【摘 要】 本文通過分析建立信任環(huán)境對醫(yī)療決策的影響，提出如何在宏觀上通過建立或改善信任環(huán)境，使患者得到積極有效救治的目的：醫(yī)生職業(yè)化、專業(yè)化有助于增強(qiáng)公眾信任;積極探索醫(yī)療行為的標(biāo)準(zhǔn)化并頒布相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn);建立健全醫(yī)療行業(yè)的征信機(jī)制有助于增強(qiáng)醫(yī)患雙方互信;推動實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，從國家層面普及醫(yī)學(xué)科學(xué)知識;媒體對醫(yī)療行業(yè)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)客觀評價;通過家庭醫(yī)生的簽約有助于加強(qiáng)醫(yī)患雙方的信任鏈。

【關(guān)鍵詞】 信任環(huán)境;醫(yī)療決策;醫(yī)患互信

在人類與疾病斗爭的過程中產(chǎn)生了醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)在人類與疾病斗爭的過程當(dāng)中發(fā)揮了非常大的作用。然而，從微觀來講，某一個個體是否能夠戰(zhàn)勝他所罹患的疾病，則是一個非常復(fù)雜的過程，取決于多重因素，其中比較主要的便是醫(yī)療決策。影響醫(yī)療決策的因素也有很多，比如醫(yī)生對患者所患疾病的認(rèn)知水平，患者對自身所患疾病的認(rèn)識水平、對自身疾病的重視程度， [1]醫(yī)生的道德水平以及患者的經(jīng)濟(jì)狀況等等。

2300多年前，大思想家莊子在《徐無鬼》中曾經(jīng)講述了一個“匠石運(yùn)斤”的故事：楚國的郢都有個石匠，能用板斧將人鼻子上的白灰削干凈而鼻尖無損。宋元君聽到這件事后，便派人將石匠找來，對他說：“能用板斧為我也削一次么？”石匠回答：“我的確是這樣削的，但是讓我削的那個人已經(jīng)去世很久了，我再也找不到那樣和我配合的搭檔了?！笔秤兄叱募妓嚕軌蛴美魅e人鼻尖上的白灰，又不損傷別人鼻尖的皮膚。而他的搭檔面對利斧在鼻尖飛動，積極配合，使石匠的卓越本領(lǐng)得以完美發(fā)揮，信任在施術(shù)者與受術(shù)者當(dāng)中起到了決定性的作用。在我們的醫(yī)療過程中信任也發(fā)揮著同樣重要甚至更加重要的作用。一次成功的救治需要醫(yī)患雙方的共同努力。

一、信任在醫(yī)療決策當(dāng)中的作用

1、健康的醫(yī)患關(guān)系應(yīng)當(dāng)包含雙向的尊重與信任

從倫理而言，醫(yī)患關(guān)系是一種信托關(guān)系。這種信托關(guān)系是區(qū)別于一般民事法律關(guān)系的，信托關(guān)系的雙方雖然具有平等的法律地位，但是在締約時的談判優(yōu)勢不對等。一方會因?yàn)橹R或者專業(yè)方面的原因在某種程度上必須信賴于另一方。在醫(yī)患關(guān)系當(dāng)中，患方由于其醫(yī)學(xué)知識和能力的限制，對醫(yī)方極大信任地將患者的生命健康權(quán)和財(cái)產(chǎn)交于了醫(yī)方。這就要求醫(yī)生做為受托一方也必須有較高的道德素質(zhì)和專業(yè)水平與這種信賴相適應(yīng)。

2、良好的信任環(huán)境下有助于醫(yī)生的醫(yī)療決策

醫(yī)生通常從患者的依從性來辨識患者對于醫(yī)生的信任程度，然后自己也會根據(jù)患者對自己的信任程度做出對策。我們在醫(yī)療過程中經(jīng)常見到，在面對依從性較高、家屬的信任關(guān)系更加牢固的患者時，醫(yī)生更容易提出一些積極的診療建議。而在面對依從性較差的患者或者比較難溝通的家屬時，醫(yī)生更傾向于提出一些保守的診療建議。

3、良好的信任環(huán)境下患者更易取得良好的治療效果

1800多年前的三國當(dāng)中，關(guān)羽中了毒箭，華佗向他充分告知了病情和手術(shù)方案后，關(guān)羽只回答：“任汝醫(yī)治”。表達(dá)了對醫(yī)生的信任，并給予了充分的醫(yī)療決策權(quán)，經(jīng)過治療，減輕了病痛。而與之對比的是“醫(yī)鬧”曹操，才聽完手術(shù)方案便疑心華佗要趁機(jī)害他，于是便囚禁了華佗，使其死于獄中，后來自己病情變化發(fā)展，無法醫(yī)治導(dǎo)致死亡。以上故事雖為傳說，而我們在臨床醫(yī)療工作當(dāng)中經(jīng)常見到患者在遲疑中錯失治療時機(jī)，導(dǎo)致不治的病例。也能見到非常多的高依從性患者在風(fēng)險性極高的疾病當(dāng)中得到有效救治，產(chǎn)生奇跡，戰(zhàn)勝病痛。

