楊琳俐 徐 臻 王武亮

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450014)

女性盆底功能障礙性疾病是盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷與功能障礙造成的一類疾病，主要表現(xiàn)為盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse,POP)、壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)等一系列盆底損傷或缺陷。女性至80歲時一生因POP或SUI行手術(shù)治療的概率約為20%[1]。重度POP患者往往表現(xiàn)為多部位同時存在缺陷，前盆腔缺陷的患者常常合并中盆腔的缺陷，前盆腔缺陷是術(shù)中較為棘手的問題及POP術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[2]。由于網(wǎng)片暴露、侵蝕等問題出現(xiàn)，自體組織修補(bǔ)術(shù)在POP手術(shù)中的作用重新被重視[3]。Kelly手術(shù)通過對受損的尿道下筋膜的折疊縫合，聯(lián)合陰道前壁的修補(bǔ)，達(dá)到對前壁膨出及中央型陰道支持缺損的修復(fù)[4,5]。中盆腔缺陷的糾正對于POP手術(shù)的成功至關(guān)重要[2,6]，高位宮骶韌帶懸吊術(shù)(high uterosacral ligament suspension, HUS)是目前公認(rèn)的修復(fù)頂端缺陷的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)、可視的優(yōu)勢使HUS在腹腔鏡下的操作得到越來越多的應(yīng)用。2013年4月～2018年11月我院采用陰道前壁的自體組織Kelly術(shù)聯(lián)合腹腔鏡高位宮骶韌帶懸吊術(shù)(laparoscopic high uterosacral ligament suspension,LHUS)治療178例重度前盆腔缺陷為主的POP并完成系統(tǒng)隨訪，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組178例，年齡(58.5±9.0)歲。BMI 21.3～33.2，平均23.0。絕經(jīng)時間(11.7±7.6)年，均無激素補(bǔ)充治療史。54例有下腹墜，7例腹痛，39例尿頻，47例尿急，31例排尿困難。病程1個月～30年，中位時間1年。孕、產(chǎn)次分別為(3.5±1.6)、(2.3±1.1)次。陰道前壁膨出3度104例，4度74例。合并陰道頂端脫垂162例，其中1度25例，2度102例，3度21例，4度14例；后壁膨出152例，其中1度43例，2度74例，3度35例。17例同時存在陰道旁缺陷。有長期便秘史8例，有慢性咳嗽2例；合并1種或多種內(nèi)科疾病69例:原發(fā)性高血壓或冠心病50例，糖尿病13例，腦血管病或陳舊性腦梗死5例，橋本氏甲狀腺病1例；合并子宮肌瘤、子宮腺肌瘤或卵巢囊腫30例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：POP-Q指示點(diǎn)Aa或Ba>+1 cm，合并中、后盆腔缺陷者POP-Q指示點(diǎn)Ba點(diǎn)均≥C點(diǎn)或Bp點(diǎn)。術(shù)前尿動力學(xué)檢查均排除SUI。

1.2 方法

全身麻醉。除4例(其中2例同時行部分宮頸截除術(shù))保留子宮及5例子宮切除術(shù)后，余169例采用腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)+雙側(cè)HUS。腹腔鏡下依次切斷圓韌帶、骨盆漏斗韌帶(保留卵巢者切斷卵巢固有韌帶及輸卵管峽部)，打開闊韌帶前后葉及子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱，轉(zhuǎn)陰式操作：膀胱宮頸附著點(diǎn)下緣環(huán)形切開宮頸筋膜1周，鈍性分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱至與盆腔相通，鈍銳性分離直腸宮頸間隙達(dá)盆腔，緊貼宮頸鉗夾子宮骶主韌帶、切斷，0號絲線縫合斷端并留線，鉗夾子宮血管、切斷，0號絲線縫扎斷端，子宮隨之切除。于陰道前壁注射垂體后葉素50 ml(生理鹽水200 ml+垂體后葉素6 U)，形成水墊，自尿道外口下方1.5 cm處縱行切開陰道前壁黏膜至陰道前穹隆處(圖1)，鈍銳性分離膀胱宮頸間隙至兩側(cè)恥骨降支，辨認(rèn)膀胱頸與尿道的交界處，向兩側(cè)分離并顯露恥骨宮頸筋膜(圖2)，從中線部位自上而下(從尿道口至膀胱頸)用7號絲線對稱間斷U型縫合修復(fù)受損的恥骨宮頸筋膜(圖3)，縱行縫合3～4針，全部縫合完畢最后打結(jié)，盡量將膀胱頸的位置提高。對術(shù)中發(fā)現(xiàn)的陰道旁缺陷同時進(jìn)行修補(bǔ)，將骶主韌帶斷端縫線放置于盆腔，2-0可吸收線連續(xù)縱向鎖邊縫合陰道前壁切緣及陰道殘端。完成上述操作后，轉(zhuǎn)腹腔鏡操作，行腹腔鏡下宮骶韌帶的縫合及打結(jié)(圖4～6)，具體操作見文獻(xiàn)[7]。所有患者均進(jìn)行Kelly自體組織的中央修補(bǔ)，17例在行中央修補(bǔ)的同時行陰道旁修補(bǔ)術(shù)，具體操作見文獻(xiàn)[8]。術(shù)中對合并的婦科疾病、陰道后壁膨出、會陰或肛提肌裂傷同時處理。術(shù)后留置尿管，3個月內(nèi)避免性生活、提重物(≥5 kg)和重體力勞動，避免慢性咳嗽、便秘等情況的發(fā)生。

