李 萍 吳慧麗 孫 佳 董白樺

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院(271000)2. 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

近年來，由于生育觀念的改變以及生活壓力的增加，要求人工流產(chǎn)的女性尤其是未生育女性數(shù)量呈增加趨勢，但不管哪種人工流產(chǎn)方式都是對女性正常生理妊娠過程的驟間人為阻斷，對婦女的身心健康尤其是生殖功能都會帶來一定程度的不良影響。 本研究分析有人工流產(chǎn)史的初次分娩孕婦的妊娠結(jié)局，從而總結(jié)人工流產(chǎn)史是否增加初次分娩發(fā)生早產(chǎn)、低出生體重兒和小于胎齡兒的風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集自2015年1月—2017年12月在本院分娩的初產(chǎn)婦4441例臨床資料。納入標準：在本院分娩的健康單胎妊娠初產(chǎn)婦，孕周≥28周。排除標準：①妊娠合并慢性高血壓、慢性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等妊娠合并癥；②孕周<28周的自然流產(chǎn)者； ③既往有稽留流產(chǎn)、異位妊娠病史；④既往有≥12周終止妊娠史；⑤合并宮頸機能不全；⑥ 合并雙子宮、單角子宮、縱膈子宮等生殖器官發(fā)育不良及生殖道炎癥感染患者；⑦臨床資料不全者。

1.2 研究方法

記錄研究對象的基本情況，錄入電腦建立數(shù)據(jù)庫。早產(chǎn)是指妊娠≥28周但<37周分娩者；低出生體重兒是指出生體重<2500g的新生兒[1]；小于胎齡兒是指出生體重低于同胎齡平均體重的第10百分位數(shù),并根據(jù)朱麗等[2]2015年制定的中國不同胎齡新生兒出生體重百分位數(shù)參考值確定小于胎齡兒范圍。將全部研究對象按照是否有人工流產(chǎn)史分為兩組，分析初產(chǎn)婦女的早產(chǎn)、小于胎齡兒、低出生體重與有無人工流產(chǎn)史的關(guān)系。該研究獲得本院的倫理委員會通過。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共收集到2015年1月—2017年12月本院登記數(shù)據(jù)庫分娩婦女11 794例， 最終4441例符合納入標準。3416例初次妊娠者中，早產(chǎn)170例(4.98%)，小于胎齡兒192例(5.62%)，低出生體重兒155例(4.54%)；1025例有人工流產(chǎn)史者中，早產(chǎn)73例(7.12%)；小于胎齡兒70例(6.83%)，低出生體重兒66例(6.44%)。

2.2 早產(chǎn)

4441例研究對象中足月產(chǎn)兒4198例(94.53%)，早產(chǎn)兒243 例(5.47%)。孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)、產(chǎn)前檢查次數(shù)、末次流產(chǎn)距本次妊娠時間、患有妊娠期高血壓疾病，早產(chǎn)組與足月產(chǎn)組無差異(P>0.05)；年齡、人工流產(chǎn)史、人工流產(chǎn)次數(shù)、孕期體重增長、學(xué)歷、妊娠期糖尿病在早產(chǎn)組與足月產(chǎn)組有差異(P<0.05)見表1。將年齡、人工流產(chǎn)史、人工流產(chǎn)次數(shù)、孕期體重增長、學(xué)歷、患妊娠期糖尿病及患妊娠期高血壓疾病也納入多因素分析。logistic回歸結(jié)果顯示，人工流產(chǎn)史、人工流產(chǎn)次數(shù)不是早產(chǎn)發(fā)生的獨立危險因素。見表2。

表1 不同分娩及新生兒產(chǎn)婦臨床特征分析[例(%)]

臨床特征 分娩足月產(chǎn)(n=4229)早產(chǎn)(n=212)χ2/P胎齡正常組(n=4249)小于組(n=192)χ2/P出生兒體重正常組(n=4268)低出生組(n=173)χ2/P人工流產(chǎn)(次)12.155/0.0168.136/0.0878.136/0.087 1508(12.1)44(18.1)512(12.1)40(18.1)512(12.1)40(18.1) 2314(7.5)16(6.6)312(7.4)17(7.7)312(7.4)17(7.7) 380(1.9)8(3.3)83(2.0)5(2.3)83(2.0)5(2.3) 450(1.2)5(2.1)51(1.2)4(1.8)51(1.2)4(1.8)

表2 早產(chǎn)危險因素的多因素分析

2.3 小于胎齡兒

4441例研究對象正常胎齡兒4211例(94.82%)，小于胎齡兒230 例(5.18%)。年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)、學(xué)歷、人工流產(chǎn)次數(shù)、末次流產(chǎn)距本次妊娠時間、產(chǎn)前檢查次數(shù)、孕期體重增長，正常胎齡兒組與小于胎齡兒組均無差異(P>0.05)。人工流產(chǎn)史、患妊娠期糖尿病、患妊娠期高血壓疾病在正常胎齡兒組與小于胎齡兒組有差異(P<0.05)，見表1。將人工流產(chǎn)史、患妊娠期高血壓疾病、患妊娠期糖尿以及孕期體重增長納入多因素分析。logistic回歸結(jié)果顯示，人工流產(chǎn)史是發(fā)生小于胎齡兒的獨立危險因素。見表3。

表3 小于胎齡兒危險因素的多因素分析

2.4 低出生體重兒

4441例研究對象正常體重兒4222例(95.07%)，低出生體重兒219 例(4.93%)。經(jīng)卡方檢驗，孕前體質(zhì)量指數(shù)、人工流產(chǎn)次數(shù)、末次人工流產(chǎn)距本次妊娠時間、產(chǎn)前檢查次數(shù)、患妊娠期糖尿病、患妊娠期高血壓疾病在正常出生體重兒組與低出生體重兒組無差異(P>0.05)，年齡、學(xué)歷、孕期體重增長、人工流產(chǎn)史在正常出生體重兒組與低出生體重兒組中有差異(P<0.05)，見表1。將年齡、學(xué)歷、孕期體重增長及人工流產(chǎn)史納入多因素分析。logistic回歸結(jié)果顯示，人工流產(chǎn)史是低出生體重兒發(fā)生的獨立危險因素。見表4。

