張利兵 趙津亮 閆 煥 周春龍 楊正兵

(電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院心胸/新生兒外科 成都市婦女兒童中心醫(yī)院，成都 611731)

食管閉鎖是新生兒期嚴(yán)重的消化道結(jié)構(gòu)性畸形，嚴(yán)重威脅患兒生存和生活質(zhì)量。主要根據(jù)解剖特點(diǎn)分為5型，以Ⅲ型食管閉鎖(近端食管閉鎖合并遠(yuǎn)端食管氣管瘺)最為多見(jiàn)，約占食管閉鎖的85%。生后出現(xiàn)口吐白沫，不能進(jìn)食，置胃管困難或打折，就要高度懷疑，立即胃管持續(xù)負(fù)壓引流、保暖、補(bǔ)液等處理，盡快用水溶性、非離子型碘劑進(jìn)行食管造影，用量一般1 ml就可以滿足造影要求，明確診斷和分型。再根據(jù)腹部體檢、肛門(mén)檢查、心臟彩超、腹部彩超，初步判斷有無(wú)合并其他畸形及嚴(yán)重程度，充分評(píng)估，為手術(shù)方式選擇以及風(fēng)險(xiǎn)判斷打下基礎(chǔ)。一旦確診食管閉鎖，手術(shù)是唯一手段。我們從2015年底開(kāi)始采用傳統(tǒng)方法行胸腔鏡Ⅲ型食管閉鎖矯治，并于2018年報(bào)道24例[1]，體會(huì)術(shù)中缺氧影響手術(shù)進(jìn)程、吻合口撕裂、氣管食管瘺復(fù)發(fā)等問(wèn)題。從2017年6月開(kāi)始將2個(gè)孔后移，保留奇靜脈弓作為支撐將壁層胸膜瓣覆蓋食管氣管瘺殘端，至2019年3月完成23例，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男13例，女10例。入院年齡5 h～12 d，平均3.5 d；體重2.0～3.7 kg，平均2.65 kg。生后均有口吐白沫，喂養(yǎng)嗆咳，置胃管失敗。X線提示胃管打折，均用1 ml碘伏醇食管造影確診Ⅲ型食管閉鎖。完善心臟彩超、腹部彩超檢查，術(shù)前血常規(guī)、生化、輸血前篩查，無(wú)手術(shù)絕對(duì)禁忌證，盡早手術(shù)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前造影提示Ⅲ型食管閉鎖。

1.2 方法

氣管插管全麻，雙肺通氣，呼吸頻率40次/min左右，潮氣量5～8 ml/kg，適當(dāng)呼氣末正壓(positive end expiration pressure,PEEP)3～4 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。左側(cè)30°側(cè)臥位，三孔法(2個(gè)孔靠近脊柱，1個(gè)孔在腋中線肩胛緣)(圖1)，氣胸流量2 L/min，壓力<5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，術(shù)中維持脈搏血氧飽和度(SpO2)>85%。采用3 mm腔鏡手術(shù)器械，trocar入胸即固定。鏡下可清楚顯示后縱隔結(jié)構(gòu)包括奇靜脈弓及食管(圖2)。保留奇靜脈弓及其淺面的胸膜。先在奇靜脈弓下縱行切開(kāi)壁層胸膜，游離遠(yuǎn)端食管氣管瘺，并結(jié)扎或縫合，注意保留神經(jīng)分支；奇靜脈弓上切開(kāi)壁層胸膜，游離近端食管盲端。充分游離近端食管盲端及遠(yuǎn)端食管后，將奇靜脈弓作為支撐把壁層胸膜縫合覆蓋食管氣管瘺殘端(圖3、4)。食管吻合在壁層胸膜淺面胸腔內(nèi)進(jìn)行，前11例用5-0可吸收縫線間斷縫合，后12例用4-0倒刺可吸收線連續(xù)縫合(圖5)。吻合完成后經(jīng)遠(yuǎn)端戳孔置入12號(hào)胃管行胸腔閉式引流，妥善固定。