4、診療過程中如不建立互信對醫(yī)患雙方都有非常大的危害

在患者的診療過程中如果不能達(dá)到較高程度的互信時，醫(yī)患雙方都會采取自己的方式去進(jìn)行防備，患者會采取不遵醫(yī)囑甚至拒絕進(jìn)行檢查治療的方式，而醫(yī)生會采取防御性醫(yī)療如為了避免醫(yī)療糾紛進(jìn)行一些過度的檢查、檢驗(yàn)，轉(zhuǎn)診或拒收危重患者，回避高危手術(shù)以及風(fēng)險較大但價值較高的特殊處置等。

二、當(dāng)前我國醫(yī)患之間信任環(huán)境的特點(diǎn)

1、中國人更加于依賴信任鏈建立信任

中國人的行為區(qū)別于其他國家，中國是一個“鄉(xiāng)土的中國”，關(guān)系取向較高。[2]和一個人有無關(guān)系或者關(guān)系的好壞成為信任能否有效建立的關(guān)鍵。當(dāng)今，信息獲取的渠道雖然很多，但人們依然喜歡通過自己的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)來建立信任，外在表現(xiàn)就是我們常見到的中國人喜歡托“熟人”看病。[3]根據(jù)相關(guān)調(diào)查，大部分就醫(yī)的患者都會認(rèn)為通過自己的關(guān)系介紹的醫(yī)生更加值得信任，心里也更為踏實(shí)。

2、歷史形成的角色期待和患者對治療效果的心理預(yù)期總是存在高估或低估現(xiàn)象

自古以來，醫(yī)生被賦予一種高角色期待， [4]在歷代都受到比較高的尊重，具有精湛醫(yī)術(shù)和高尚醫(yī)德的名醫(yī)們在民眾心中具有良相一般的待遇。當(dāng)然這種高角色期待雖然有助于快速建立信任，但是卻容易讓病患心理預(yù)期高啟，在出現(xiàn)落差時引發(fā)醫(yī)患矛盾。近代以來，非常不好的風(fēng)氣在蔓延，對醫(yī)生的妖魔化又使得民眾的戒備心理增強(qiáng)，有礙于建立信任關(guān)系。

3、不同的部門和科別中醫(yī)患關(guān)系的信任程度存在顯著的差異

從技術(shù)糾紛之外的醫(yī)療投訴的分布來看，住院的患者對醫(yī)生的信任程度顯著高于門診患者，究其原因，住院患者在與醫(yī)務(wù)人員的多次互動當(dāng)中，更易建立起信任。同樣，病程較長，互動較多的內(nèi)科系統(tǒng)患者對醫(yī)生的信任程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于互動較少的外科、婦產(chǎn)科等系統(tǒng)。[5]

三、如何從宏觀上進(jìn)行信任環(huán)境的優(yōu)化

1、醫(yī)生職業(yè)化、專業(yè)化有助于增強(qiáng)公眾信任

根據(jù)有關(guān)實(shí)證研究顯示，患者在對再診意向和推薦意向的考量當(dāng)中，患者對醫(yī)生技術(shù)能力信任因素高于對醫(yī)生態(tài)度程度的信任。換句話說，就是患者在進(jìn)行再診或向親友推薦時考慮醫(yī)生的技術(shù)能力因素更多一些。

目前我國通過醫(yī)學(xué)院校選拔更加優(yōu)秀的生源，實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)便是加強(qiáng)醫(yī)生職業(yè)化和專業(yè)化，培訓(xùn)高層次醫(yī)師。通過這個角度增強(qiáng)醫(yī)生的公眾信任度。[6]

2、積極探索醫(yī)療行為的標(biāo)準(zhǔn)化并頒布相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)有助于增強(qiáng)醫(yī)療行為的公信度，消除基于不信任的負(fù)影響

建立醫(yī)療行為的標(biāo)準(zhǔn)化可以避免醫(yī)生的隨意性，減少醫(yī)生因技術(shù)水平造成的醫(yī)療質(zhì)量問題。也可以避免醫(yī)生因道德水平造成的偏差。頒布相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)也有助于增強(qiáng)醫(yī)療行為的公信度。目前我國也在積極探索醫(yī)療行為的標(biāo)準(zhǔn)化，以消除不信任對醫(yī)療決策的負(fù)影響?；颊呤怯胁町惖模詣e、年齡、身高體重、個人經(jīng)歷、所在地域、病史、所患疾病的種類、數(shù)量、嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥等因素千差萬別，有些因素對疾病的變異甚至是決定性的。我們在上一輪醫(yī)改當(dāng)中進(jìn)行試點(diǎn)推行的臨床路徑和在本輪醫(yī)改推行的始創(chuàng)于美國的分類診斷相關(guān)組的DRGs付費(fèi)。[7]就是希望能夠?qū)⑨t(yī)療行為標(biāo)準(zhǔn)化，消除基于醫(yī)療行為隨意性帶來的不信任的負(fù)影響。

