胡安文 吳博文

(南華大學(xué)附屬懷化市第一人民醫(yī)院脊柱外科，懷化 418000)

隨著脊柱微創(chuàng)外科的發(fā)展，椎間孔鏡技術(shù)已成功應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療并取得良好的臨床療效，由于手術(shù)創(chuàng)傷小，不影響脊柱的穩(wěn)定，對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)干擾小，目前椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)已替代以往的椎板開窗椎間盤切除和后路椎板減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，成為治療的主要手段，手術(shù)適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大[1]。在手術(shù)操作中，X 線引導(dǎo)的穿刺定位置管是手術(shù)成敗的關(guān)鍵[2]。常規(guī)穿刺方法是利用X線透視調(diào)整穿刺針角度和位置進(jìn)入突出的椎間盤，需要多次透視，增加手術(shù)時(shí)間和輻射量。如何縮短穿刺時(shí)間、減少透視次數(shù)及提高手術(shù)的安全性和治療效果，是當(dāng)前微創(chuàng)脊柱外科有待解決的問題。我院2016年5月～2018年3月行側(cè)路椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥115例，其中采用靶點(diǎn)靶線體表投影穿刺法58例，取得良好療效，與常規(guī)穿刺法57例進(jìn)行回顧性比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究115例，2017年5月～2018年3月58例采用靶點(diǎn)靶線體表投影穿刺法為A組，2016年5月～2017年5月57例采用常規(guī)TESSYS入路穿刺法為B組。腰痛和下肢放射性疼痛85例，小腿外側(cè)或后側(cè)、足背或足底麻木不適30例。下腰部椎旁壓痛明顯115例，患側(cè)下肢直腿抬高試驗(yàn)陽性115例，長伸肌肌力或足跖屈肌力減弱 45例(3級(jí)20例，4級(jí)25例)，無鞍區(qū)感覺減退和大小便功能障礙。2組年齡、性別、病程、突出節(jié)段、術(shù)前疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Score，VAS) 和Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)比較差異無顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲，根據(jù)癥狀、體征和影像學(xué)資料確診為L4～5或L5～S1單節(jié)段和單側(cè)突出的椎間盤突出癥，經(jīng)保守治療3個(gè)月無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎失穩(wěn)和腰椎滑脫；②多處骨性腰椎管狹窄；③腰椎結(jié)核和感染；④腰椎腫瘤；⑤伴有嚴(yán)重心腦血管等內(nèi)科疾病，凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證；⑥高髂嵴因髂嵴阻擋不能從后外側(cè)進(jìn)行穿刺操作。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

2組手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。使用德國SPINENDOS 公司椎間孔鏡系統(tǒng)和高通雙極射頻電極[西安外科醫(yī)學(xué)科技有限公司，批文號(hào)：陜食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第2250026號(hào)]。

1.2.1 麻醉和體位 連續(xù)硬膜外麻醉?；颊吒┡P于U型墊上，屈髖屈膝，腹部懸空，并調(diào)整手術(shù)床使腰椎前屈，以擴(kuò)大椎間孔利于穿刺[3]。L5～S1椎間盤突出選擇在L1～2間隙穿刺，L4～5椎間盤突出選擇在T12～L1間隙穿刺。向尾側(cè)置管4 cm，低濃度羅哌卡因硬膜外麻醉下給藥保證鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)可避免運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯，使患者術(shù)中保持運(yùn)動(dòng)功能，以便在術(shù)中手術(shù)人員與患者能交流，避免損傷神經(jīng)。