圖1 改良后三孔位置 圖2 奇靜脈弓 圖3 橫箭頭：食管氣管瘺氣管殘端；豎箭頭：食管遠(yuǎn)端 圖4 以奇靜脈弓為支架壁胸膜縫合覆蓋食管氣管瘺殘端 圖54-0倒刺線完成食管端端吻合

2 結(jié)果

術(shù)中進(jìn)一步明確解剖亞型，食管閉鎖Gross分型Ⅲa型9例，Ⅲb型14例。食管閉鎖矯治均在胸腔鏡下完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，無(wú)輸血。其中1例術(shù)中腹脹明顯，完成食管吻合后開(kāi)腹探查，見(jiàn)胃穿孔，行胃穿孔修補(bǔ)及置管造瘺。手術(shù)時(shí)間90～160 min，平均125 min。術(shù)后吻合口漏11例(可吸收線間斷縫合6例，倒刺可吸收線連續(xù)縫合5例)，10例保守治療7～15 d(平均10 d)漏口愈合，1例術(shù)后22天二次吻合口漏修補(bǔ)手術(shù)治愈。術(shù)后隨訪9～24個(gè)月，平均17個(gè)月，無(wú)食管氣管瘺復(fù)發(fā)，彩超檢查胃食管功能，無(wú)胃食管反流。術(shù)后3個(gè)月吻合口狹窄5例(可吸收線間斷縫合2例，倒刺可吸收線連續(xù)縫合3例)，經(jīng)胃鏡下探條擴(kuò)張治愈。

3 討論

胸腔鏡手術(shù)矯治食管閉鎖是當(dāng)前手術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)[1～5]，但存在以下問(wèn)題：①胸腔鏡食管閉鎖矯治需要在右側(cè)胸腔創(chuàng)造操作空間，這就需要麻醉下單肺通氣或較大的CO2氣胸壓力，讓右側(cè)肺塌陷。缺氧和CO2潴留是新生兒?jiǎn)畏瓮庖媾R的主要困難[6]，減少氣胸或單肺通氣對(duì)新生兒的影響，即盡可能保留右側(cè)肺的呼吸功能，可減少操作空間要求導(dǎo)致的并發(fā)癥。②怎樣利用胸腔鏡手術(shù)良好的視野以及器械的微小化建立與傳統(tǒng)手術(shù)不一樣的路徑，從而更好地對(duì)固有解剖結(jié)構(gòu)如奇靜脈弓進(jìn)行保護(hù)，在保護(hù)基礎(chǔ)上加以利用來(lái)覆蓋食管氣管瘺殘端，從而預(yù)防其復(fù)發(fā)。③胸腔鏡下食管端端吻合是食管閉鎖操作難度較大的重要原因，空間小，縫合打結(jié)困難，怎樣改進(jìn)縫合方法和技術(shù)讓縫合變得容易、安全，便于控制，也是值得探索的重點(diǎn)。為此，我們?cè)谶@3個(gè)方面進(jìn)行了有益嘗試，逐一闡述。

首先，手術(shù)入路改良。食管解剖部位特點(diǎn)：位于后縱隔，脊柱前；旁邊為骨性胸廓；前為肺葉，擴(kuò)張空間大。入路盡可能靠近后正中線不影響手術(shù)顯露，降低操作難度，減少對(duì)肺的過(guò)度壓縮；利用體位及肺自身重力牽引，盡可能充分顯露操作區(qū)域。目前常用的手術(shù)入路有2個(gè)孔更靠近腋中線，為了良好暴露手術(shù)視野，不可避免地需要在術(shù)中進(jìn)行高頻通氣或單肺通氣[6]。我們將2個(gè)孔后移(圖1)可滿意達(dá)到上述要求，避免單肺通氣較高的麻醉控制難度，或產(chǎn)生術(shù)中不能接受的缺氧和CO2潴留，也不需要高頻通氣所需要的特殊的新生兒高頻呼吸機(jī)和相應(yīng)的呼吸治療師共同管理。我們采取30°左右左側(cè)俯臥位，呼吸頻率40次/min，潮氣量5～8 ml/kg，適當(dāng)PEEP 3～4 cm H2O，雙肺通氣，這樣既可保證手術(shù)野顯露，又可保證較為充分的術(shù)中肺通、換氣功能，減少缺氧及CO2潴留。本組23例采取此入路，麻醉、手術(shù)順利，術(shù)中無(wú)明顯缺氧或嚴(yán)重CO2潴留。

