劉 紅 姜家英

陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院(725000)

剖宮產(chǎn)術、子宮破裂修補術、子宮肌瘤剔除術等可使子宮產(chǎn)生瘢痕，對后續(xù)妊娠、分娩后恢復等產(chǎn)生不利影響[1]。人工流產(chǎn)術為非直視下進行，易引發(fā)多種術后并發(fā)癥，特別是受精卵在瘢痕處著床行流產(chǎn)術還可能發(fā)生子宮破裂、大出血等嚴重后果[2]?？梢暢瑢o痛人工流產(chǎn)術利用陰道超聲技術，在術前明確胎囊位置、宮腔形態(tài)、子宮曲度等情況，在可視化狀態(tài)下完成對胎囊的負壓吸引，能夠有效避免對子宮的過度吸刮，從而減輕了子宮損傷。為明確可視超導無痛人工流產(chǎn)術在瘢痕子宮妊娠中的應用價值，本研究對386例瘢痕子宮行人工流產(chǎn)術資料進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集本院2018年2月—2019年2月收治的瘢痕子宮早期妊娠要求行人工流產(chǎn)術女性606例臨床資料。納入標準：術前經(jīng)尿絨毛膜促性腺激素(HCG)檢查確診為早孕，經(jīng)陰道彩超檢查明確宮內(nèi)妊娠；有剖宮產(chǎn)史；血尿常規(guī)、陰道分泌物檢查正常；對手術知情并簽署知情同意書。排除標準：存在生殖道炎癥；有人工流產(chǎn)禁忌證；伴有高血壓、哮喘、腫瘤、糖尿病；近3個月內(nèi)應用過免疫抑制劑或激素類藥物；既往有瘢痕部位妊娠病史。根據(jù)終止妊娠方式不同分組。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 人工流產(chǎn)方法

兩組均由同一組婦產(chǎn)科醫(yī)師實施手術，兩組術前均禁食8h，術前排空膀胱，靜脈注射芬太尼、丙泊酚麻醉；術中嚴格遵循無菌操作規(guī)程，全部順利完成手術。可視組行可視超導人工流產(chǎn)術：受術者取膀胱截石位將探頭插入陰道，旋轉(zhuǎn)探頭探查子宮屈度、方向，注意觀察子宮瘢痕與胎囊的解剖關系。置窺陰器，探頭固定于窺陰器后葉下方，調(diào)整窺陰器及探頭位置，使超聲屏幕清晰顯示子宮輪廓、胎囊及宮腔情況，再次確定宮腔形態(tài)和子宮屈度，明確宮腔內(nèi)有無異?；吻幌?，重點觀察胎囊位置及其與宮體、宮頸的位置關系。超聲探查結(jié)束后，碘伏消毒陰道、宮頸，宮頸鉗夾宮頸前、后唇固定子宮位置，超聲引導下使用擴宮棒逐步擴張宮腔，置入吸管(7～8號)超聲引導下對胎囊負壓吸引，直至超聲屏幕清晰顯示出連續(xù)且回聲均勻的宮腔線，宮腔內(nèi)探查無異?；芈暫蠼Y(jié)束手術。常規(guī)組行常規(guī)負壓吸宮術。兩組術后均給予口服益母草膠囊，常規(guī)應用抗生素藥物預防感染。囑術后1個月內(nèi)禁止盆浴及性生活，術后1個月門診復查。

1.3 觀察指標

①手術時間、術中出血量、吸管進出宮腔次數(shù)。②術后并發(fā)癥發(fā)生情況，如流產(chǎn)出血、子宮穿孔、宮頸粘連、漏吸、吸宮不全、感染、人工流產(chǎn)綜合征等。③采集靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附法測定術前及術后30min時血漿干擾素(IFN-γ)、白細胞介素10(IL-10)水平，試劑盒由北方方程生物科技公司生產(chǎn)。④術后隨訪，記錄術后陰道出血時間、月經(jīng)復潮時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

可視組386例，年齡(29.5±5.4)歲(21～41歲)，孕(6.8±2.0)周(5～9周)，剖宮產(chǎn)(1.6±0.4)次(1～3次)；常規(guī)組220例，年齡(28.7±4.7)歲(20～40歲)，孕(7.2±1.8)周(4～9周)，剖宮產(chǎn)(1.5±0.4)次(1～2次)。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 手術時間、術中出血量、吸管進出宮腔次數(shù)

可視組手術時間(3.61±1.32 min)少于常規(guī)組(5.32±1.76 min)，術中出血量(12.10±5.31 ml)、吸管進出宮腔次數(shù)(1.57±0.31次)均少于對照組(17.36±5.24 ml、2.86±1.23次)(t=7.547、9.665、6.802，均P<0.05)。

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生情況

可視組子宮穿孔1例，宮頸粘連3例，無漏吸和人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生；常規(guī)組子宮穿孔9例，宮頸粘連6例，漏吸4例，人工流產(chǎn)綜合征7例。可視組術后并發(fā)癥總發(fā)生率(1.0%)低于常規(guī)組(7.7%)(χ2=14.552，P<0.05)。

2.4 血漿IFN-γ、IL-10水平變化

兩組術前血漿IFN-γ、IL-10水平無差異(P>0.05)；與術前相比，兩組術后30min的IFN-γ水平降低，IL-10水平升高，且常規(guī)組變化幅度高于可視組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后血漿IFN-γ、IL-10水平比較

