呂 海 陳麗榮 吳曉麗

山東省濟(jì)南市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(271100)

婦科腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)在術(shù)后恢復(fù)上具有較大優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后疼痛仍是待解決問題。術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果確切，但伴有較高不良反應(yīng)，其中呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜等可導(dǎo)致不良事件發(fā)生[1]。外周神經(jīng)阻滯在臨床得到較多應(yīng)用，特別是在超聲引導(dǎo)輔助下應(yīng)用范圍得到擴(kuò)大[2]。腹橫肌平面阻滯在腹部手術(shù)中有較多應(yīng)用，可在維持鎮(zhèn)痛效果前提下減少阿片類藥物劑量[3]。腰方肌阻滯是局部神經(jīng)阻滯，可達(dá)T6-L1阻滯范圍[4]，目前在婦科腹腔鏡中應(yīng)用已有研究報(bào)道，但對(duì)患者免疫功能及氧化應(yīng)激的影響研究較少。本研究以腹橫肌平面阻滯為對(duì)照，分析腰方肌阻滯對(duì)婦科腹腔鏡患者術(shù)后免疫及氧化應(yīng)激的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年3月-2019年5月收治的婦科腹腔鏡手術(shù)患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA Ⅰ-Ⅱ級(jí)；擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>40kg/m2；穿刺部位感染；神經(jīng)支配區(qū)域感覺功能異常；合并藥物濫用史；合并藥物過敏；凝血功能異常；神經(jīng)阻滯失敗。將患者隨機(jī)分為兩組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方案

兩組患者術(shù)前均禁飲4 h，禁食8 h，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，面罩吸氧，建立上肢靜脈通道，經(jīng)靜脈給予40 mg瑞昔布鈉。實(shí)施全身麻醉誘導(dǎo)，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼6 μg/kg，羅庫溴銨0.8 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，誘導(dǎo)3～4 min后實(shí)施氣管插管。術(shù)中采用順阿曲庫銨0.3～0.5 mg/kg/h、丙泊酚4～5 mg/kg/h、七氟烷1%～2%、瑞芬太尼0.2～0.5 μg/kg/min麻醉維持，將腦電雙頻指數(shù)維持在50～60。手術(shù)結(jié)束后兩組患者均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，VAS評(píng)分維持在<3分。鎮(zhèn)痛泵配方為0.1%嗎啡50 ml，鎖定時(shí)間5 min，患者自控鎮(zhèn)痛劑量1 ml，無背景劑量。①腰方肌組：行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腰方肌阻滯，仰臥位，超聲探頭在髂嵴至肋下緣區(qū)域的腋前后線區(qū)間內(nèi)滑動(dòng)，探尋腰方肌與腹橫肌接續(xù)部位，隨后探頭往背側(cè)滑動(dòng)，定位腰方肌后緣。消毒穿刺部位，超聲引導(dǎo)下確認(rèn)穿刺針處于腰方肌背闊肌筋膜間，回抽確認(rèn)后，按0.4 ml/kg劑量注入羅哌卡因(0.25%)，用藥劑量<30 ml，對(duì)側(cè)同樣步驟實(shí)施腰方肌阻滯。②腹橫肌組：行腹橫肌平面阻滯，取仰臥位，在腋中線位置放置探頭，于腹壁前內(nèi)側(cè)距離探頭2 cm處向后側(cè)進(jìn)針至腹橫肌平面，確認(rèn)進(jìn)針效果后按0.4 ml/kg劑量注入羅哌卡因(0.25%)用藥，超聲探查顯示藥液滲透擴(kuò)散后，對(duì)側(cè)同樣步驟實(shí)施腹橫肌平面阻滯。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)中：手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、神經(jīng)阻滯時(shí)間、出血量等指標(biāo)；②嗎啡：術(shù)后6 h、12 h、24 h和48 h時(shí)嗎啡累計(jì)用量；③氧化應(yīng)激指標(biāo)：術(shù)后6 h、12 h、24 h和48 h時(shí)檢測(cè)患者血清谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、單胺氧化酶A(MAOA)、超氧化物歧化酶(SOD)變化情況；④免疫功能：術(shù)后6 h、12 h、24 h和48 h時(shí)檢測(cè)患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等免疫指標(biāo)；⑤不良反應(yīng)：觀察麻醉期間藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

腰方肌組35例，年齡(32.1±9.4)歲(21～62歲)，BMI(23.7±3.0)kg/m2；全子宮切除術(shù)10例，子宮肌瘤切除術(shù)8例，附件手術(shù)9例，盆腔炎性黏連分解術(shù)5例，其他3例。腹橫肌組35例，年齡(31.9±9.6)歲(23～61歲)，BMI(23.8±3.2)kg/m2；全子宮切除術(shù)11例，子宮肌瘤切除術(shù)6例，附件手術(shù)11例，盆腔炎性黏連分解術(shù)3例，其他4例。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、神經(jīng)阻滯時(shí)間、出血量等比較無差異(P>0.05)。見表1。

2.3 兩組術(shù)后嗎啡累計(jì)用量比較

術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h時(shí)，腰方肌組嗎啡累計(jì)用量均低于腹橫肌組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間嗎啡累計(jì)用量比較[mg,M(Q)]

2.4 兩組術(shù)后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)后6h、12h及24h時(shí)，腰方肌組MAOA水平均低于腹橫肌組， SOD、GSH-Px水平高于腹橫肌組(P<0.05)。術(shù)后48 h時(shí)兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較均無差異(P>0.05)。見表3。

2.5 兩組術(shù)后免疫功能指標(biāo)比較

腰方肌組術(shù)后12h、24h時(shí)， CD4+及CD3+均高于腹橫肌組，術(shù)后12h時(shí)CD4+/CD8+高于腹橫肌組(P<0.05)。其余時(shí)點(diǎn)兩組免疫功能指標(biāo)無差異(P>0.05)。見表4。