3、建立健全醫(yī)療行業(yè)的征信機(jī)制有助于增強(qiáng)醫(yī)患雙方互信

建立健全醫(yī)療行業(yè)的征信機(jī)制，將醫(yī)療失信行為納入征信系統(tǒng)，有效對失信行為進(jìn)行懲戒，有利于增強(qiáng)醫(yī)患雙方的互信。[8]隨著我國征信體制的不斷健全，將醫(yī)療失信行為已經(jīng)納入到全國的征信系統(tǒng)當(dāng)中，對“醫(yī)鬧”堅(jiān)決打擊，針對近年來個別地區(qū)社會辦醫(yī)的術(shù)中惡意加價、虛假診斷、惡意夸大病情、利用醫(yī)托欺騙誘導(dǎo)患者等一系列醫(yī)療欺詐也作為掃黑除惡的重點(diǎn)予以清除。這是一個良性的循環(huán)，醫(yī)患之間的差信任關(guān)系正在逐步修復(fù)。也希望這個勢頭能夠繼續(xù)下去。

4、推動實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，從國家層面普及醫(yī)學(xué)科學(xué)知識，也有助于增強(qiáng)醫(yī)患雙方的互信

目前公眾接受信息的途徑較多。而很多不負(fù)責(zé)任的機(jī)構(gòu)和個人，為了博人眼球或是為了謀求自己的不當(dāng)利益，抓住公眾急于求成和病急亂投醫(yī)的心理，散布一些偽科學(xué)、反科學(xué)的“科普知識”，一些并無科學(xué)實(shí)證依據(jù)的“偏方”“秘方”，散布一些針對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的謠言。而這種偽科學(xué)和謠言對于醫(yī)患之間信任的傷害是巨大的，筆者就經(jīng)常見到因接受到了網(wǎng)絡(luò)上的“支架無用論”和因?yàn)閼嵟Ъ艿某杀局挥袔资畨K而拒絕安裝支架，最終失去治療機(jī)會的患者。

由于每個患者文化水平不同，接受教育的程度和經(jīng)歷都不相同，對謠言和偽科學(xué)鑒別的能力有高有低，所以從國家層面普及醫(yī)學(xué)知識有助于順利推動實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，也有助于增強(qiáng)醫(yī)患雙方的互信程度。

5、媒體對醫(yī)療行業(yè)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)客觀評價

不可否認(rèn)，我們的醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍中有一大批秉承“大醫(yī)精誠”精神，道德高尚、醫(yī)術(shù)精湛，全心全意奉獻(xiàn)的醫(yī)務(wù)人員。歷來是各級政府樹立的典型和各類媒體寫實(shí)的素材。但是我們更多的是默默奮斗在一線，沒有什么突出的英雄事跡，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，需要養(yǎng)家糊口，有血有肉的普通人，他們的恪盡職守才是我們穩(wěn)健推進(jìn)健康中國戰(zhàn)略的基礎(chǔ)。在媒體當(dāng)中的好素材不管家屬簽字就進(jìn)行手術(shù)，一言不合就墊錢做手術(shù)，一輩子看病不收錢很容易讓患者出現(xiàn)對醫(yī)生的畸形的期待，這也是一種錯誤的導(dǎo)向。醫(yī)療行業(yè)是一個特殊的行業(yè)，過度“捧”或“黑”都不益于建立互信，所以在對醫(yī)療行業(yè)及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行評價時務(wù)必科學(xué)、可觀。

6、通過家庭醫(yī)生的簽約有助于加強(qiáng)醫(yī)患雙方的信任鏈

利用中國人關(guān)系取向高的特點(diǎn)，幫助民眾建立關(guān)系鏈，由市民來選擇自己信任的家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生在對重癥患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診時也會選擇自己信任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生。這樣在這個鏈條上每一個人都不是陌生人，這樣有助于加強(qiáng)醫(yī)患雙方的信任鍵，形成一種信任環(huán)境。

建立信任環(huán)境在醫(yī)療決策當(dāng)中具有重要的作用。同時也是降低社會內(nèi)耗降低醫(yī)療改革風(fēng)險和成本的重要一環(huán)。信任的重建和信任環(huán)境的建立需要我們每個人共同的努力。

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【作者簡介】

高 競（1981.11—）男，漢族，法學(xué)學(xué)士，寶雞市中心醫(yī)院高級經(jīng)濟(jì)師，研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策、衛(wèi)生法、衛(wèi)生事業(yè)管理.

本文為寶雞市衛(wèi)生健康委員會科研計(jì)劃項(xiàng)目《醫(yī)患關(guān)系影響因素的實(shí)證研究及對策分析》 （2018-02）