表4 低出生體重兒危險因素的多因素分析

3 討論

近年有國外文獻[3-4]報道，既往流產(chǎn)經(jīng)歷與日后妊娠發(fā)生早產(chǎn)、分娩低出生體重兒及小于胎齡兒可能相關(guān)，國內(nèi)發(fā)表文獻基本都為綜述類文獻[5]，且流產(chǎn)史并未排除稽留流產(chǎn)或自然流產(chǎn)。筆者認為，這些不良妊娠的發(fā)生往往是與母親的基礎(chǔ)健康狀態(tài)存在一定的相關(guān)性，而這些因素也會對日后妊娠分娩不良結(jié)局造成一定影響，故本研究將因稽留流產(chǎn)行人工流產(chǎn)術(shù)的病例以及比較常見造成稽留流產(chǎn)的母體合并癥作為排除標準之一，減少了因母體基礎(chǔ)狀態(tài)不佳而造成不良妊娠結(jié)局的混雜因素。另外，為排除之前大月份流產(chǎn)史及分娩經(jīng)歷對日后再次妊娠分娩結(jié)局的影響，只將初次分娩女性即初產(chǎn)婦納入研究范圍。

本研究發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)經(jīng)歷并不增加初次分娩早產(chǎn)風(fēng)險，且以往人工流產(chǎn)次數(shù)也與初次分娩早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險無關(guān)。與國外一些研究結(jié)論存在差異，Makhlouf等[6]的研究顯示，之前有1次人工流產(chǎn)史女性，日后發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險增加(OR=1.4，95%CI 1.0～1.9)，日后發(fā)生未足月胎膜早破的風(fēng)險也增加(OR=2.0，95%CI 1.4～3.0)。另有一篇關(guān)于人工流產(chǎn)增加早產(chǎn)風(fēng)險的meta分析中納入的文章是將孕齡>24周且<28周納入到了早產(chǎn)范疇[7]；而另有兩篇文章也得出結(jié)論，既往流產(chǎn)經(jīng)歷明顯增加再次妊娠早產(chǎn)風(fēng)險，但這兩篇文章同樣將早產(chǎn)根據(jù)孕周不同劃分為了>28周早產(chǎn)和<28周的極早產(chǎn)[8-9]，結(jié)論中所說流產(chǎn)經(jīng)歷增加早產(chǎn)風(fēng)險,實際上是增加<28周極早產(chǎn)風(fēng)險，而目前我國對早產(chǎn)定義的下限是≥28周，本研究納入的研究對象也是孕周≥28周的分娩女性，因此考慮可能是本研究得出人工流產(chǎn)經(jīng)歷與早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險不相關(guān)的原因之一。

本研究發(fā)現(xiàn)，既往人工流產(chǎn)史增加初次分娩小于胎齡兒風(fēng)險。不論哪種人工流產(chǎn)方式，均是給予外源性措施，使妊娠物自宮壁剝離，這與正常月經(jīng)周期的子宮內(nèi)膜剝脫不同，其后子宮內(nèi)膜的修復(fù)也不同于平時月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜的增生修復(fù)。近年有研究報道,子宮內(nèi)膜損傷后,子宮內(nèi)膜及其局部的肌層細胞因子表達會出現(xiàn)異常，如成纖維細胞生長因子的表達異常增加,以及纖維蛋白溶解酶原活化因子及纖維蛋白溶解酶原抑制因子平衡失調(diào),損傷部位的纖維蛋白不能被分解，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜甚至子宮肌層局部的纖維化，該情況的出現(xiàn)可能會影響受精卵著床，在受精卵著床后可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜螺旋小動脈重鑄不足，從而影響胎盤對胎兒血供、氧供及營養(yǎng)成分供給,導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長遲緩,增加小于胎齡兒的可能[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，既往人工流產(chǎn)史增加初次分娩低出生體重兒風(fēng)險，Brown等[11]和Situ等[12]的研究均認為，既往流產(chǎn)經(jīng)歷增加低出生體重兒發(fā)生風(fēng)險。Klemetti等[8]的研究與本研究設(shè)計思路基本相同，該研究的研究對象亦為既往有人工流產(chǎn)史的初次單胎分娩女性，并且將自然流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)及異位妊娠史選作混雜因素之一納入研究。不同點在于其研究地點在芬蘭，文獻中沒有標明研究對象人種的差異，這也許是造成與本研究結(jié)論不一致的原因：該研究認為低出生體重兒發(fā)生風(fēng)險增加結(jié)論僅在人工流產(chǎn)次數(shù)≥3次者中出現(xiàn)，而本研究發(fā)現(xiàn)，初次分娩低出生體重新生兒的風(fēng)險并不隨人工流產(chǎn)次數(shù)增加而增加。也有其他研究認為孕次及產(chǎn)次是影響妊娠分娩結(jié)局的非常重要因素，比如Bhattacharya等[13]研究發(fā)現(xiàn)，首次妊娠較第2次妊娠分娩低體重兒、早產(chǎn)兒及其他不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險要高。從以上現(xiàn)有研究結(jié)論來看，目前關(guān)于流產(chǎn)史與低出生體重兒的關(guān)系，各家研究尚無統(tǒng)一意見，考慮可能與選取研究對象人種、既往孕產(chǎn)史、既往疾病史等一般情況不同有一定關(guān)系。