陳 芳 郭佳奕 袁堅(jiān)列 徐敏慧 鄭 盼 吳麗娟 劉繼紅

金華市中心醫(yī)院,321000 浙江 金華

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups, DRGs)付費(fèi)是目前國(guó)際公認(rèn)的較為先進(jìn)的醫(yī)療付費(fèi)方式。某市于2016年7月開始實(shí)施 “病組點(diǎn)數(shù)法”醫(yī)保支付方式改革，病組點(diǎn)數(shù)計(jì)算基礎(chǔ)為DRGs[1]?！安〗M點(diǎn)數(shù)法”支付的主要依據(jù)來源于病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，尤其以疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼至關(guān)重要，一旦編碼錯(cuò)誤，會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤分組，直接影響醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)院的合理付費(fèi)，也會(huì)影響行政管理部門對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量績(jī)效考核[2]。筆者在編碼的復(fù)核過程中發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)鞘瘤的編碼錯(cuò)誤率較高。神經(jīng)鞘瘤屬于神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤，由于編碼員對(duì)該疾病不熟悉，編碼時(shí)容易與普通的良性腫瘤混淆，導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤，引起疾病分組偏差。本文對(duì)神經(jīng)鞘瘤的編碼思路進(jìn)行梳理，并篩選3例典型錯(cuò)誤編碼案例，進(jìn)行討論與分析，以期提高該疾病編碼的正確率。

1 神經(jīng)鞘瘤的疾病特征及編碼方法

神經(jīng)鞘瘤又稱施旺細(xì)胞瘤，是由周圍神經(jīng)的Schwann鞘(即神經(jīng)鞘)所形成的腫瘤，亦稱之為神經(jīng)瘤，屬于良性腫瘤，該腫瘤可發(fā)生在周圍神經(jīng)及中樞神經(jīng)，好發(fā)于四肢的屈側(cè)面、頭頸部、腹膜后及脊神經(jīng)后根處[3]。該疾病的臨床表現(xiàn)取決于腫瘤生長(zhǎng)的部位，若發(fā)生在中樞神經(jīng)，可對(duì)神經(jīng)起到壓迫作用，造成神經(jīng)功能障礙等癥狀[4]；若發(fā)生在周圍神經(jīng)的淺表處，體表會(huì)出現(xiàn)圓潤(rùn)且質(zhì)地堅(jiān)硬的包塊，臨床表現(xiàn)則不明顯。神經(jīng)鞘瘤多為單發(fā)，一般呈向心性生長(zhǎng)，即以一根神經(jīng)纖維為中心向四周膨脹式生長(zhǎng)，伴隨著瘤體的增大，其周圍逐漸會(huì)形成一個(gè)由正常神經(jīng)鞘膜組成的多層性包膜。該包膜完整，瘤內(nèi)無神經(jīng)束通過，不會(huì)出現(xiàn)浸潤(rùn)現(xiàn)象，可以完整切除腫瘤，因此臨床上多選擇手術(shù)剝離腫瘤的方式進(jìn)行治療[5]。 通過ICD-10編碼工具書，主導(dǎo)詞為“瘤”，無法找到神經(jīng)鞘瘤的腫瘤編碼?？紤]神經(jīng)鞘瘤為神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，轉(zhuǎn)換主導(dǎo)詞為“神經(jīng)瘤”，查找路徑：神經(jīng)瘤(M9570/0)—另見腫瘤，神經(jīng)，良性，核對(duì)卷一：神經(jīng)瘤NOS，該腫瘤碼比較寬泛，不精確。再轉(zhuǎn)換主導(dǎo)詞為“神經(jīng)鞘瘤”：神經(jīng)鞘瘤(M9560/0)—見腫瘤，神經(jīng)，良性，核對(duì)卷一：神經(jīng)鞘瘤NOS，在腫瘤表中查“腫瘤—神經(jīng)，良性”，得到相應(yīng)的疾病編碼： D33.3、D36.1和D31.6。核對(duì)卷一，最終得到神經(jīng)鞘瘤的疾病編碼為：D33.3腦神經(jīng)良性腫瘤，D36.1周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤，D31.6眶周圍神經(jīng)良性腫瘤。但椎管內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤，如腫瘤位于脊髓的頸部、胸部、腰部、骶部等，以上3個(gè)疾病編碼不適合，應(yīng)另編碼在D33.4脊髓良性腫瘤。