圖1 自尿道下1.5 cm處縱行切開陰道前壁黏膜至陰道前穹隆處 圖2 顯露恥骨宮頸筋膜 圖3 加固恥骨宮頸筋膜 圖4 腹腔鏡下游離宮骶韌帶 圖5 腹腔鏡下外推輸尿管 圖6 腹腔鏡下懸吊宮骶韌帶

1.3 療效評價

手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)是：POP-Q分度≤1度[9，10]。術(shù)后1、3、6、12個月及之后每年1次進(jìn)行門診或電話隨訪，系統(tǒng)隨訪時間的評價時間表[11]：極近期(3個月以內(nèi))；近期(1年以內(nèi))；中期(12～36個月)；遠(yuǎn)期(3～5年)；極遠(yuǎn)期(超過5年)。所有患者門診隨訪時均需記錄POP-Q各指示點(diǎn)位置、大小便、術(shù)后疼痛、陰道殘端愈合情況。采用盆底不適調(diào)查表簡表(Pelvic Floor Distress Inventory short Form 20,PFDI-20)[12]、盆底功能影響問卷簡表(Pelvic Floor Impact Questionnaire Short Form 7，PFIQ-7)[12]評價患者癥狀及生命質(zhì)量改善情況；患者整體印象改善評分量表(Patient Global Impression of Improvement，PGI-I)[13]評估患者滿意度[PGI-I分為5個等級:很滿意(5分)、滿意(4分)、一般(3分)、不太滿意(2分)、很不滿意(1分)]；盆腔臟器脫垂/尿失禁性生活問卷(Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire，PISQ-12)[14]評估性生活質(zhì)量；改良手術(shù)疼痛量表(Surgical Pain Scale，SPS)[15]及視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評估術(shù)后新發(fā)神經(jīng)痛患者的疼痛程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

178例均成功完成陰道前壁的自體組織Kelly術(shù)聯(lián)合LHUS及其他POP相關(guān)術(shù)式(子宮切除術(shù)169例，附件切除術(shù)162例，陰道后壁修補(bǔ)術(shù)152例，會陰陳舊性裂傷修補(bǔ)術(shù)137例)?？偸中g(shù)時間(192.9±52.0)min，出血量(99.0±56.1)ml，留置尿管時間平均4.4 d(3～15 d)，術(shù)后住院時間(7.1±3.6)d。無一例術(shù)后病率或輸尿管、膀胱及直腸的損傷，無一例需要輸血。

2.2 客觀療效評價

178例中位隨訪時間34個月(8～75個月)，隨訪<1年和1、2、3、5年分別為7、26、99、17、29例。術(shù)后2、3、5年P(guān)OP-Q指示點(diǎn)Aa、Ba、C、Ap、Bp、gh、TVL點(diǎn)的位置與術(shù)前比較，差異均有顯著性(P<0.05)，見表1。177例(99.4%，177/178)達(dá)到手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)發(fā)率0.6%(1/178)。