1.2.2 A組手術(shù)方法 ①靶點(diǎn)體表投影的標(biāo)記：根據(jù)術(shù)前CT、MRI軸位和矢狀位的測量，將椎間盤突出最明顯的靶點(diǎn)標(biāo)記在腰椎正側(cè)位X線片上，測出正位X線片上通過靶點(diǎn)的水平線和通過靶點(diǎn)與患側(cè)下位椎體的上關(guān)節(jié)突尖部連線形成的夾角1，靶點(diǎn)在正位X線片距離棘突連接的后正中線的距離，在側(cè)位X線片距離椎體后緣和下位椎體后緣上端的距離(圖1A～D)。捫及雙側(cè)髂嵴連線和髂后上棘連線定位L4～5或L5～S1間隙水平放置1根克氏針，捫及棘突連線縱行放置另1根克氏針。在病變間隙壓痛點(diǎn)(術(shù)前標(biāo)記好)放置小針頭，確定基本位置后再用C形臂機(jī)X線透視使克氏針精確對(duì)準(zhǔn)后正中線和下位椎體上終板線，小針頭對(duì)準(zhǔn)靶點(diǎn)，并在體表標(biāo)記出靶點(diǎn)的體表投影。②穿刺路徑靶線的體表投影和穿刺進(jìn)針點(diǎn)的標(biāo)記：在腰部患側(cè)斜放一克氏針，尖端對(duì)準(zhǔn)靶點(diǎn)的體表投影，與通過靶點(diǎn)的水平線成一夾角2，夾角2與前面X片上測得的夾角1相同，克氏針另一端指向患側(cè)下位椎體的上關(guān)節(jié)突，C形臂X線機(jī)正位透視予以確認(rèn)，將該連接線向外延長，與腰背部平面最外緣(平面轉(zhuǎn)側(cè)面的拐角處)[4]或安全線背側(cè)3 cm[5]處形成交點(diǎn)，把該線和交點(diǎn)在體表標(biāo)記，此交點(diǎn)便是穿刺路徑的進(jìn)針點(diǎn)，標(biāo)記線便是穿刺路徑靶線的體表投影線(圖1E)。③穿刺和置管：根據(jù)術(shù)前的CT軸面像，測量靶點(diǎn)和上關(guān)節(jié)突肩部的連線與水平線形成的夾角(圖1F)，從穿刺點(diǎn)進(jìn)針，與水平面呈25°～45°插入穿刺針[4]，透視的側(cè)位片使其尖端延長線正對(duì)靶點(diǎn)，沿表靶線靶點(diǎn)進(jìn)針，進(jìn)入椎間孔時(shí)一般有落空感，如有椎間孔增生狹窄，在上關(guān)節(jié)突會(huì)遇骨質(zhì)阻擋，用環(huán)鉆行椎間孔成形術(shù)，保證正位透視不超過上下椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線，側(cè)位透視椎體后壁緣靶點(diǎn)附近(圖1G)。再依次放置擴(kuò)張管和工作套管至達(dá)靶點(diǎn)。④放置內(nèi)鏡，用抓鉗和雙極射頻電極等專用工具清理周圍組織，顯露椎間盤，切除突出或脫出的髓核組織(圖1H、I)，行椎間盤消融和纖維環(huán)成形，并使神經(jīng)根管充分減壓，仔細(xì)止血后取出內(nèi)鏡和工作套管，縫合皮膚。術(shù)后第2天CT復(fù)查腰椎間盤(圖1J)。術(shù)后6 h根據(jù)情況可佩戴腰圍適當(dāng)下床行走。術(shù)后3個(gè)月避免腰部負(fù)重和勞損，行腰背肌背伸功能訓(xùn)練。

圖1 男，46歲，因下腰疼痛伴右下肢疼痛麻木1年加重3周入院，在連續(xù)硬膜外麻下行右側(cè)路椎間孔鏡下L4～5椎間盤切除術(shù) A、B.術(shù)前MRI矢狀位和CT軸位片椎間盤突出的位置；C、D.椎間盤突出位置即靶點(diǎn)在X線片正位和側(cè)位片的位置；E.根據(jù)術(shù)前X線片上靶點(diǎn)位置，通過透視在體表上標(biāo)出靶點(diǎn)、靶線和穿刺點(diǎn)；F.術(shù)前CT軸面像測出穿刺時(shí)與水平面的角度；G.穿刺針到達(dá)靶點(diǎn)C形臂透視的正位和側(cè)位像；H.孔鏡下突出的椎間盤組織；I.夾取1大塊椎間盤髓核組織，顯示工作管道和體表的靶線投影在垂直面上是重疊的；J.術(shù)后復(fù)查CT軸面像，突出的椎間盤已消失

1.2.3 B組手術(shù)方法 采用常規(guī)TESSYS入路，通過C形臂X線機(jī)透視后定位并標(biāo)記： ①棘突正中連線；②下位椎體上終板線；③前兩者交叉點(diǎn)與下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部連線；④在后正中線患側(cè)外緣 11～13 cm做平行線。③與④交叉點(diǎn)即為手術(shù)穿刺點(diǎn)。穿刺針調(diào)整好頭傾及外展角度，向上關(guān)節(jié)突尖部穿刺，如有椎間孔增生狹窄，在上關(guān)節(jié)突遇骨質(zhì)阻擋，用環(huán)鉆行椎間孔成形術(shù)，保證正位透視不超過上下椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線，成形后使穿刺針達(dá)下位椎體上終板中點(diǎn)，側(cè)位到達(dá)下位椎體后上緣，放置擴(kuò)張管和工作套管。鏡下用射頻及神經(jīng)剝離子小心分離組織，顯露椎間盤，切除髓核組織，探查擴(kuò)大神經(jīng)根管，解除壓迫。射頻雙極止血，消融椎間盤的纖維環(huán)并成形。徹底止血后退出內(nèi)鏡和工作套管，縫合皮膚完成手術(shù)，術(shù)后處理同前法。