2.5 陰道出血及月經(jīng)復潮時間

可視組術后陰道出血時間(4.73±1.30d)及月經(jīng)復潮時間(33.25±4.65d)均短于常規(guī)組(6.42±1.75d、39.14±5.46d)(t=6.844、8.774，均P<0.05)。

3 討論

對于避孕失敗的瘢痕子宮再妊娠，臨床多采用人工流產(chǎn)手術終止妊娠。由于瘢痕子宮存在創(chuàng)傷史，再次妊娠后行人工流產(chǎn)術更易發(fā)生大出血、子宮穿孔等不良事件，對婦女身心健康乃至生命安全造成嚴重危害[3]。因此，降低瘢痕子宮人工流產(chǎn)手術并發(fā)癥風險，成為臨床婦產(chǎn)科面臨的一個重要課題。

傳統(tǒng)的人工流產(chǎn)術盲目操作，醫(yī)生憑經(jīng)驗實施手術[4]。一旦遇到子宮形態(tài)結(jié)構(gòu)異?；蛱ツ抑参恢卯惓２±装l(fā)生漏吸、吸宮不全、宮腔吸刮過度等問題，增加并發(fā)癥發(fā)生風險[5]?？梢暢瑢o痛人工流產(chǎn)術是在傳統(tǒng)流產(chǎn)手術基礎上，結(jié)合超聲可視基礎發(fā)展而來。在超聲可視技術引導與監(jiān)測下，可準確了解婦女子宮屈度、宮腔形態(tài)、胎囊位置及其位置關系，對胎囊準確負壓吸引，操作具有明確針對性，且術中可實時調(diào)節(jié)超聲探頭位置，全方位探查宮腔情況，從而進行全面的宮腔操作[6]。相比傳統(tǒng)負壓吸宮術的盲視操作，可視超導人工流產(chǎn)術既能準確、徹底地吸出胎囊，避免妊娠組織殘留，同時又能避免對宮腔其他部位的過度吸刮，減輕對宮腔體尤其是瘢痕部位的損傷，從而降低術后相關并發(fā)癥的發(fā)生風險[7]。本次研究結(jié)果顯示，相比傳統(tǒng)人工流產(chǎn)術，可視超導人工流產(chǎn)術時間更短，術中出血量、吸管進出宮腔次數(shù)減少，且術后宮頸粘連、子宮穿孔、漏吸等并發(fā)癥發(fā)生率更低，與張云云等[8]結(jié)論相符?？赡芤驗椋嚎梢暭夹g下術前即可明確胎囊位置，操作時可直接對胎囊進行操作，從而快速清除胎囊，避免了反復吸刮，從而縮短手術時間，減少吸管進出宮腔次數(shù)[9]。由于該技術在B超下準確探查子宮及孕囊位置，準確測算子宮口與胎囊的距離，所以處理更為精準、高效，宮腔免受反復吸刮，減少術中出血；術中還能通過B超探查妊娠組織殘留情況，有效提高了清宮的徹底性，減少漏吸、子宮穿孔、宮頸粘連等并發(fā)癥發(fā)生風險。

T淋巴細胞是人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，在機體免疫調(diào)節(jié)過程中，輔助性T細胞發(fā)揮著至關重要的作用。IL-10、IFN-γ都是由T淋巴細胞分泌的細胞因子，其中IL-10由Th2細胞分泌，IFN-γ由Th1細胞分泌，IL-10為促炎作用的炎性因子，IFN-γ為免疫調(diào)節(jié)作用的淋巴因子[10-11]。人體正常狀態(tài)下，Th1細胞、Th2細胞因子處于動態(tài)平衡狀態(tài)；當機體受到疾病、疼痛、應激等刺激時，二者平衡狀態(tài)被打破致免疫功能降低。本次研究中，常規(guī)組術后30min的IFN-γ、IL-10水平變化幅度大于可視組，與梁晨[12]結(jié)論相符。表明實施傳統(tǒng)無痛人工流產(chǎn)術者，術后Th1細胞出現(xiàn)向Th2細胞漂移情況更大，這是因為手術引起的機體應激反應強烈，破壞了Th1/Th2細胞的平衡狀態(tài)?？梢暢瑢斯ち鳟a(chǎn)術由于對宮腔反復吸刮降低，對機體創(chuàng)傷更小，引起的應激反應更輕，使細胞免疫功能受影響更小，反映出術后30min的IFN-γ、IL-10水平變化低于常規(guī)組。本次研究隨訪結(jié)果顯示，可視組婦女術后陰道出血時間、月經(jīng)復潮時間均比常規(guī)組更短，與相關文獻[13]報道相符。說明可視超導人工流產(chǎn)術更有利于術后子宮恢復，這是因為可視超導人流術對減少了對宮腔的吸刮操作，使宮腔受損程度更輕，所以術后陰道出血時間更短，月經(jīng)復潮更快。

綜上所述，瘢痕子宮早期妊娠婦女行無痛可視超導人工流產(chǎn)術能有效縮短手術時間，減少術中出血量，降低術后并發(fā)癥發(fā)生，加快術后月經(jīng)復潮，手術效果確切，安全性好，臨床應用優(yōu)勢明顯。