2.3 主觀療效評價

到隨訪截止，術(shù)前54例下腹墜、7例腹痛，術(shù)后下腹墜、腹痛癥狀均緩解或消失。術(shù)前尿頻、尿急癥狀、排尿困難術(shù)后均改善或消失。術(shù)后新發(fā)排尿困難2例，新發(fā)漏尿3例。手術(shù)前后PFDI-20、PFIQ-7評分結(jié)果見表2。PGI-I評分≥4分(很滿意及滿意)175例，總體滿意率98.3%(175/178)，PGI-I<4分3例(1例術(shù)后下肢無力，1例術(shù)后持續(xù)性右側(cè)臀部及下肢疼痛，1例外陰痛合并性交痛)。35例有規(guī)律性生活者完成性生活質(zhì)量問卷PISQ-12，見表3。

表1 POP-Q指示點(diǎn)術(shù)前后比較 cm

POP-Q指示點(diǎn)Aa、Ba、Ap、Bp術(shù)后2、3、5年與術(shù)前比較，P均=0.000，術(shù)后3年與2年比較P均=1.000，術(shù)后3年與5年比較P<0.05；C、gh、TVL術(shù)后2、3、5年與術(shù)前比較，P=0.000或P=0.001(gh術(shù)后5年與術(shù)前比較)，術(shù)后3年與2、5年比較P均=1.000；pb術(shù)后2、3年與術(shù)前比較P<0.05，術(shù)后5年與術(shù)前、術(shù)后3年以及術(shù)后3年與2年比較P均>0.05

表2 術(shù)前后PFDI-20、PFIQ-7評分比較 分

PFDI-20和PFIQ-7術(shù)后2、3、5年與術(shù)前比較P均=0.000，術(shù)后2、5年與術(shù)后3年比較P均=1.000

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后新發(fā)神經(jīng)痛1例(0.6%,1/178)，VAS評分4分，使用SPS分別對該患者休息、日常活動、體育鍛煉、1天中感到疼痛的最強(qiáng)值進(jìn)行評估，分值分別為2、3、4、6分。術(shù)后第20天拆除縫線后疼痛明顯緩解，隨訪1年疼痛仍持續(xù)存在，再次進(jìn)行評分，VAS評分為1分，SPS上述四項分別為1、1、2、2分。

表3 術(shù)前后PISQ-12評分比較 分

情感、生理、性伴侶、總分術(shù)后2年與術(shù)前相比，P均=0.000

3 討論

經(jīng)陰道放置合成網(wǎng)片是治療POP的常用術(shù)式，隨著網(wǎng)片暴露、侵蝕、陰道瘢痕、性交痛等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會婦科盆底學(xué)組結(jié)合我國國情提出經(jīng)陰道網(wǎng)片手術(shù)主要適合POP術(shù)后復(fù)發(fā)的患者或年齡偏大的重度POP初治患者[3]。利用自身組織修復(fù)盆底缺陷的相關(guān)術(shù)式再次得到重視[16]。

3.1 手術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)

現(xiàn)代解剖學(xué)從垂直方向?qū)⑴璧捉Y(jié)構(gòu)分為前盆腔、中盆腔和后盆腔，前盆腔包括陰道前壁、膀胱、尿道；中盆腔包括陰道頂部、子宮；后盆腔包括陰道后壁、直腸。前盆腔功能障礙主要是指陰道前壁的膨出，同時合并或不合并尿道及膀胱的膨出。前盆腔功能障礙常表現(xiàn)為下尿道功能障礙性疾病，中盆腔功能障礙表現(xiàn)為盆腔器官膨出疾病，后盆腔功能障礙為結(jié)、直腸功能障礙疾病。在水平方向上以Delancey提出的“陰道三個水平支持”理論包括：第一水平由宮骶韌帶-主韌帶復(fù)合體垂直支持子宮、陰道上1/3；第二水平由恥骨宮頸筋膜附著于兩側(cè)腱弓形成白線和直腸陰道筋膜肛提肌中線，水平支持膀胱、陰道上2/3和直腸；第三水平由恥骨宮頸筋膜體和直腸陰道筋膜遠(yuǎn)端延伸融合于會陰體，支持尿道遠(yuǎn)端。本組采用筋膜加固的陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)輔以LHUS，必要時行其他POP相關(guān)術(shù)式完成解剖學(xué)的重建。

