馬 靖 王衛(wèi)東 劉清波 林 杰 何 威 陳堅(jiān)平

(南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院 佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院肝膽胰脾外科，佛山 528308)

對(duì)于胰體尾的良性、交界性以及低度惡性病變，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)已經(jīng)成為優(yōu)先考慮的選擇，尤其是能避免無(wú)辜性脾切除的腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)(laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP)備受青睞。我科在多年積累的全腹腔鏡下脾切除、脾部分切除、賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)等豐富經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，2016年8月～2019年3月實(shí)施Kimura法LSPDP 11例，均獲成功，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男5例，女6例。年齡37～73歲，平均56.5歲。4例有上腹部脹痛不適，7例常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)病灶。均行腹部彩超、CT及(或)MRI檢查，證實(shí)病灶位于胰體尾部，實(shí)性占位2例，囊性占位2例，囊實(shí)性占位7例，均為單發(fā)病灶，直徑2.0～5.0 cm，平均3.5 cm。無(wú)周?chē)M織器官侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。血癌胚抗原(CEA)、CA19-9、CA125、甲胎蛋白(AFP)等腫瘤標(biāo)志物均在正常范圍。其中1例有開(kāi)腹闌尾切除術(shù)史。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病灶位于胰腺體尾部；術(shù)前影像學(xué)檢查提示占位為良性病變或交界性、低度惡性腫瘤，且無(wú)明確血管及周?chē)K器侵犯；無(wú)嚴(yán)重心、肺、腦血管等基礎(chǔ)疾病。

1.2 手術(shù)方法

仰臥位，氣管插管全身麻醉，頭高足低30°，右側(cè)傾斜15°，顯示器置于頭側(cè)，根據(jù)術(shù)中情況具體調(diào)整。臍下緣切口，氣腹針建立CO2氣腹，壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡，探查腹腔及盆腔臟器，排除轉(zhuǎn)移病灶。常規(guī)采用四孔法，切口分別位于臍下緣(10 mm trocar)、劍突下3 cm(5 mm trocar)、左側(cè)鎖骨中線平臍上2 cm(5 mm trocar)、左腋前線平臍上2 cm(12 mm trocar)，切口位置可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整，必要時(shí)增加輔助操作孔。術(shù)者站于患者右側(cè)，扶鏡助手站于術(shù)者右側(cè)，另一助手站于患者左側(cè)。以超聲刀及LigaSure切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，暴露胰腺及腫物，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料，必要時(shí)借助腹腔鏡超聲，確定病灶的位置、大小及毗鄰關(guān)系，決定手術(shù)方式。使用電刀、超聲刀及LigaSure繼續(xù)分離部分胃脾韌帶，充分暴露胰體尾部，在胰腺上緣動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處尋找并分離脾動(dòng)脈主干，分離出脾動(dòng)脈后預(yù)置血管吊帶，避免誤傷；在胰腺后方尋找脾靜脈并游離，以超聲刀凝閉或以Hem-o-lok夾閉胰腺與脾靜脈之間的分支血管，游離出脾靜脈主干(圖1)，避免誤傷；于胰頸部的胰腺背側(cè)分離出貫穿整個(gè)胰腺的間隙(圖2)，以絲線或血管吊帶提吊胰腺(圖3)，沿脾動(dòng)、靜脈向脾門(mén)方向仔細(xì)分離，以超聲刀凝閉或以Hem-o-lok夾閉、切斷脾動(dòng)、靜脈與胰腺體尾部間的穿支(圖4、5)；游離胰尾，在胰尾上下緣無(wú)血管區(qū)，沿胰腺縱軸切開(kāi)后腹膜，于胰腺后鈍性游離，使胰體尾部與周?chē)M織完全游離，在腫物右側(cè)距離腫塊約2.0 cm處，用1枚60 mm Endo-GIA直線切割閉合器夾閉胰腺，激發(fā)、切割，橫斷胰腺(圖6)，將包括腫物在內(nèi)的胰體尾完整切除。將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，擴(kuò)大臍部切口將標(biāo)本完整取出。沖洗創(chuàng)面，檢查無(wú)出血，于胰腺斷端處放置引流管。

