熊小龍 王廣積 方業(yè)漢 杜秀藩 黃 暉 葉志方

(海南省人民醫(yī)院 海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，?？?570311)

骨軟骨瘤又稱骨疣，是發(fā)生在骨表面的骨性突起，頂端有軟骨帽覆蓋，為良性骨腫瘤，發(fā)病原因不清，以男性患者居多，多數(shù)為單發(fā)，臨床癥狀及體征輕微，兒童或青少年時(shí)就能發(fā)現(xiàn)，70%～80%發(fā)生在青少年時(shí)期[1]。手術(shù)切除能緩解對(duì)神經(jīng)、血管等組織壓迫，同時(shí)避免惡性變。通常采用開放手術(shù)切除，關(guān)節(jié)鏡下切除相對(duì)少見。我院從2012年開始采用關(guān)節(jié)鏡切除四肢骨軟骨瘤。本文回顧性分析我院2014年1月～2019年7月隨訪3個(gè)月以上的70例四肢骨軟骨瘤切除術(shù)的青少年患者資料，其中開放手術(shù)切除38例，關(guān)節(jié)鏡下切除32例，探討兩種手術(shù)方式治療骨軟骨瘤的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤16歲，X線檢查提示單發(fā)骨軟骨瘤，位于脛骨、股骨、肱骨、腓骨或尺、橈骨，術(shù)后病理檢查明確為骨軟骨瘤。

本組70例，均為男性，年齡5～16歲，平均12.0歲，均主訴發(fā)現(xiàn)局部腫塊，局部有壓痛。術(shù)前告知手術(shù)方案，由患者及家屬選擇，關(guān)節(jié)鏡組32例，開放組38例。2組一般資料差異無顯著性(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

仰臥位，氣管插管全麻，于體表標(biāo)記腫塊部位，術(shù)中均不使用止血帶。

開放組：于腫塊表面切開皮膚，分離軟組織到腫塊蒂部，骨刀切除骨軟骨瘤，完整切掉軟骨帽，生理鹽水沖洗，用骨蠟封閉髓腔及電刀徹底止血，關(guān)閉傷口，不放置引流。

關(guān)節(jié)鏡組：于腫塊上下各約2 cm處做0.5 cm切口，止血鉗鈍性分離軟組織，觸及腫塊蒂部后，上入路置入關(guān)節(jié)鏡(直徑4 mm，30°，美國(guó)Smith & Nephew公司)，下入路置入磨鉆(美國(guó)Smith & Nephew公司)，于骨軟骨瘤蒂部磨斷腫塊，使腫塊游離，用Kocher鉗取出腫塊，磨鉆于蒂部徹底磨除軟骨帽，基底打磨平整，射頻汽化燒灼基底部骨床，如周圍組織有出血點(diǎn)用射頻汽化止血，鏡下沖洗骨碎屑組織，撤出關(guān)節(jié)鏡，不放置引流，縫合上下入路。

2組無特殊情況則次日下床活動(dòng)，傷口無紅腫、滲出即可出院，門診定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

從病歷提取，包括手術(shù)時(shí)間(從切開皮膚到縫合結(jié)束)，術(shù)中出血量(按紗布條和吸引量計(jì)算)，術(shù)后第1天疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)，術(shù)后住院時(shí)間，并發(fā)癥(包括傷口感染、血腫、脂肪液化等)，復(fù)發(fā)(隨訪時(shí)復(fù)查X線確定)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

關(guān)節(jié)鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后第1天疼痛VAS、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于開放組(P<0.05)，2組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥無顯著差異(P>0.05)，見表2。關(guān)節(jié)鏡組無傷口感染、血腫及脂肪液化等并發(fā)癥，開放組2例切口感染(經(jīng)抗感染和換藥治療后愈合)，3例血腫(經(jīng)微波物理治療后吸收)。2組隨訪3個(gè)月～5年，中位數(shù)22個(gè)月，均無復(fù)發(fā)。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

*Fisher精確檢驗(yàn)