3.2 陰道前壁的自體組織Kelly術(shù)在治療重度前盆腔缺陷為主的POP中的應(yīng)用

經(jīng)典的陰道前壁Kelly術(shù)主要以韌帶、筋膜組織加強(qiáng)膀胱頸及尿道后壁的阻力，對膀胱頸的位置改變不大，復(fù)發(fā)率較高。本組使用間斷U型縫合的方法修復(fù)受損的恥骨宮頸筋膜，打結(jié)后上抬膀胱頸，恢復(fù)膀胱頸的角度，加強(qiáng)尿道周圍的支持力，持續(xù)有效的增加中段尿道的阻力，提高膀胱頸和后尿道的位置，有一定的抗尿失禁作用，對術(shù)中發(fā)現(xiàn)的陰道旁缺損同時進(jìn)行修補(bǔ)，有效改善患者的下尿路癥狀。本組術(shù)后新發(fā)漏尿3例，因漏尿程度不嚴(yán)重，均未行二次手術(shù)。2例術(shù)后新發(fā)排尿困難，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行二次手術(shù)對陰道前壁縫線減張后排尿困難癥狀消失，考慮與術(shù)中縫線過緊導(dǎo)致的尿道閉合壓力增高有關(guān)。對陰道前壁中央?yún)^(qū)域的牽拉及修復(fù)可能使陰道旁缺損加重[17]，但本組通過對陰道前壁筋膜的加固及陰道旁缺損的修復(fù)，能很好糾正膀胱或尿道的膨出。

3.3 LHUS在治療重度前盆腔缺陷為主的POP中的應(yīng)用

宮骶韌帶為中盆腔支持結(jié)構(gòu)，同時也屬于第一水平的支持來源，位于直腸的外側(cè)和輸尿管的內(nèi)側(cè)，在宮頸處最靠近輸尿管，在背側(cè)靠近S2～S4神經(jīng)干，其中間部分遠(yuǎn)離骶神經(jīng)干和盆底內(nèi)臟神經(jīng)，常作為手術(shù)固定的部分。商曉等[18]報道10具新鮮女性尸體測得宮骶韌帶的極限載荷為(37.3±23.5)N，剛度為(1.26±1.22)N/mm，為宮骶韌帶的有效性提供了生物力學(xué)依據(jù)。陰道前壁膨出最遠(yuǎn)點(diǎn)超過處女膜的婦女中，幾乎均伴有不同程度的中盆腔缺陷，當(dāng)前壁膨出最遠(yuǎn)端超出處女膜≥2 cm時，80%的頂端可脫垂至處女膜內(nèi)2 cm，55%的頂端可脫垂至處女膜外2 cm[19, 20]。Summers等[21]的MRI研究結(jié)果顯示，至少50%的前盆腔支持結(jié)構(gòu)的變化是由頂端支持結(jié)構(gòu)發(fā)生改變所致，頂端支持缺陷與陰道旁缺陷之間強(qiáng)烈關(guān)聯(lián)，表明重度POP手術(shù)中重建頂端支持的必要性。本組162例(91.0%，162/178)有頂端脫垂。LHUS作為使用自身組織糾正中盆腔缺陷的主要術(shù)式之一，能預(yù)防和治療子宮切除術(shù)后穹窿脫垂，對陰道前后壁的修補(bǔ)起到相輔相成的作用，對于希望保留生育功能和性功能的女性而言，也是一種安全有效的術(shù)式。