表1 神經(jīng)鞘瘤的疾病和手術(shù)編碼及查找方法

2 神經(jīng)鞘瘤的手術(shù)治療及編碼方法

周圍神經(jīng)鞘瘤多發(fā)生在大神經(jīng)干，如人體的四肢、頸部等，瘤體緊附在神經(jīng)纖維上或包繞在神經(jīng)纖維周圍，有包膜與神經(jīng)束分開，神經(jīng)軸索不穿過瘤體，基于此特點(diǎn)，手術(shù)能完整切除腫瘤且復(fù)發(fā)率低，但術(shù)中還是要盡量保留神經(jīng)的完整性，以免造成神經(jīng)功能的損傷[5]。中樞神經(jīng)鞘瘤生長(zhǎng)的部位包括顱內(nèi)和椎管內(nèi)。顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤常見于三叉神經(jīng)和聽神經(jīng)前庭段，多采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)額顳硬膜外入路和枕下乙狀竇后入路等手術(shù)方式切除[6-7]。椎管內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤，常見于頸椎及腰椎，根據(jù)腫瘤的位置、大小選擇半椎板或全椎板入路的手術(shù)方式[8]。

神經(jīng)鞘瘤手術(shù)編碼的查找路徑：切除術(shù)—神經(jīng)瘤(莫頓)(周圍神經(jīng))04.07。但具體部位的神經(jīng)鞘瘤切除手術(shù)，手術(shù)編碼還得具體分析，如顱內(nèi)聽神經(jīng)瘤切除術(shù)04.01，椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)03.4。

3 案例辨析

3.1 案例1

某患者半年前自行發(fā)現(xiàn)右臀部腫物，門診擬“皮膚腫瘤”收治入院。入院后行皮膚腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤大小約2 cm×1.5 cm×1.5 cm。在腫塊上方橫行逐層切開皮膚及皮下組織，沿腫塊邊緣電刀分離，完整切除腫瘤。術(shù)后病理回報(bào)：神經(jīng)鞘瘤。出院診斷：臀部皮膚神經(jīng)鞘瘤。該病例主診斷編碼為D23.5臀部皮膚良性腫瘤，主手術(shù)編碼為86.3皮下組織病損切除術(shù)。

辨析：此病例主診斷和主手術(shù)均錯(cuò)誤。錯(cuò)誤原因是編碼員缺乏神經(jīng)鞘瘤的臨床知識(shí)，且太依賴計(jì)算機(jī)編碼，僅從神經(jīng)鞘瘤的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼M9560/0，就主觀認(rèn)為是臀部皮膚良性腫瘤，手術(shù)也按照皮膚良性腫瘤切除術(shù)進(jìn)行編碼，導(dǎo)致錯(cuò)誤。周圍神經(jīng)是指腦和脊髓以外的所有神經(jīng),包括神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干、神經(jīng)叢及神經(jīng)終末裝置，因此臀部的神經(jīng)瘤屬于周圍神經(jīng)。應(yīng)查主導(dǎo)詞“神經(jīng)鞘瘤(M9560/0)—見腫瘤，神經(jīng)，良性”，在腫瘤表中查：神經(jīng)—周圍— —臀D36.1。故該病例主診斷正確編碼應(yīng)為D36.1臀部周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)良性腫瘤，手術(shù)編碼為04.07周圍神經(jīng)病損切除術(shù)。