3 討論

骨軟骨瘤是來源于骨表面的良性軟骨腫瘤，是良性骨腫瘤中最常見的，相當(dāng)一部分骨軟骨瘤患者沒有癥狀，沒有明確的發(fā)病率[2]。對(duì)于有癥狀的骨軟骨瘤或?yàn)轭A(yù)防惡變，多采用手術(shù)切除，單發(fā)的骨軟骨瘤切除后很少?gòu)?fù)發(fā)或惡變。開放手術(shù)是切除骨軟骨瘤常見的手段，術(shù)后瘢痕明顯。對(duì)于良性骨腫瘤，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)逐漸增多，Bhatia[3]報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下切除骨樣骨瘤1例，隨訪8個(gè)月未見復(fù)發(fā)。鄭憲友等[4]和Baran等[5]分別報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下切除手指內(nèi)生軟骨瘤18例和肩關(guān)節(jié)骨軟骨瘤1例。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)損傷小，最低限度解剖組織，肌肉組織粘連少，減少術(shù)后和康復(fù)期的關(guān)節(jié)固定需求，理論上比開放手術(shù)切除更具優(yōu)勢(shì)[6]。

本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡組和開放組的手術(shù)時(shí)間無顯著差異。相比開放手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡對(duì)術(shù)者技術(shù)水平要求高，需要進(jìn)行專門的培訓(xùn)，熟悉相關(guān)設(shè)備。器械護(hù)士也需要經(jīng)過?？婆嘤?xùn)，熟練準(zhǔn)備設(shè)備和器械。對(duì)于術(shù)中出血量，開放手術(shù)切口大，術(shù)中小血管出血以及骨鑿切除軟骨帽后骨髓腔出血，都增加術(shù)中出血；而關(guān)節(jié)鏡切除骨軟骨瘤術(shù)中出血量明顯少于開放手術(shù)(P<0.05)，主要原因包括手術(shù)切口小，視野充滿生理鹽水產(chǎn)生一定水壓減少組織和髓腔出血，鏡下發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)可以采用射頻及時(shí)止血。

開放手術(shù)切口大小根據(jù)骨軟骨瘤大小或部位而不同，破壞周圍組織和解剖結(jié)構(gòu)多，術(shù)后傷口疼痛明顯，需要臨時(shí)予以止痛藥。關(guān)節(jié)鏡切口小，一般2個(gè)0.5 cm切口足夠，骨軟骨瘤的部位不同也不會(huì)增大手術(shù)切口，能最大限度保護(hù)病灶周圍的正常解剖結(jié)構(gòu)和功能[7]，關(guān)節(jié)鏡下切除骨軟骨瘤術(shù)后VAS評(píng)分明顯低于開放手術(shù)(P<0.05)。本研究關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后住院時(shí)間明顯短于開放手術(shù)(P<0.05)，一方面因?yàn)殚_放手術(shù)切口大，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，另一方面由于開放手術(shù)組出現(xiàn)并發(fā)癥，延長(zhǎng)了住院時(shí)間。

本研究關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，開放組2例切口感染和3例血腫，但2組比較差異無顯著性(P>0.05)，考慮還需要加大樣本量進(jìn)一步研究。2組均未出現(xiàn)術(shù)后軟骨瘤復(fù)發(fā)，單發(fā)骨軟骨瘤臨床上少見復(fù)發(fā)，手術(shù)效果確切，因此采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)切除具有可行性。Sharfman等[8]采用髖關(guān)節(jié)鏡切除髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)2例內(nèi)生骨軟骨瘤和1例骨軟骨瘤，隨訪至少15個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。Mansor等[9]和Jung等[10]分別報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下切除股骨頸骨軟骨瘤各1例，隨訪6年和1年，均未見復(fù)發(fā)。

綜上所述，與傳統(tǒng)開放手術(shù)切除骨軟骨瘤相比，關(guān)節(jié)鏡下切除骨軟骨瘤在術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后疼痛評(píng)分上更具優(yōu)勢(shì)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)由于對(duì)術(shù)者水平要求高，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，需經(jīng)過專門的培訓(xùn)，且術(shù)中需要使用的關(guān)節(jié)鏡等器械費(fèi)用高，但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小，仍被廣大青少年患者所接受。