其次，保留奇靜脈弓的價(jià)值及食管氣管瘺殘端處理。奇靜脈弓是尋找食管氣管瘺的關(guān)鍵標(biāo)識(shí)；離斷奇靜脈弓方便遠(yuǎn)端食管游離和食管氣管瘺的處理；保留奇靜脈弓增加食管氣管瘺處理難度，增加手術(shù)時(shí)間。僅有少數(shù)文獻(xiàn)[4,7]報(bào)道保留奇靜脈弓在胸腔鏡手術(shù)矯治食管閉鎖的可行性，并沒(méi)有對(duì)保留的奇靜脈弓作為一個(gè)可能的預(yù)防食管氣管瘺的結(jié)構(gòu)進(jìn)行深入的研究。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)以及目前多數(shù)胸腔鏡手術(shù)為便于游離食管氣管瘺都對(duì)奇靜脈弓進(jìn)行離斷，不再縫合離斷的奇靜脈，食管氣管瘺殘端也沒(méi)有進(jìn)行任何覆蓋處理。我們從食管氣管瘺復(fù)發(fā)再手術(shù)患兒的治療方法中得到啟發(fā)：為了預(yù)防食管氣管瘺復(fù)發(fā)，在離斷瘺管的同時(shí)，需要在瘺管離斷后間置有活力的筋膜瓣預(yù)防復(fù)發(fā)[5]；食管氣管瘺基本上位于奇靜脈弓深面或近氣管隆突附近，保留有活力的奇靜脈弓作為支架，一期將奇靜脈弓周?chē)谋趯有啬たp合覆蓋食管氣管瘺殘端，食管吻合在奇靜脈弓淺面完成，操作簡(jiǎn)單易行，有利于預(yù)防食管氣管瘺復(fù)發(fā)。本組結(jié)果表明，保留奇靜脈弓并將其作為支架覆蓋氣管食管瘺殘端達(dá)到了預(yù)期效果。鑒于保留奇靜脈弓、覆蓋食管氣管瘺殘端需要更多的操作，因而在整體手術(shù)時(shí)間上與間斷縫合吻合食管相似。

第三，食管吻合方法及改良措施。食管吻合是食管閉鎖矯治中非常重要的環(huán)節(jié)，空間小，難度大，吻合質(zhì)量較為關(guān)鍵。常用的吻合方法有間斷縫合和連續(xù)縫合。間斷縫合的缺點(diǎn)：多次打結(jié)，時(shí)間長(zhǎng)，存在吻合口撕裂可能。可吸收線連續(xù)縫合可縮短縫合時(shí)間，但吻合口牢固性可能不足，或縫線松緊不好控制。本組后12例采用4-0倒刺可吸收線連續(xù)縫合，避免上述不足，既縮短縫合時(shí)間，又避免吻合口撕裂，保證吻合的牢固性。采用倒刺可吸收線縫合時(shí)建議先縮短縫線長(zhǎng)度，更利于縫合順利進(jìn)行。

綜上，胸腔鏡食管閉鎖矯治經(jīng)過(guò)手術(shù)入路改變、奇靜脈弓保留以及食管氣管瘺殘端覆蓋，使用4-0倒刺可吸收線連續(xù)縫合完成食管端端吻合，增加安全性，方便手術(shù)的進(jìn)一步推廣，經(jīng)過(guò)隨訪達(dá)到了比較好的臨床效果。當(dāng)然，鑒于食管閉鎖發(fā)病率不高，本組病例數(shù)不多，需要更多數(shù)據(jù)積累，并不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，予以改進(jìn)。