式地位[13]。隨著越來越多ⅠA期腺癌、原位腺癌、微浸潤腺癌及附壁生長方式為主腺癌的發(fā)現(xiàn)，亞肺葉切除(楔形切除或肺段切除)的地位逐漸被認(rèn)可[14～16]。

2011年國際肺癌研究協(xié)會(huì)/美國胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)聯(lián)合制定國際多學(xué)科肺腺癌分類標(biāo)準(zhǔn)，提出AAH、AIS、MIA等概念[9]。AIS、MIA手術(shù)預(yù)后極佳，很少存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，完整切除后5年生存率可達(dá)100%[17～20]。肺結(jié)節(jié)手術(shù)方式的選擇，何時(shí)行肺葉切除，何時(shí)行亞肺葉切除，浸潤范圍的判斷顯得尤為重要。通過術(shù)前CT檢查判斷結(jié)節(jié)大小、是否為pGGN、實(shí)性成分比例、胸膜牽引、分葉征等來確定浸潤范圍[21～24]是目前常用的方法，但準(zhǔn)確性有待商榷。如何以更為精準(zhǔn)及客觀的方法于術(shù)中快速評(píng)估浸潤范圍，對(duì)手術(shù)方案的制定意義重大。

本研究分析術(shù)中冰凍病理與術(shù)后常規(guī)病理符合情況，將AAH、AIS及MIA定義為低風(fēng)險(xiǎn)病灶，IA為高風(fēng)險(xiǎn)病灶。本研究結(jié)果顯示術(shù)中冰凍病理診斷低風(fēng)險(xiǎn)病灶預(yù)測(cè)值99.0%(102/103)，高風(fēng)險(xiǎn)病灶預(yù)測(cè)值92.5%(49/53)，診斷低、高風(fēng)險(xiǎn)病灶準(zhǔn)確率96.8%(151/156)。由于術(shù)中冰凍病理受取材局限、制片和閱片時(shí)間短、標(biāo)本冰晶等原因，無法做到與術(shù)后常規(guī)病理完全一致。因此，術(shù)中冰凍病理在準(zhǔn)確劃分AAH與AIS、AIS與MIA仍存在不確定性，需要術(shù)后核實(shí)明確，與之前相關(guān)研究相符[25]。亞肺葉對(duì)于AIS、MIA而言，切除范圍完全足夠[20，25]，所以術(shù)中冰凍病理即使無法準(zhǔn)確判定AIS與MIA，但對(duì)手術(shù)方案的制定并不影響。

綜上，術(shù)中冰凍病理可以作為指導(dǎo)手術(shù)方案制定的重要依據(jù)，但仍有一定的局限性，在準(zhǔn)確劃分AAH與AIS和AIS與MIA上存在不足，需要不斷改進(jìn)方法提高診斷精準(zhǔn)度，為以后臨床方案的決策提供可靠的依據(jù)。