1.3 觀察指標(biāo)

穿刺置管時(shí)間，透視次數(shù)，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)前后VAS評(píng)分和ODI觀察癥狀改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。無神經(jīng)和血管損傷、硬脊膜破裂、切口和椎間隙感染等并發(fā)癥發(fā)生。與B組相比， A組穿刺置管時(shí)間、透視次數(shù)和手術(shù)時(shí)間均明顯縮短或減少 (P<0.05)，2組術(shù)后住院時(shí)間差異無顯著性 (P>0.05)。A組隨訪(12.3±2.1)月，B組隨訪(12.2±2.2)月，2組末次隨訪VAS評(píng)分和ODI差異無顯著性 (P>0.05)，見表 2。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

3 討論

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)作為脊柱外科微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的一種新興技術(shù)，具有切口小、創(chuàng)傷小、對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小等優(yōu)點(diǎn)[6]，術(shù)后切口感染率低、并發(fā)癥少，能早期活動(dòng)、恢復(fù)快，目前已成為腰椎間盤突出癥治療的主要方式[7]，已在國內(nèi)各級(jí)醫(yī)院廣泛開展[8]。經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)最經(jīng)典常用的是TESSYS 技術(shù)[9]，通過后外側(cè)入路經(jīng)椎間孔及硬膜外間隙將穿刺針穿刺于責(zé)任椎間盤，再依次置入導(dǎo)針、擴(kuò)管、安放工作通道，行椎間盤切除術(shù)。但是向椎間孔和突出的椎間盤穿刺是TESSYS 技術(shù)的一個(gè)難點(diǎn)，也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵[10]。目前，在C形臂X線機(jī)透視下準(zhǔn)確穿刺，對(duì)術(shù)者的臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和三維空間思維能力有較高的要求，學(xué)習(xí)曲線陡峭，常需要多次穿刺，增加輻射量，延長手術(shù)時(shí)間。如果不能準(zhǔn)確定位，往往中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)或帶來相關(guān)的神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥。李長青等[5]針對(duì)TESSYS 技術(shù)不論椎間盤突出的位置和類型，穿刺點(diǎn)總是指向目標(biāo)間隙上關(guān)節(jié)突處導(dǎo)致處理椎間盤困難的不足，提出靶向穿刺技術(shù)并取得滿意的臨床療效。該技術(shù)的特點(diǎn)在于術(shù)前針對(duì)不同椎間盤突出的位置，確定相應(yīng)的穿刺靶點(diǎn)。但仍然存在操作技術(shù)難度高，為縮短學(xué)習(xí)曲線，進(jìn)一步提出術(shù)中穿刺三靶點(diǎn)：腰椎 X 線前后位片上第1靶點(diǎn)為責(zé)任椎間隙上、下椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線上，不超過椎體上、下終板；第3靶點(diǎn)為椎管內(nèi)中心線上；第2靶點(diǎn)為第1靶點(diǎn)和第3靶點(diǎn)連線的中點(diǎn)[11]。主要針對(duì)中央型和旁中央型腰椎間盤突出，適應(yīng)證受限。為提高穿刺的準(zhǔn)確率，減少放射暴露，縮短手術(shù)時(shí)間，也有學(xué)者不斷改進(jìn)技術(shù)，采用導(dǎo)棒飄逸穿刺[12]、經(jīng)皮內(nèi)鏡可視化椎間孔成形術(shù)[13]等技術(shù)，取得較好的療效。同時(shí)，一些學(xué)者針對(duì)側(cè)路椎間孔鏡技術(shù)穿刺定位困難，研發(fā)輔助穿刺的定位器應(yīng)用于臨床，例如導(dǎo)航導(dǎo)桿、新型三軸調(diào)節(jié)式精準(zhǔn)穿刺定位器在椎間孔鏡穿刺定位的應(yīng)用[14，15]。這些對(duì)經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展和推廣有積極意義，但也存在缺乏應(yīng)用時(shí)間不長、病例有限、操作繁瑣和適應(yīng)證有限等不足。