圖1 胰腺后方分離出脾靜脈主干 圖2 打通胰后隧道 圖3 以絲線提吊胰腺 圖4 分離出脾靜脈與胰腺之間的分支血管 圖5 以Hem-o-lok夾閉胰腺與脾靜脈之間的分支血管 圖6 用切割閉合器離斷胰腺

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹腔引流液淀粉酶水平，胰漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)際胰瘺研究小組(International Study Group on Pancreatic Fistula, ISGPF)2016版的診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]。術(shù)后門(mén)診或入院復(fù)查的方式隨訪，3～6個(gè)月復(fù)查一次，包括腹部B超、CT及(或)MRI等。隨訪截止日期為2019年4月30日。

2 結(jié)果

本組11例均采用Kimura法順利完成LSPDP，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間125～185 min，平均155 min；出血量35～100 ml，平均65 ml，術(shù)中均未輸注血制品。圍手術(shù)期無(wú)死亡，無(wú)腹腔出血、B級(jí)或C級(jí)胰漏、脾梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，1例術(shù)后生化漏。術(shù)后腹腔引流時(shí)間4～11 d，平均5.6 d，1例生化漏術(shù)后第11天拔除腹腔引流管(連續(xù)3天腹腔引流量<10 ml/d)。術(shù)后住院時(shí)間6～12 d，平均7.8 d。術(shù)后病理診斷：胰腺囊腫2例，實(shí)性假乳頭狀瘤2例，漿液性囊腺瘤6例，黏液性囊腺瘤1例。截至2019年4月，11例隨訪1～32個(gè)月，中位數(shù)16個(gè)月，均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及脾梗死。

3 討論

胰體尾和脾都由脾動(dòng)脈供血，并經(jīng)脾靜脈回流，因此對(duì)胰體尾病變往往施行胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)。近年來(lái)，脾臟在機(jī)體特異性免疫(體液免疫及細(xì)胞免疫)和非特異性免疫、造血功能及內(nèi)分泌功能等方面的重要作用得到深入研究，脾切除術(shù)后機(jī)體對(duì)腫瘤及感染的易感性增高，血小板異常升高導(dǎo)致血栓發(fā)生率增加[2,3]。因此，對(duì)胰體尾部良性、交界性及低度惡性病變，LSPDP越來(lái)越多[4～7]。

手術(shù)指征方面，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的《胰腺囊性疾病診治指南(2015版)》指出[8]，對(duì)于胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤及胰腺黏液性囊性腫瘤均建議行手術(shù)治療。胰腺漿液性囊腺瘤以良性多見(jiàn)，當(dāng)腫瘤直徑>6 cm時(shí)應(yīng)積極手術(shù)治療；腫瘤直徑< 6 cm時(shí)，若出現(xiàn)侵襲性表現(xiàn)或無(wú)法完全排除惡變等危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)該采取手術(shù)治療。主胰管型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤惡變可能性高，均建議手術(shù)治療；對(duì)于分支胰管型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤，直徑<3 cm者可隨訪觀察，但是合并惡變高危因素時(shí)需積極手術(shù)處理，惡變高危因素包括腫瘤直徑>3 cm、主胰管擴(kuò)張>10 mm、腫瘤快速生長(zhǎng)≥2 mm/年以及CA19-9水平高于正常值等。于琦等[9]認(rèn)為，一經(jīng)診斷胰腺真性囊腫，需行囊腫完整切除以防殘存囊腫惡變。

手術(shù)方式的選擇方面，腹腔鏡手術(shù)相比開(kāi)腹手術(shù)并未增加術(shù)后胰漏的發(fā)生率[10～12]，并且創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快。LSPDP可以避免無(wú)辜性脾切除而成為目前優(yōu)先選擇的術(shù)式。LSPDP的關(guān)鍵在于保留脾臟的血供，有Kimura法和Warshaw法2種術(shù)式。1988年，Warshaw[13]報(bào)道不保留脾動(dòng)靜脈的保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，在胰頸與胰尾近脾門(mén)處分2次離斷胰腺及脾動(dòng)靜脈，做到了保留脾臟及保留胃網(wǎng)膜左血管、胃短血管對(duì)脾臟的血供，但不保留脾動(dòng)靜脈。該術(shù)式降低了游離過(guò)程中意外損傷脾動(dòng)靜脈所致的大出血風(fēng)險(xiǎn)，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但存在術(shù)后脾臟血供不足、增加脾梗死發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生嚴(yán)重脾梗死，保守治療效果不佳，往往需二次手術(shù)切除脾臟[14]。1996年，Kimura等[15]報(bào)道在腹腔鏡下將脾動(dòng)靜脈與胰體尾部的交通支逐一結(jié)扎，將脾動(dòng)靜脈游離并保留，成功實(shí)施保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，維持了符合生理的脾動(dòng)靜脈血供，脾功能幾乎不受影響，但技術(shù)要求高，手術(shù)難度大，出血風(fēng)險(xiǎn)高。