3.2 案例2

某患者半年前無明顯誘因下出現(xiàn)右耳聽力下降，無明顯頭痛，4月前反復(fù)出現(xiàn)右側(cè)面部疼痛，頭顱MRA提示“右側(cè)橋小腦角占位”，擬“顱內(nèi)占位性病變”收治入院。入院后行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)中從右側(cè)耳后枕下斜切口入路，于天幕下方、橋小腦角區(qū)發(fā)現(xiàn)約2 cm×3 cm×2 cm大小的腫瘤，該腫瘤壓迫橋腦、小腦，與右側(cè)面神經(jīng)、聽神經(jīng)緊密粘連，邊界尚清。在電生理監(jiān)測(cè)下保留面神經(jīng)，全切腫瘤。硬腦膜原位縫合，局部滲液，于天義福腦膜5 cm×5 cm覆蓋。術(shù)后病理回報(bào)：神經(jīng)鞘瘤。出院診斷：聽神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤。該病例主診斷編碼為D33.3聽神經(jīng)良性腫瘤，主手術(shù)編碼為01.59橋腦小腦角病損切除術(shù)。

辨析：此病例主診斷編碼正確，主手術(shù)錯(cuò)誤編碼為01.59橋腦小腦角病損切除術(shù)。錯(cuò)誤的原因是編碼員沒有嚴(yán)格遵從手術(shù)編碼規(guī)則通過工具書規(guī)范查找編碼。聽神經(jīng)瘤是一種較為常見的顱底良性腫瘤，其中橋腦小腦角處腫瘤約占80%，腫瘤緩慢生長(zhǎng)壓迫面神經(jīng)及三叉神經(jīng)后，會(huì)引起面部抽搐、麻木、面癱、進(jìn)行性聽力下降等癥狀[6]。該手術(shù)從乙狀竇后(沈下)入路，將腫瘤完整切除，手術(shù)查找路徑：切除術(shù)—神經(jīng)瘤— —聽神經(jīng)— — —經(jīng)顱骨切開術(shù)04.01，復(fù)核手術(shù)編碼：顱骨切開術(shù)的聽神經(jīng)瘤切除術(shù)。所以該病例的主手術(shù)正確編碼為：04.01經(jīng)乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)。

3.3 案例3

某患者半年前無明顯誘因下出現(xiàn)腰腿痛，伴右下肢疼痛麻木、酸脹不適，MRI提示“腰2椎體水平椎管內(nèi)占位”，門診擬“腰椎椎管內(nèi)腫瘤”收治。入院后行腰椎后路椎管內(nèi)腫物切除內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中連接神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備，用C臂機(jī)透視定位正確節(jié)段，取腰背部直切口，依次進(jìn)入，咬骨鉗咬除左側(cè)腰2棘突及部分椎板，切開硬腦膜可見約3 cm×2 cm×2 cm大小的與馬尾神經(jīng)為一體的腫瘤，術(shù)中小心分離取出整個(gè)腫瘤。在腰1、腰2左右兩側(cè)分別擰入6.0 mm×45 mm單軸椎弓根螺釘4枚，腰3擰入6.0 mm×50 mm單軸椎弓根2枚，安裝連接桿固定。術(shù)后病理返回：神經(jīng)鞘瘤。出院診斷：腰椎椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤。該病例主診斷編碼為D36.1脊神經(jīng)良性腫瘤，主手術(shù)編碼為04.07周圍神經(jīng)病損切除術(shù)。