采用靶點(diǎn)靶線體表投影穿刺法行側(cè)路椎間孔鏡手術(shù)，無須特殊器械，通過術(shù)前CT、MRI軸位和矢狀位的測量標(biāo)出椎間盤突出的位置即靶點(diǎn)，根據(jù)距離把該靶點(diǎn)標(biāo)在正位和側(cè)位X線片上，把CT、MRI精準(zhǔn)的椎間盤突出的靶點(diǎn)位置轉(zhuǎn)化為普通的X片靶點(diǎn)位置，術(shù)中常用來透視監(jiān)測的C形臂X線機(jī)也就是正位和側(cè)位片，與術(shù)前普通X線片是一致的。我們通過髂嵴、髂后上嵴、棘突體表標(biāo)志和椎間壓痛點(diǎn)來確定腰L4～5或L5～S1間隙水平、后正中線、靶點(diǎn)的位置后，放置克氏針和針頭行C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)和精準(zhǔn)定位，針頭在體表所在位置也就是靶點(diǎn)的體表投影點(diǎn)。再在靶點(diǎn)的體表投影點(diǎn)斜放一克氏針，使其與通過投影點(diǎn)的水平線成一夾角(此夾角也就是術(shù)前測量的正位X線片上通過靶點(diǎn)的水平線和通過靶點(diǎn)與患側(cè)下位椎體的上關(guān)節(jié)突尖部連線形成的夾角)，使其位于靶點(diǎn)和患側(cè)椎間盤的下位椎體的上關(guān)節(jié)突尖部的連線及其向外延長線上，該線與腰背部平面轉(zhuǎn)向側(cè)面的拐角處或安全線背側(cè)3 cm的交點(diǎn)就是穿刺的進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)與靶點(diǎn)的體表投影點(diǎn)的連線在體表標(biāo)明，該線就是穿刺路徑靶線的體表投影。目前，側(cè)路椎間孔鏡需要常規(guī)術(shù)前定位，在X線機(jī)透視下確定穿刺點(diǎn)體表定位并標(biāo)記棘突正中連線、椎體上終板線、兩者交叉點(diǎn)與上關(guān)節(jié)突尖部連線、旁開正中線11～13 cm 做軀干平行線[16]。這種常規(guī)術(shù)前定位雖然經(jīng)過透視定位和標(biāo)記，但沒有標(biāo)出靶點(diǎn)和靶線的體表投影，在穿刺中沒有參照物，比較盲目，常導(dǎo)致多次穿刺和透視，學(xué)習(xí)曲線陡峭。我們術(shù)前測量把CT、MRI精準(zhǔn)的椎間盤突出的靶點(diǎn)轉(zhuǎn)化成與C形臂X線機(jī)影像一致的普通X線片上，通過體表標(biāo)志和壓痛點(diǎn)基本確定后正中線、椎間隙和靶點(diǎn)，再經(jīng)過透視定位精準(zhǔn)確定靶點(diǎn)、靶線和穿刺點(diǎn)，術(shù)前定位并不比常規(guī)透視次數(shù)多，但能確定靶點(diǎn)、靶線和穿刺點(diǎn)，能使術(shù)者從穿刺點(diǎn)進(jìn)針，以靶線和靶點(diǎn)的體表投影線為參照物，再根據(jù)術(shù)前CT軸面像所測得的靶點(diǎn)和上關(guān)節(jié)突肩部的連線與水平線形成的夾角, 穿刺時(shí)與水平面成25°～45°夾角進(jìn)針，使側(cè)位透視時(shí)的穿刺針的延長線正對(duì)靶點(diǎn)，這樣很容易通過椎間孔直達(dá)靶點(diǎn)，避免穿刺過程中的盲目性，減少穿刺和透視的次數(shù)。如果椎間孔增生狹窄，通過環(huán)鉆椎間孔成形后，也很容易達(dá)到靶點(diǎn)，安放工作套管和內(nèi)鏡進(jìn)行下椎間盤切除術(shù)。椎間孔鏡手術(shù)需要術(shù)者具備較強(qiáng)的三維空間思維能力，我們通過靶點(diǎn)靶線體表投影標(biāo)記，對(duì)于俯臥位的患者也就確定了椎間盤突出的上下和左右位置，在穿刺中僅僅需要掌握深淺程度即可，也就是穿刺時(shí)把握好與水平面的夾角，這樣比較容易達(dá)到靶點(diǎn)。該法相對(duì)于常規(guī)的TESSYS 技術(shù)穿刺更精準(zhǔn)地對(duì)準(zhǔn)椎間盤突出的靶點(diǎn)，相對(duì)于國內(nèi)盛行的靶向穿刺技術(shù)而言，該法在體表上標(biāo)出靶點(diǎn)和靶線，為穿刺提供參照物，更加具體和量化，降低穿刺的難度，同時(shí)能克服使用輔助穿刺定位器操作繁瑣和適應(yīng)證有限的不足，提高穿刺的準(zhǔn)確率，減少穿刺次數(shù)，降低輻射損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)療效，縮短椎間孔鏡的學(xué)習(xí)曲線，值得臨床推廣。