3.4 療效及并發(fā)癥

本組術(shù)后隨訪時間中位數(shù)34個月(8～75個月)，手術(shù)成功率99.4%(177/178)，復(fù)發(fā)率0.6%(1/178)。178例POP-Q指示點(diǎn)Aa、Ba、Ap、Bp術(shù)后2、3、5年與術(shù)前比較差異有顯著性(P均=0.000)，術(shù)后3年與術(shù)后2年比較差異無顯著性(P均=0.000)，表明手術(shù)中期療效滿意，術(shù)后5年P(guān)OP-Q的指示點(diǎn)發(fā)生一定程度的下移，可能與隨著年齡的增加、雌激素水平下降，盆底組織進(jìn)一步發(fā)生薄弱或缺陷有關(guān)[22]。POP-Q指示點(diǎn)C、TVL術(shù)后2、3、5年與術(shù)前比較差異有顯著性(P均=0.000)，術(shù)后3年與2、5年比較比較差異無顯著性(P均=1.000)，表明手術(shù)對恢復(fù)陰道長度及頂端支持的持久性好。Deo等[22]對353例經(jīng)陰道HUS進(jìn)行長達(dá)5年的隨訪，術(shù)后復(fù)發(fā)多發(fā)生在2年內(nèi)。本組僅1例復(fù)發(fā)，術(shù)前前、中、后盆腔POP-Q分度分別是4、4、3度，該患者隨訪1年時發(fā)現(xiàn)Ba、Bp點(diǎn)降至-1 cm，且無POP相關(guān)癥狀，所以未行二次手術(shù)。PFDI-20和PFIQ-7術(shù)后2、3、5年與術(shù)前比較差異有顯著性(P均=0.000)，術(shù)后2、5年與術(shù)后3年比較差異無顯著性(P均=1.000)，說明術(shù)后患者的生活質(zhì)量得到明顯改善，評分并未隨時間的延長而降低。PISQ-12中情感、生理、性伴侶、總分術(shù)后2年與術(shù)前相比明顯提高(P均=0.000)，術(shù)后3年與術(shù)后5年各子項評分相同，表明LHUS可以在各個方面改善患者的性生活質(zhì)量，與術(shù)后陰道恢復(fù)正常的生理位置及軸向有關(guān)。HUS也可經(jīng)陰道途徑完成，張迎輝等[23]報道對51例POP采用經(jīng)陰道HUS為主體式的自體組織修補(bǔ)術(shù)，隨訪時間≥5年，單獨(dú)前壁、頂端、后壁及多部位脫垂的5年復(fù)發(fā)率分別是8%(4/51)、0、2%(1/51)、4%(2/51)，但脫垂復(fù)發(fā)者脫出部位遠(yuǎn)端距離處女膜均≤1 cm，且復(fù)發(fā)者無要求再次手術(shù)或行子宮托治療。Turner等[24]對54例LHUS和119例經(jīng)陰道HUS中位隨訪21.5周(9.3～50.8周)，2種術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率無顯著差異。Houlihan等[25]對152例經(jīng)陰道HUS和54例LHUS進(jìn)行3年隨訪，2種術(shù)式輸尿管梗阻和復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(9% vs.0,P=0.023；41% vs.24%，P=0.046)，表明與經(jīng)陰道HUS相比，LHUS在保證療效的同時，輸尿管梗阻率低。本組手術(shù)成功率99.4%(177/178)，與術(shù)者有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗、必要的陰道旁修補(bǔ)以及隨訪時間稍短有關(guān)，遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步隨訪。

除出血、感染外，HUS最常見的并發(fā)癥是輸尿管損傷，少見的并發(fā)癥是下肢神經(jīng)感覺損傷和子宮動脈損傷。本組無一例輸尿管損傷，這可能與手術(shù)視野清晰、術(shù)中仔細(xì)分離有關(guān)。陰式HUS術(shù)后神經(jīng)痛的發(fā)生率為1.6%～6.9%[26, 27],本組僅1例術(shù)后神經(jīng)痛，該患者在術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)右側(cè)臀部及右下肢的持續(xù)性放射性刺痛，無運(yùn)動障礙，給予抗炎、止痛、理療等對癥處理后未見明顯緩解，術(shù)后第20天拆除右側(cè)高位宮骶韌帶懸吊縫線術(shù)后，疼痛明顯緩解，但未完全消除，到隨訪截止(隨訪時間1年)，患者疼痛仍未完全緩解。為避免術(shù)后神經(jīng)痛的發(fā)生，我們建議：①避免縫合的過深過偏，Maldonado等[28]提出以坐骨棘作為解剖標(biāo)志，如果縫線的平均距離超過4.6 cm，將增加骶神經(jīng)S3損傷的風(fēng)險。②充分游離骶韌帶上的筋膜，松解其周圍的疏松結(jié)締組織，避免盆壁神經(jīng)血管叢的損傷，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)因局部血腫受到刺激或暫時性壓迫。③從骶韌帶的外側(cè)進(jìn)針，因為術(shù)者對進(jìn)針的控制較出針更好。

我們認(rèn)為陰道前壁的自體組織Kelly術(shù)聯(lián)合LHUS是一種符合解剖生理，主、客觀療效好的術(shù)式，本組隨訪時間多為中期，遠(yuǎn)期療效仍需要進(jìn)一步隨訪。