辨析：此病例主診斷、主手術(shù)編碼均錯(cuò)誤，錯(cuò)誤原因是編碼員不熟悉解剖部位，以及過于依賴計(jì)算機(jī)編碼，沒有仔細(xì)核對(duì)編碼工具書。D36.1從卷一復(fù)核為周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤，而椎管內(nèi)神經(jīng)屬于中樞神經(jīng)，所以D36.1作為該病例的主診斷編碼錯(cuò)誤。從腫瘤表“神經(jīng)”中查找部位，未發(fā)現(xiàn)合適部位。椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤屬于神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，轉(zhuǎn)換“神經(jīng)系統(tǒng)(中樞)NEC”查部位，得疾病編碼為D33.9。核對(duì)卷一，發(fā)現(xiàn)D33.4脊髓良性腫瘤更確切。同樣，手術(shù)編碼04.07周圍神經(jīng)病損切除術(shù)也不合適，重新查找該病例手術(shù)編碼，查找路徑：切除術(shù)—病損— —椎管內(nèi)的03.4，核對(duì)為03.4脊髓或脊膜病損的切除術(shù)或破壞術(shù)。最終得出，該病例主診斷編碼為D33.4脊髓腰段良性腫瘤，主手術(shù)編碼為03.4內(nèi)鏡下椎管內(nèi)病損切除術(shù)。

4 提高編碼準(zhǔn)確率的對(duì)策與建議

4.1 提高編碼員業(yè)務(wù)能力

編碼工作是一項(xiàng)專業(yè)性、技術(shù)性和知識(shí)性很強(qiáng)的工作，不僅要求編碼員要掌握疾病分類知識(shí)，而且還要具備豐富的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和相應(yīng)英語能力。我國(guó)現(xiàn)有的病案編碼隊(duì)伍存在基礎(chǔ)學(xué)歷低、臨床知識(shí)水平差、缺乏正規(guī)專業(yè)素質(zhì)教育等問題[9]。該醫(yī)院從2016年起，已試點(diǎn)“病組點(diǎn)數(shù)法”醫(yī)保支付改革，醫(yī)院管理和病案管理人員均對(duì)此有深刻認(rèn)識(shí)，采用招聘應(yīng)屆碩士研究生、優(yōu)秀護(hù)理人員擇優(yōu)轉(zhuǎn)崗提升編碼員隊(duì)伍學(xué)歷水平；積極創(chuàng)造各種機(jī)會(huì)送編碼員外出培訓(xùn)，邀請(qǐng)臨床專家給予臨床知識(shí)講課，夯實(shí)編碼員臨床知識(shí)與疾病分類編碼水平；組織院內(nèi)每月開展讀書報(bào)告會(huì)，組織地區(qū)內(nèi)每季開展編碼沙龍，提升編碼員思辨能力及疑難編碼的處理能力。

4.2 加強(qiáng)編碼員的責(zé)任心

編碼工作是一項(xiàng)繁重、枯燥的工作，編碼員往往容易依賴計(jì)算機(jī)編碼，僅僅從字面意思根據(jù)部位給予腫瘤的編碼，沒有仔細(xì)查閱ICD編碼工具書。編碼員需要仔細(xì)閱讀每一份病案的首頁(yè)、病程記錄、手術(shù)記錄、病理報(bào)告等病案資料，確保疾病及手術(shù)編碼的正確[10]。如果遇到存疑的病案，需要及時(shí)主動(dòng)地聯(lián)系主管醫(yī)師進(jìn)行確認(rèn)。在管理機(jī)制上，建立病案首頁(yè)編碼交叉復(fù)核的制度，復(fù)核出的錯(cuò)誤編碼內(nèi)部討論、學(xué)習(xí)。編碼的交叉復(fù)核在提升編碼正確率的同時(shí)，對(duì)編碼員個(gè)人有提升能力、加強(qiáng)責(zé)任心的作用。

4.3 編碼員亞專科化

該醫(yī)院為綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，是區(qū)域醫(yī)療中心，專科眾多，承擔(dān)了區(qū)域內(nèi)大部分疑難、罕見病的診治任務(wù)。設(shè)立?？凭幋a員，編碼員負(fù)責(zé)某一個(gè)或幾個(gè)學(xué)科的ICD編碼，可通過深入學(xué)習(xí)，更加熟悉自己負(fù)責(zé)學(xué)科的醫(yī)學(xué)知識(shí)和疾病編碼知識(shí)，可不斷提高編碼準(zhǔn)確率和編碼效率[11]。