2004年，F(xiàn)ernández-Cruz等[16]報(bào)道19例LSPDP，其中11例Kimura法術(shù)后均無(wú)脾梗死，8例Warshaw法中3例脾梗死?；跍p少術(shù)后脾梗死發(fā)生率的考慮，作者建議對(duì)于擬行LSPDP，應(yīng)首先嘗試Kimura法保留脾動(dòng)靜脈。2007年Melotti等[17]報(bào)道32例LSPDP，其中27例Kimura法保留脾血管，5例因游離脾血管時(shí)損傷血管而改行Warshaw法保留脾臟，5例中1例術(shù)后脾梗死，術(shù)后9天行脾切除術(shù)。

國(guó)內(nèi)關(guān)于Kimura法LSPDP的報(bào)道較少。2005年，牟一平等[18]和劉榮等[19]分別報(bào)道Kimura法LSPDP 2例和1例，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。上官建營(yíng)等[20]2015年報(bào)道38例，吳寶強(qiáng)等[21]2017年報(bào)道18例Kimura法LSPDP，均獲成功，無(wú)重大并發(fā)癥，認(rèn)為該術(shù)式安全可行。李中輝等[22]2018年報(bào)道17例LSPDP，其中12例Kimura法均無(wú)脾梗死發(fā)生，5例Warshaw法中2例術(shù)后脾局灶性梗死，建議在LSPDP中以Kimura法為首選，以Warshaw法為補(bǔ)充。

本組11例LSPDP均采用Kimura法，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)術(shù)后脾梗死及B級(jí)、C級(jí)胰漏。我們的體會(huì)是：①行Kimura法LSPDP應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，主要適用于胰體尾良性、交界性或低度惡性腫瘤且無(wú)明確血管及周?chē)K器侵犯者，并且通過(guò)術(shù)前影像學(xué)檢查評(píng)估血管與胰腺、腫物的關(guān)系，評(píng)估腫瘤直徑、距脾門(mén)的距離等；②操作輕柔、精準(zhǔn)，避免過(guò)度牽拉或盲目鉗夾導(dǎo)致意外撕裂血管造成大出血；③分離脾動(dòng)脈時(shí)可在胰腺上緣動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處尋找，此處的脾動(dòng)脈主干較易暴露和分離，分離出脾動(dòng)脈后預(yù)置血管吊帶，如有意外出血可牽拉甚至?xí)簳r(shí)阻斷以減少出血；④游離脾靜脈主干時(shí)需注意其胰腺穿支，仔細(xì)逐條分離、凝閉或結(jié)扎后離斷；⑤自胰頸處將胰腺間隙游離出來(lái)，以絲線或血管吊帶牽拉胰腺，可獲得更大操作空間，使向胰尾方向的游離更容易；⑥主刀需具有嫻熟的腹腔鏡下手術(shù)技巧和豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，需要配合默契的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，可以更好地暴露術(shù)野，意外出血時(shí)及時(shí)準(zhǔn)確止血。

我們近10年來(lái)積累了較為豐富的腹腔鏡下脾切除及賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，熟悉脾動(dòng)靜脈、脾周及胰尾部血管的解剖及處理[23～25]，這對(duì)于LSPDP的順利實(shí)施提供了幫助。目前我科開(kāi)展的Kimura法LSPDP病例尚少，但均取得成功，術(shù)后無(wú)B級(jí)、C級(jí)胰漏及出血、脾梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，初步驗(yàn)證該術(shù)式安全可行，適用于胰體尾部良性、交界性及低度惡性病變。