2.6 兩組不良反應(yīng)比較

兩組患者均無呼吸抑制、皮膚瘙癢、消化道癥狀及過度鎮(zhèn)靜等相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)免疫功能比較

3 討論

腹腔鏡手術(shù)有效減輕了手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛，但術(shù)后劇烈疼痛仍不容忽視。臨床常用的靜脈自控鎮(zhèn)痛及硬膜外自控鎮(zhèn)痛均有一定缺點(diǎn)。如硬膜外自控鎮(zhèn)痛伴有較高尿潴留發(fā)生率，且可導(dǎo)致術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)；而靜脈自控鎮(zhèn)痛較大的阿片類麻醉藥用量也伴有較高不良反應(yīng)發(fā)生率，影響術(shù)后康復(fù)[5]。腹壁腹膜、腹部皮膚及肌肉所分布的感覺神經(jīng)主要由T6-L1神經(jīng)前支支配，以上神經(jīng)經(jīng)腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間筋膜平面發(fā)散分布?；谠摻馄蕦W(xué)特點(diǎn)，軀干區(qū)域外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛有著良好的鎮(zhèn)痛效果[6]。有研究顯示，軀干區(qū)域外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)少，術(shù)后康復(fù)快[7]。腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯是腹部區(qū)域主要的神經(jīng)阻滯方式。傳統(tǒng)的操作方式主要結(jié)合手感和體表定位實(shí)施，對(duì)麻醉技術(shù)要求較高且成功率低[8]。傳統(tǒng)的腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯都伴有較高的腹內(nèi)臟器損傷及穿破腹壁傷發(fā)生率[9]。近年來超聲技術(shù)的應(yīng)用有效解決了這個(gè)問題，超聲引導(dǎo)下實(shí)施外周神經(jīng)阻滯成功率高，不良事件發(fā)生率低，適合腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛[10]。

腰方肌阻滯中前路腰方肌阻滯適用于下肢手術(shù)，后路和側(cè)路腰方肌阻滯適用于腹部手術(shù)[11]。而側(cè)路腰方肌阻滯的注射部位及鎮(zhèn)痛作用與腹橫肌平面阻滯相似，因此本研究對(duì)后路腰方肌阻滯的應(yīng)用效果進(jìn)行觀察。結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、神經(jīng)阻滯時(shí)間、出血量等兩組均無差異，但術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h時(shí)腰方肌組嗎啡累計(jì)用量均低于腹橫肌組，表明腰方肌阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛作用優(yōu)于腹橫肌平面阻滯。有研究證實(shí)，腰方肌阻滯單次注射20 ml羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果可維持24 h左右，阻滯范圍也優(yōu)于腹直肌鞘阻滯劑腹橫肌平面阻滯[12]。本次研究結(jié)果也支持該結(jié)論。此外，局麻藥物經(jīng)胸腰筋膜擴(kuò)散到胸椎旁也可能是阻滯范圍更廣及鎮(zhèn)痛時(shí)間持久的重要原因。需要指出的是，雖然本次研究中兩組神經(jīng)阻滯時(shí)間無明顯差異，但在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)后路腰方肌阻滯的超聲圖像較清晰，注射部位也更表淺，有利于操作。

手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛可導(dǎo)致患者氧化應(yīng)激程度應(yīng)激性加劇。研究顯示，血清MAOA、SOD和GSH-Px等細(xì)胞因子水平在婦科腹腔鏡術(shù)后異常表達(dá)[13]。MAOA表達(dá)水平增高可導(dǎo)致五羥色胺水平增高，抵抗麻醉鎮(zhèn)痛作用[14]。此外，MAOA水平增高對(duì)患者激素活動(dòng)及情緒也有較大負(fù)面影響[15]。SOD是抗氧化能力的體現(xiàn)，外傷刺激可導(dǎo)致其表達(dá)水平增高。GSH-Px是分解酶，對(duì)毒性過氧化物有分解作用，進(jìn)而保護(hù)細(xì)胞膜[16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6h、12h、24h時(shí)腰方肌組MAOA水平均低于腹橫肌組，而SOD和GSH-Px水平高于腹橫肌組。表明腰方肌阻滯在術(shù)后早期對(duì)患者氧化應(yīng)激損傷的保護(hù)作用優(yōu)于腹橫肌平面阻滯，這可能與腰方肌阻滯的鎮(zhèn)痛效果較好有關(guān)。

麻醉及疼痛狀態(tài)均對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)有抑制作用，影響術(shù)后康復(fù)[17]。T淋巴細(xì)胞是免疫系統(tǒng)重要組成，其中CD4+是T細(xì)胞表面標(biāo)志，有助于效應(yīng)T細(xì)胞和輔助T細(xì)胞發(fā)揮作用，而CD3+是細(xì)胞免疫的基礎(chǔ)。T淋巴細(xì)胞水平異常表達(dá)是機(jī)體免疫功能紊亂的主要機(jī)制[18]。本研究顯示，腰方肌組術(shù)后12h、24h時(shí)CD4+及CD3+均高于腹橫肌組，術(shù)后12h時(shí)CD4+/CD8+高于腹橫肌組。提示在術(shù)后12h、24h時(shí)腰方肌組患者免疫功能優(yōu)于對(duì)照組，表明腰方肌阻滯可保護(hù)術(shù)后早期患者免疫功能。這主要與以下兩個(gè)原因有關(guān)：一是腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于腹橫肌平面阻滯；二是腰方肌阻滯嗎啡累計(jì)用量較少，有效改善了對(duì)免疫系統(tǒng)的抑制作用。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛效果更佳，有利于婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后氧化應(yīng)及免疫功能的改善。